BAB I

PENDAHULUAN

Otitis media merupakan penyakit yang paling sering ditemukan oleh dokter

THT. Meskipun umumnya kondisi ini diderita oleh anak-anak namun 1,5% orang

dewasa pernah mengalami otitis media supuratif. Komplikasi otitis media

dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Komplikasi

intrakranial termasuk meningitis, encephalitis, abses otak, abses epidural, dan trombosis

sinus lateral. Sebelum penggunaan antibiotik meluas, 2,3% pasien dengan otitis media

mengalami komplikasi intrakranial. Resiko terjadinya komplikasi ektrakranial dari otitis

media ini dua kali lebih sering daripada komplikasi intrakranial, dengan 0,45% pasien

mengalami permasalahan seperti paralisis nervus kranial, labirinitis, perikondritis,

mastoiditis koalesen, dan abses Bezold.1,2

Abses bezold termasuk abses leher dalam yang merupakan komplikasi otitis

media supuratif yang jarang terjadi. Abses ini pertama kali ditemukan pada tahun 1881

oleh dr Friedrich Bezold, seorang dokter THT dari Jerman. Bezold mengemukakan

bahwa mastoiditis supuratif dapat menjadi abses di tiga tempat: postaurikuler,

zigomatik, dan leher. Namun ditekankan, bahwa dikatakan abses Bezold hanya ketika

pembentukan abses melibatkan leher.3

Semua berasal dari literatur THT dan radiologi. Abses Bezold dilaporkan terlihat

pada orang dewasa (13 dari 15 pasien, 87%) dimana kebanyakan pria (12 dari 15 pasien,

80%). Kebanyakan pasien dengan riwayat kolesteatoma atau operasi mastoid

sebelumnya tampaknya meningkatkan resiko untuk menjadi abses Bezold. Pasien

mungkin datang dengan gejala akut atau kronis, dengan onset gejala untuk diagnosis

1
berkisar 3 hari sampai 3 tahun. Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri leher,

benjolan di leher, nyeri postaurikuler, otalgia, otorrhea, atau gangguan pendengaran. 3

Namun, saat ini abses bezold menjadi semakin langka dengan meluasnya

penggunaan antibiotic untuk mengatasi otitis media dan mastoiditis. 1,3

2
 BAB II

PEMBAHASAN

II. 1. Definisi

Abses Bezold adalah abses leher dalam yang berkembang mirip dengan abses

subperiosteal secara patologi. Dengan adanya mastoiditis coalescent, jika korteks

mastoid terkena pada ujungnya, sebagai lawan dari korteks lateral, abses akan

berkembang di leher, dalam sampai sternokleidomastoid. Abses ini dideskripsikan

sebagai massa yang dalam dan lembut pada leher.4

Pada tahun 1881 Frederich Bezold (1824-1908) melaporkan adanya pus yang

keluar dari sisi medial prosesus mastoid yang terinfeksi dan membentuk abses jaringan

leher dalam, abses ini kemudian dikenal dengan mastoiditis Bezold. Destruksi terjadi

pada bagian tulang yang tipis pada insisura mastoid (insisura digastrika), selanjutnya

pus mengalir di sepanjang m. digastrikus ke arah dagu, mengisi ruang retromaksilla dan

berjalan di sepanjang perjalanan arteri oksipital. Bila tidak diobati, maka akan terjadi

perluasan ke m.sternokleidomastoideus, m.trapezius, dan m.splenius.1,5

Bezold mendapatkan bahwa bila pus pada otot-otot tersebut mencapai otot-otot

pendek pada leher dalam, maka pus dapat meluas ke prosesus vetebra orakal dua. Pus

juga dapat meluas ke bawah di sepanjang sarung pembuluh darah besar sampai ke ruang

previsera, laring, atau mediastinum. Abses juga dapat mengenai ruang parafaring dan

retrofaring akibat perluasan langsung. Cheesman (1979) yang dikutip oleh Gaffney,

melaporkan adanya abses Bezold yang agak berbeda dengann yang ditulis oleh Bezold.

Ia menyebutkan abses Bezold sebagai abses yang timbul didalam m.

sternokleidomastoideus akibat keluarnya pus dari tip mastoid.1,5,6

3
 Bezold membedakan abses ini dari abses subperiosteum dan zigomatikus yang

terjadi akibat destruksi korteks mastoid, yang lebih sering terjadi pada anak-anak.5,6

II. 2. Anatomi

Kavum timpani merupakan suatu rongga yang bagian lateralnya dibatasi oleh

membran timpani, di medial oleh promontorium, di superior oleh tegmen timpani, di

inferior oleh bulbus jugularis dan n. fasialis. Sebelah anterior dibatasi oleh tuba

Eustachius, semikanal m. tensor timpani, arteri karotis dan di posterior dibatasi oleh

eminensia piramidalis, aditus ad antrum, tempat keluarnya korda timpani, fosa inkudis,

dan dibaliknya terdapat antrum mastoid.7

Kavum timpani terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke nasofaring

melalui tuba Eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan inferior membran

timpani, kavum timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu epitimpanum yang merupakan

bagian kavum timpani yang lebih tinggi dari batas superior membran timpani,

mesotimpaninum yang merupakan ruangan di antara batas atas dengan batas bawah

membran timpani dan hipotimpanum, yaitu bagian kavum timpani yang terletak lebih

rendah dari batas bawah membran timpani. Di dalam kavum timpani terdapat tiga buah

tulang pendengaran (osikel) dari luar ke dalam, yaitu maleus, inkus dan stapes.7

Pars mastoid tulang temporal ialah tulang keras yang terletak di belakang telinga.

Di dalam kavum timpani, terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi udara.

Rongga-rongga udara ini (air cells) terhubung dengan rongga besar yang disebut antrum

mastoid. Kegunaan air cells ini adalah sebagai udara cadangan yang membantu gerak

normal gendang telinga.7

4
 Gambar 1. Pneumatisasi pada tulang temporal.21

Prosesus mastoid sering disebut juga ujung mastoid (mastoid tip) merupakan suatu

tonjolan di bagian bawah tulang temporal yang dibentuk oleh prosesus zigomatikus di

bagian anterior dan lateralnya, serta pars petrosa tulang temporal di bagian ujung dan

posteriornya. Pneumatisasi mastoid mulai setelah bayi lahir dan hampir lengkap pada

usia 3 dan 4 tahun, kemudian berlangsung terus sampai usia dewasa. Proses

pneumatisasi ini bervariasi pada individu, sehingga terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu

pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe pneumatik, hampir seluruh prosesus mastoid

terisi oleh pneumatisasi. Sklerotik tidak terdapat pneumatisasi sama sekali dan tipe

diploik pneumatisasi kurang berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah

sekitarnya, dapat sampai ke arkus zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang temporal.7

Formasi abses leher mengikuti anatomi regional. Tip mastoid, pneumatisasi pada

dewasa, terdiri dari sel-sel udara berdinding tipis. Bagian lateral dari prosesus

mastoideus terdiri dari tulang yang lebih tebal dibandingkan dengan dinding bagian

5
medial. Selain itu, bagian lateral berfungsi sebagai tempat insersi dari m. digastrikus, m.

sternokleidomastoideus, m. kapitis splenius dan m. kapitis longissimus. Bagian lateral

yang tebal dari prosesus mastoid dan pertemuan dari otot leher berfungsi sebagai barier

kuat penahan erosi pus di bagian lateral. Pus di mastoid mengikis melalui area yang

tidak kuat yaitu tip mastoid di bagian inferior dan medial. Dengan demikian, abses

terkumpul jauh di dalam otot-otot leher sehingga sulit untuk di deteksi dini. 8

Gambar 2. M. sternokleidomastoideus.21

II. 3. Epidemiologi

Menurut Mygind (1903), yang dikutip oleh Gaffney, pada era praantibiotik,

lebih dari 50% kasus otitis media akut menimbulkan komplikasi mastoiditis. Bezold

mendapatkan 20% kasus mastoiditis berlanjut menjadi abses Bezold. Namun sejak

ditemukan antibiotika, kasus komplikasi otitis media supuratif sangat menurun.

