FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PERUBAHAN PENGGUNAAN TANAH

Kepada Yth. :
Kepala BPMP2T Kota Pekalongan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama :

2 Alamat :

3 Bertindak atas nama :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Perubahan Penggunaan Tanah untuk

keperluan .................................................................................................................................... dengan
keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut :

1 Letak tanah yang dimohonkan

:
a. Jalan, nomor, RT/RW

b. Kelurahan :

c. Kecamatan :

2 Luas tanah yang dimohonkan :

3 Status penguasaan tanah : HM, HGB, HGU, Letter C *) No :

4 Penggunaan tanah saat ini :

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy identitas pemohon dan atau pemegang kuasanya yang masih berlaku;
2. Foto copy tanda bukti hak atas tanah atau bukti penguasaan tanah;
3. Surat kuasa bermaterai cukup jika dikuasakan;
4. Rencana penggunaan tanah yang dimohonkan (perorangan) atau proposal teknis kegiatan
(badan hukum);
5. Denah lokasi yang dimohonkan;
6. Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT-PBB) tahun
terakhir;
7. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi badan hukum;
8. Surat Keterangan Rencana Pemanfaatan Ruang dari DPU Kota Pekalongan;
9. Rekomendasi Alih Fungsi Lahan dari DPPK Kota Pekalongan;
10. Risalah Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kantor Pertanahan Kota Pekalongan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
persyaratan yang dilampirkan di atas.

Pekalongan, ....................................
Mengetahui :
Lurah ................................................. Pemohon,

Materai
Rp. 6.000

..................................................... .....................................................

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu