DATA RESPONDEN

1. Nomor Responden :
2. Nama Responden :
3. Tanggal Penelitian :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Umur :
6. Jenis kelamin :
7. Status Perkawinan :
8. Alamat :
9. Pekerjaan/kegiatan sehari-hari :

Keterangan :
Subyek penelitian diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia yang nantinya akan
ditanyakan/diwawancarai oleh peneliti. Semua pertanyaan harus dijawab dengan sesuai.
Jika ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.

POLA MAKAN
Beri tanda () pada item yang dikonsumsi subyek penelitian. Jenis makanan dalam kuesioner
ini adalah semua jenis makanan yang dimakan subyek penelitian dalam 1 bulan terakhir ini.

Frekuensi Makanan
No Jenis Makanan
Perhari Perminggu
<1x 2-3x 4-5x >6x <1x 2-5x >6x
1. Makanan Pokok

 Nasi
 Nasi Goreng
 Nasi Uduk
 Bubur
 Roti Tawar
 Singkong
 Ubi
  Bihun
 Gandum
 Jagung
 Kentang
 Sagu
 Dll………
2. Lauk Hewani

 Telur
 Ayam
 Hati ayam
 Udang
 Daging sapi
 Daging kambing
 Babi hutan
 Bebek
 Anjing
 Ikan
 Dll ….

3. Lauk Nabati

 Tahu
 Tempe
 Dll

4. Sayur-sayuran

 Toge
 Daun sop
  Sawi
 Bayam
 Terong
 Brokoli
 Wortel
 Pare
 Kemangi
 Kol
 Kacang panjang
 Kangkung
 Bawang
 Jahe
 Dll Daun ubi

5. Buah-buahan

 Jeruk
 Papaya
 Semangka
 Pisang
 nanas
 jambu air
 jambu biji
 mangga
 bengkuang
 belimbing
 dll
 Macang
 Rambutan
6. Susu dan hasil olahan

 Susu sapi
 Susu Kambing
 Mentega
 Susu kedelai
 Susu kental manis
 Dll

7. Makanan Tambahan

 Mie Instant
 Biskuit
 Keripik singkong
 Wafer
 Coklat
 Dll