Beberapa penulis mendapatkan 0,4% kasus otitis media berlanjut menjadi

mastoiditis.2,5,6

6
 Abses Bezold lebih sering ditemukan pada orang dewasa dengan pneumatisasi

sel yang besar pada tip mastoidnya. 5

Gaffney (1991), menyatakan bahwa sejak tahun 1975-1991 laporan mengenai

abses Bezold sangat jarang, hanya ditemukan sebanyak 7 kasus.5

Smousha dkk (1989) selama dua tahun mendapatkan satu kasus abses yang

terbatas dalam sarung m. sternokleidomastoideus dan empat kasus abses leher dalam

akibat infeksi telinga (otogenik) seperti yang diterangkan oleh Bezold. Dari kelima

kasus tersebut 2 kasus akibat komplikasi OMA, 3 kasus akibat komplikasi OMSK yang

dihubungkan dengan kolesteatom.6

Edison (1980) melaporkan 1 kasus abses Bezold berhubungan dengan

berhubungan dengan OMSK, yang meluas ke ruang supraskapular.9

Pearson (1994) melaporkan 1 kasus abses Bezold yang disertai komplikasi

trombosis sinus lateral.10

Furukawa (1995) melaporkan pula 1 kasus abses Bezold yang berhubungan

dengan kolesteatom.11

Marioni (2001) melaporkan 1 kasus abses Bezold pada anak berusia 18 bulan.

Insidensi abses Bezold di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo sangat jarang. Dari tahun

2006-2008 hanya ada dua kasus abses leher dalam sebagai komplikasi otitis media

supuratif kronik dan salah satunya adalah abses Bezold. 12,13

II. 4. Patogenesis

Sel udara mastoid dilapisi oleh modifikasi mukosa saluran napas. Infeksi

mastoid terjadi setelah infeksi telinga tengah melalui beberapa stadium, yaitu: 5,6,9

(a) Terjadi hiperemia dan edema mukosa yang melapisi sel udara mastoid,

(b) Akumulasi cairan serosa yang kemudian menjadi eksudat purulen,

7
(c) Demineralisasi dinding seluler dan nekrosis tulang akibat iskemia dan tekanan

eksudat purulen pada tulang septum yang tipis,

(d) Terbentuknya rongga abses akibat destruksi dinding sel udara yang berdekatan,

sehingga terjadi penggabungkan sel udara mastoid (coalescence).

Pada stadium ini terjadi empiema dalam mastoid. Bila pada stadium ini tidak

terjadi penyembuhan, maka pus dapat meluas ke salah satu atau lebih jalan berikut: 5,6

(1) Anterior menuju telinga tengah menuju aditus ad antrum, biasanya terjadi

penyembuhan spontan

(2) Destruksi ke lateral pada korteks mastoid menimbulkan abses subperiosteum

(3) Destruksi pada sisi medial tip mastoid ke insisura digastrika menimbulkan abses

Bezold

(4) Ke medial menimbulkan sel udara tulang petrosus menimbulkan petrositis

(5) Ke posterior menimbulkan osteomielitis tulang tengkorak

(6) Dan yang sangat jarang terjadi ialah destruksi pada permukaan luar korteks

zygoma, menimbulkan abses zygoma.

Pada mastoiditis akut sumbatan pada aditus ad antrum dapat terjadi karena

edema mukosa, hipertrofi mukosa, hiperplasia, jaringan granulasi, mukosa polipoid,

serpihan tulang sehingga menghambat aliran pus dari rongga mastoid ke telinga tengah.

