Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plan)
No Diagnosa Keperawatan
1 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
2 Resiko Kekurangan Volume Cairan
Definisi : Berisiko mengalami dehidrasi
Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
( NOC ) ( NIC )
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC :
Fever treatment
jam diharapkan hipertermia dapat teratasi dengan
 Monitor suhu sesering mungkin
kriteria hasil:  Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Thermoregulation  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Suhutubuhdalamrentang normal (36,5-37,5 C)
 Monitor intake dan output
 Nadi dan RR dalam rentang normal (60-  Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
110x/menit dan 15-30x/menit)
demam
 Tidakadaperubahanwarnakulitdantidakadapusing,  Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
merasanyaman
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC :
jamdiharapkan resiko kekurangan volume cairan dapat Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 vaskuler, seluler, atau intraseluler teratasi dengan kriteria hasil :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Faktor risiko  Hydration mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
 Monitor hasillAb yang sesuaidenganretensicairan
- Kurang pengetahuan dan BB, BJ urine normal, HT normal (35-45 %)
(BUN ,Hmt , osmolalitasurin )
- Penyimpangan yang mempengaruhi  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
 Monitor vital sign
absors cairan normal (TD : 100-120/70-90 mmHg, N : 60-
- Penyimpangan yang mempengaruhi akses 110x/menit, T : 36,5-37,5 C )  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
cairan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
- Penyimpangan yang mempengaruhi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada  Kolaborasi pemberian cairan IV
asupan cairan rasa haus yang berlebihan  Monitor status nutrisi
- Kehilangan berlebih melalui rute normal  Berikan cairan
(diare)  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Usia lanjut  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Berat badan ekstrim  Dorong masukan oral
- Hipermetabolik  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kegagalan fungsi regulator  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan cairan melalui rute abnormal  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
3 Resiko Syok Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC :
jamdiharapkan syok tidak terjadi dengan kriteria hasil Syok Management
Definisi : beresiko terhadap ketidakcukupan :  Monitor tanda awal syok
aliran darah kejaringan tubuh, yang dapat  Monitor keadaan umum klien
mengakibatkan disfungsi seluler yang  Syok Management  Monitor ttv klien tiap 3 jam sekali
mengancam jiwa.  TTV dalam batas normal (TD : 100-120/70-90  Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
mmHg, N : 60-110x/menit, T : 36,5-37,5 C, RR :  Monitor status cairan
Faktor Resiko : 15-30x/menit)  Tempatkan pasien pada posisi supinasi
 Tidak ada demam  Berikan cairan IV dan oral
- Hipotensi  Mata tidak cekung  Ajarkan keluarga dan klien tanda dan gejala
 - Hipovolemi
- Hipoksemia
- Infeksi
- Sepsis
- Sindrom respon inflamasi sistemik
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
 Hematokrit dalam batas normal (35-45%)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC :
jamdiharapkan ketidakseimbangan nutrisi dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
syok
 Ajarkan keluarga dan klien cara mengatasi
syok
 Pantau nilai laboratorium
 Kolaborasi pemberian terapi medis
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
5 Resiko Perdarahan
Definisi : beresiko mengalami penurunan
volume darah yang dapat menggangu
kesehatan
Faktor resiko :
- Aneurisme
- Sirkumsisi
- Defisiensi pengetahuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC:
jamdiharapkan resiko perdarahan tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
Blood lose severity
 Tidak ada hematuria dan hematemesis
 Kehilangan darah yang terlihat
 Tekanan darah dalam batas normal (TD : 100-
120/70-90 mmHg,)
 Tidak ada perdarahan pervagina
 Tidak ada distensi abdominal
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Blending precautions
 Monitor tanda-tanda perdarahan
 Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah
perdarahan
 Monitor TTV
 Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
 Identrifikasi penyebab perdarahan
 Monitor status cairan meliputi intake dan output
 - Koagulopati intravaskuler  Hb dan Ht dalam batas normal (Hb :11,5-15,5  Monitor penentu pengiriman oksigen kejaringan
- Riwayat jatuh g/dl, Ht : 35-45 %)  Lindungi pasien dari trauma yang dapat
- Gangguan gastrointestinal menyebabkan perdarahan
- Gangguan fungsi hati  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intek
- Koagulapati inheren makanan yang banyak mengandung vitamin K
- Komplikasi pascapartum  Hindari terjadinya konstipasi
- Komplikasi terkait kehamilan
- Trauma
- Efek samping terapi

6 Kecemasan berhubungan dengan kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC :
pengetahuan dan hospitalisasi jamdiharapkan kecemasan dapat berkurang dengan Anxiety Reduction (penurunankecemasan)
kriteria hasil :  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Anxiety control : pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang  Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
disertai respon autonom (sumner tidak mengungkapkan gejala cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
spesifik atau tidak diketahui oleh individu); mengurangi takut
perasaan keprihatinan disebabkan dari  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas tindakan prognosis
merupakan peringatan adanya ancaman yang  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Vital sign dalam batas normal  Lakukan back / neck rub
akan datang dan memungkinkan individu
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh  Dengarkan dengan penuh perhatian
untuk mengambil langkah untuk menyetujui
 Identifikasi tingkat kecemasan
terhadap tindakan dan tingkat aktivitas menunjukkan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
berkurangnya kecemasan kecemasan
Ditandai dengan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Gelisah ketakutan, persepsi
 Insomnia  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Resah  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
  Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
7 Kurang pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan
adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC :
jamdiharapkan pengetahuan dapat meningkat dengan Teaching : disease Process
kriteria hasil :
Kowlwdge : disease process
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat