Menyatakan bahwa semua berkas yang saya ajukan lengkap dan benar sesuai persyaratan
Dinas Kesehatan Kota Semarang & Dinas Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu
Pintu Kota Semarang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Semarang,
Yang menyatakan,
Materai
(………………………….)