Akibatnya terjadi pengumpulan pus di dalam rongga mastoid dan sel-sel mastoid.14

Pada OMSK dengan kolesteatom, sumbatan aditus ad antrum disebabkan oleh

adanya kolesteatom di antrum dan sel mastoid. Hal ini menghambat aliran pus ke

telinga tengah dan liang telinga.14

8
II. 5. Etiologi

Pneumokokus adalah organisme penyebab abses Bezold. Edison (1980)

mendapatkan Klebsiella sebagai organisme penyebab abses Bezold, pada pasien dengan

riwayat otore selama 20 tahun. Smousha (1989) mendapatkan bebrapa organisme

penyebab bakteri gram positif, negatif, anaerob. Furukawa (2001) menemukan

Bacteroides dan tiga macam bakteri gram negatif. 6,9,11

Jika merupakan komplikasi mastoiditis akut maka kuman yang ditemukan sama

dengan kuman penyebab Otitis Media Akut yaitu Streptococcus pneumoniae dan

Haemophilus influenza, sedangkan jika merupakan komplikasi dari mastoiditis subakut

dan kronis, kuman penyebab Staphylococcus aureus dan gram negatif seperti E. Coli,

Proteus dan Pseudomonas.15

II. 6. Diagnosis

Diagnosis abses Bezold ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis

dan pemeriksaan penunjang.6

II. 6. 1. Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan adanya riwayat otore dan panas tinggi,

walaupun tidak jarang ditemukan kasus dengan suhu normal. Kadang-kadang terdapat

trismus dan sukar menelan akibat tekanan abses pada dinding faring dan tonsil.6

II. 6. 2. Pemeriksaan Klinis

Abses Bezold biasanya ditandai dengan pembengkakan dari tip mastoid sampai

sepanjang m. sternokleidomastoideus, nyeri tekan dengan atau tanpa fluktuasi.6,8

Kadang-kadang sel-sel besar mastoid pada permukaan medial prosesus mastoid

meluas dari insisura digastrika sampai sepanjang bulbus vena jugularis. Destruksi

9
daerah ini memberikan gambaran klinik yang berbeda, karena pus tidak dapat mencapai

permukaan otot, sehingga tidak ditemukan fluktuasi. Nyeri tekan didaerah leher lebih

ringan daripada daerah mastoid.8

10
Gambar 2. Pasien dengan Gambar 3. Cervicotomy dengan

pembengkakan di leher dan regio drainase sekret purulen.16

retroaurikular.16

Kadang-kadang abses Bezold disertai paresis fasialis akibat tekanan pada

foramen stilomastoideum. Kelainan telinga pada abses Bezold seperti adanya

desakan pada dinding liang telinga posterosuperior dengan perforasi membran

timpani dan sekret yang banyak. Kadang-kadang infeksi liang telinga mengalami

perbaikan sehingga tidak ditemukan gambaran infeksi.6,8,9

Pada pemeriksaan daerah retroaurikuler menunjukkan obliterasi dari sulkus.

Nyeri tekan lebih nyata bila dilakukan pada bagian puncak mastoid.15

II. 6. 3. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang radiologik mastoiditis akut biasanya didapatkan

perselubungan, sedangkan pada mastoiditis kronis memberikan gambaran sklerotik.

Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher berguna untuk melihat adanya proses

patologik pada ruangan leher dalam. Biasanya menunjukkan penebalan jaringan

lunak.15

Pemeriksaan CT scan leher mempunyai nilai diagnosis dan dapat digunakan

untuk rencana terapi. Pada kasus tertentu, CT scan membantu deteksi awal abses

yang secara klinis belum terlihat. CT scan dapat menentukan komplikasi dini,

menunjukkan adanya kolesteatom di kavum mastoid, dan menggambarkan secara

cermat daerah leher yang terkena. CT scan juga membantu ahli bedah dalam

11
merencanakan pendekatan operasi. Oleh karena jalannya pus di leher bervariasi,

maka setiap CT scan sebaiknya dilakukan pada setiap kasus abses leher.5,6,16

Pada pemeriksaan CT scan, didapatkan gambaran opasifikasi di telinga

tengah dan kavitas mastoid. Kadang disertai dengan erosi tulang terutama tip mastoid

(Gambar 4A). Abses ini melibatkan otot-otot yang berdekatan sekitar mastoid dan

meluas ke inferior (Gambar 4B). Pada kasus kronik terdapat reaksi inflamasi

osteoblastik kronik, sehingga struktur sel hilang.3

Kultur bakteri dari secret telinga dan abses di leher harus dilakukan untuk

menentukan terapi yang tepat.6

Gambar 4. (A). Potongan axial kontras CT scan memperlihatkan opasifikasi sel udara

mastoid disertai erosi tulang dan proses inflamasi yang agresif. (B). Algoritma

jaringan lunak menunjukkan abses multiloculated melibatkan otot-otot paraspinal.3

II. 7 . Penatalaksanaan

Terapi yang diberikan pada abses bezold meliputi terapi medikamentosa dan

operatif. Bila diagnosis abses Bezold ditegakkan maka antibiotik spektrum luas harus

12
diberikan. Antibiotik parenteral merupakan terapi andalan. Untuk mendapatkan jenis

antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab,uji kepekaan perlu dilakukan.

Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa

menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob

dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat

kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Kombinasi penisilin

dengan metronidazole merupakan terapi primer standar. Kloramfenikol sering

digunakan dan mencakup antibiotik spektrum luas, tapi memiliki beberapa efek

samping. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup

baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik

dapat disesuaikan.5,6,14

Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi

terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone,ceftriaxone,

yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih

tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan

selama lebih kurang 10 hari.17

Berdasarkan literatur, operasi dini umumnya dianjurkan untuk evakuasi abses

dengan drainase pus dari sel mastoid di regio leher dilakukan secara bersamaan.

Pendapat lain operasi dini untuk drainase pus dari leher, kemudian direncanakan

operasi untuk penyakit telinga yang mendasarinya pada saat yang lebih tepat dimana

inflamasi telah berkurang.16,18

Pada saat dilakukan mastoidektomi, seluruh sel mastoid dibersihkan dengan

kuret sampai destruksi di bagian dalam ditemukan. Insisi pada abses Bezold

13
dilakukan di bawah ujung tulang mastoid, sejajar dengan tepi anterior m.

sternokleidomastoid di sepanjang abses leher.19

II. 8. Komplikasi

Abses bezold biasanya menyebar ke dalam substansial m.

sternokleidomastoideus dan terbatas ke servikal posterior dan ruangan perivertebral

oleh fasia faringobasilar dan bagian dalam fasia servikal. Dapat meluas ke karotid,

prevertebral, danger dan ruang retrofaringeal. Dengan memperoleh akses ke dalam

ruang danger, abses dapat meluas ke mediastinum atau ke dalam dasar tengkorak.1

Infeksi dapat menyebar ke bawah melalui vena besar untuk sampai ke ruang

periviseral, laring atau mediastinum, menuruni otot –otot kolumna vertebra ke ruang

retrofaringeal, mengikuti a. subklavia menuju ruang suprasternal dan melintasi

bagian kontalateral leher. Bezold juga mengatakan bahwa kematian umumnya terjadi

karena adanya perluasan abses di dasar tengkorak atau pada vertebra yang

menyebabkan kompresi otak dan medula spinalis.20

II. 9. Prognosis

Pada umumnya, prognosis abses bezold baik apabila didiagnosis secara dini

dan ditangani dengan penanganan yang tepat. Kebanyakan pasien umumnya sembuh

total dengan terapi antibiotik yang adekuat dan intervensi pembedahan dini (10 dari

14 pasien, 71%). 16

14
 BAB III

KESIMPULAN

Abses Bezold merupakan salah satu komplikasi ekstrakranial dari penyakit

otitis media supuratif. Pada era sebelum antibiotika digunakan, abses Bezold

merupakan penyebab terbanyak terjadinya abses leher dalam otogenik., dan setelah

era antibiotika maka kejadian abses Bezold ini menjadi sangat jarang ditemukan.

Kejadian kasus ini lebih sering terjadi pada pasien dewasa dibandingkan dengan

anak-anak. Hal ini disebabkan karena pneumatisasi mastoid pada anak-anak yang

belum sempurna. Adanya infeksi di telinga tengah akan diikuti juga peradangan dan

penipisan pada daerah mastoid.

15
 Diagnosis abses Bezold dapat ditegakkan berdasarkan temuan dari

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Perjalanan penyakit ini

berlangsung lama dan sulit untuk dideteksi secara dini karena lokasi yang tertutup

oleh jaringan otot yang padat sehingga tidak dapat diraba dari luar.

Pengobatan abses Bezold meliputi terapi medikamentosa dan operatif.

Dengan pemberian antibiotik spektrum luas, drainase pus dari kavum mastoid dan

leher dan perencanaan operasi untuk penyakit telinga yang mendasarinya membuat

prognosis menjadi lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chen Yao L, Ng Shu, Wong Mun, et al. Otogenic deep neck abscess: a

rare complication of cholesteatoma with acute mastoiditis. Chin J Radiol

2002; 27: 251-6

2. Spiegel JH, Lustig LR, et al. Contemporary presentation and management

of a spectrum of mastoid abscess. The laryngoscope 1998;108:822-8

3. Nhat M. Doan, MD, Charles Levy, MD, Ziad Deeb, MD, Daniel R.

Lucey, MD, MPH. Bezold Abscess: A complication of mastoiditis

Diunduh dari http://www.medscape.com/viewarticle/463782_3. [Diakses

tanggal 7 November 2011].

16
4. Acuin, Jose. Chronic Sppurative Otitis Media. BMJ Clinical Evidence.

London; January 2007

5. Gaffney RJ, Dwyer TPO, Maguire AJ. Bezold’s abscess. The Journal of

Laryngology and Otology 1991; 105:765-6

6. Smouha EE, Levenson MJ, Anand VK. Modern Presentation of Bezold’s

Abscess. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery 1989;115:1126-9

7. Helmi. Anatomi bedah regio temporal. Otitis media supuratif kronis,

pengetahuan dasar, terapi medik, masoidektomi, timpanoplasti. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 4-12.

8. Doan NM, Levy C, et al. Bezold’s abscess: a complication of mastoiditis.

Infect Med 2003.

9. Edison B. Bezold abscess with extension to the suprascapular space.

Otolaryngology Head Neck Surgery. 1980;88:236-39

10. Pearson CR, Riden DK. Two cases of lateral sinus thrombosis presenting

with extracranial head abd neck abscesses. The Journal of Laryngology

and Otology. 1994;108:779-82

11. Furukawa. Acase of Bezold’s abscess associated with cholesteatom.

Nippon Jibinkoka Gankai Kaiho. 1992;95:1901-5

12. Maroni G, Fillipis C, Tregnaghi A, Marchese Ragona R, Stafieri A.

Bezold’s abscess in children: case report and review of the literature. Int J

Pediatric Otorhinology 2001;61:173-7

13. Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh

darihttp://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-

LEHER-DALAM-Revisi. [Diakses tanggal 7 Novemver 2011]

17
14. Harris JP. Darrow DH. Complications of Chronic Otitis Media. In

Schuknecht HF, Nadol HF. Surgery of the ear and temporal bone. New

York: Raves Press; 1993. p. 171-83

15. Shaumbaugh, Glassock. The simple mastoid operation surgery of the ear.

4th ed. Philadelphia: Saunders; 1990. p.217-21

16. Bezold Abscess: case report and literature review. Diunduh dari

http://apps.eistein.br/revista/arquivos/pdf. [Diakses tanggal 17 Februari

2012]

17. Deep Neck Space Infections (updated 08/06). Diunduh dari

http://www.entnyc.com/coclia_deep.pdf. [Diakses tanggal 17 Februari

2012]

18. Al-Serhani AM. Mastoid Abscess: Underlying Disease and Management.

The American Journal of Otology. 1996;17:694

19. Bellenger WL, Bellenger HC, Bellenger JJ. Surgery of the middle ear and

mastoid. Disease of the Nose Throat and Ear. 9th ed. Philadelphia: Lea

and Febringer;1947. p. 689-736.

20. Castillo M, Albernaz VS, Mukherji SK, Smith MM, Weissman JL.

Imaging of Bezold’s abscess. AJR 1998; 171: 1491-5

21. www.google.com. Images: “Deep Neck Abscess”.

18
19