UNIVERSITAS INDONESIA

RSUP PERSAHABATAN

STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
DIAGNOSA
PSIKOSOSIAL

KERJASAMA RS MARZOEKI MAHDI BOGOR DENGAN

PROGRAM PENDIDIKAN PERAWAT SPESIALIS
KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2012
0
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
dengan rahmatNya buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Diagnosa
Fisik dan Diagnosa Psikososial ini dapat terwujud. Buku ini disusun
sebagai pedoman bagi mahasiswa keperawatan dan perawat pelaksana
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien secara profesional
sehingga tujuan terapi dapat tercapai.

Pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih yang tidak

terhingga kepada yang terhormat :

1. Ibu Dewi Irawati, M.A., Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Indonesia.

2. Prof. DR. Budi Anna Keliat, SKp, M.App.Sc. Koordinator sekaligus

Supervisor Utama Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Jiwa III
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

3. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyelesaian SAK

ini.

Kami mengharapkan masukan dari berbagai pihak untuk dapat

mengembangkan SAK ini sehingga dapat digunakan dalam semua
seting pelayanan keperawatan.

Depok, Februari 2012

Penyusun

1
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA
PSIKOSOSIAL

I. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

1. Pengertian
Ansietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi
sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman

2. Tanda dan gejala

Respons fisik:
a. Sering napas pendek
b. Nadi dan tekanan darah naik
c. Mulut kering
d. Anoreksia
e. Diare/konstipasi
f. Gelisah
g. Berkeringat
h. Tremor
i. Sakit kepala
j. Sulit tidur
Respons kognitif:
a. Lapang persepsi menyempit
b. Tidak mampu menerima informasi dari luar
c. Berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya
Respons perilaku dan emosi:
a. Gerakan meremas tangan
b. Bicara berlebihan dan cepat
c. Perasaan tidak aman dan menangis

3. Intervensi Generalis Pada Pasien

a. Tujuan:
1) Pasien mampu mengenal ansietas
2) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasi
3) Pasien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik relaksasi untuk
mengatasi ansietas

2
b. Tindakan keperawatan:
1) Mendiskusikan ansietas: penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
2) Melatih teknik relaksasi fisik, pengendalian pikiran & emosi

SP1 Pasien: Asesmen ansietas dan latihan relaksasi:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai
b)Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses
penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian
ansietas
3) Bantu pasien mengenal ansietas:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat ansietas
4) Latih teknik relaksasi:
a) Tarik napas dalam
b) Distraksi

SP2 Pasien: Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan

hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik relaksasi
2) Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietas
3) Latihan hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual

4. Intervensi Generalis pada Keluarga

a. Tujuan:

1) Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pada anggota keluarganya

2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ansietas

3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ansietas.

b. Tindakan keperawatan pada keluarga

3
 1) Mendiskusikan kondisi pasien: ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan
gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat ansietas pasien
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ansietas pasien dan cara
merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
ansietas pasien
3) Bantu keluarga mengenal ansietas:
c) Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta
akibatnya
d) Menjelaskan cara merawat ansietas pasien: tidak menambah masalah
(stres) dengan sikap positif, memotivasi cara relaksasi yg telah dilatih
perawat pada pasien
e) Sertakan keluarga saat melatih teknik relaksasi pada pasien dan minta
untuk memotivasi pasien melakukannya

SP 2 keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan

follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien hipnotis diri sendiri (lima
jari) dan kegiatan spiritual
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima
informasi, gelisah, tidak dapat tidur) dan cara merujuk pasien

4
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
ANSIETAS
Penilaian

No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen ansietas dan latihan relaksasi
SP 2 Pasien
Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi
dan latihan hipnotis diri sendiri (latihan 5
jari) dan kegiatan spiritual

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien,

cara merawat dan follow up

5
 II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KETIDAKBERDAYAAN

1. Pengertian
Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan
mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan dimana individu kurang
dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan (NANDA,
2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan
mengendalikan atau mempengaruhi situasi.
b. Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
c. Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan untuk
melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.
d. Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.
e. Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
f. Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang
perawatan
g. Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan kesempatan
h. Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
i. Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas,
ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.
j. Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain ketika
mendapat perlawanan
k. Apatis dan pasif
l. Ekspresi muka murung
m. Bicara dan gerakan lambat
n. Tidur berlebihan
o. Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
p. Menghindari orang lain

3. Intervensi Generalis Pada Pasien

a. Tujuan Umum
1) Pasien mampu membina hubungan saling percaya
2) Pasien mampu mengenali dan mengekspresikan emosinya.

6
 3) Pasien mampu memodifikasi pola kognitif yang negatif
4) Pasien mampu berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan
dengan perawatannya sendiri.
5) Pasien mampu termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang realistis.

b. Tindakan Keperawatan

SP1 Pasien: Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positif

1) Bina hubungan saling percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik,
memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukai
b. Menjelaskan tujuan interaksi:
melatih pengendalian ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih
cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian
ketidakberdayaan
3) Bantu pasien mengenal ketidakberdayaan:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab ketidakberdayaan
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat ketidakberdayaan
d) Bantu Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi
area-area situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya
untuk mengontrol
e) Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh
terhadap ketidak berdayaannya
f) Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk
menyimpulkan
g) Identifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan melalui
interupsi atau subtitusi
h) Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif
i) Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasien
j) Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan pendapatnya
yang tidak rasional
4) Latih mengembangkan harapan positif (afirmasi positif)

7
SP2 Pasien: Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan
harapan positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a. Mengucapkan salam dan memberi
motivasi
b. Asesmen ulang ketidakberdayaan
dan kemampuan mengembangkan pikiran postif
2) Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
3) Latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan
kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien (Bantu
klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat dikontrolnya.
Dukung kekuatan – kekuatan diri yang dapat di identifikasi oleh klien) misalnya
klien masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun sedang sakit.

4. Intervensi Generalis pada Keluarga

a. Tujuan:

1) Keluarga mampu mengenal masalah ketidakberdayaan pada anggota

keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
ketidakberdayaan
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami
ketidakberdayaan

b. Tindakan keperawatan pada keluarga

1) Mendiskusikan kondisi pasien: ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat ketidakberdayaan pasien
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ketidakberdayaan pasien dan
cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
ketidakberdayaan pasien
3) Bantu keluarga mengenal ketidakberdayaan:

8
 a) Menjelaskan ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,
serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat ketidakberdayaan pasien: membantu
mengembangkan motivasi bahwa pasien dapat mengendalikan situasi dan
memotivasi cara afirmasi positif yang telah dilatih perawat pada pasien
2) Sertakan keluarga saat melatih afirmasi positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan

mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow up

1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan

peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien latihan mengontrol perasaan tidak
berdaya
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (klien tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan
cara merujuk pasien.

9
 EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN KETIDAKBERDAYAAN

Penilaian

No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir
positif

SP 2 Pasien
Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat
mengembangkan harapan positif dan latihan
mengontrol perasaan ketidakberdayaan

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan

mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow
up

10
 III STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KEPUTUSASAAN

1. Pengertian
Keputusaasan merupakan perasaan seorang individu yang melihat keterbatasan
atau tidak adanya alternatif atau pilihan dalam menyelesaikan masalahnya.

2. Tanda dan Gejala

a. Ungkapan kliententang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa
(”Saya tidak dapat melakukan sesuatu”)
b. Sering mengeluh dan nampak murung
c. Kurang bicara atau tidak mau berbicara sama sekali
d. Menunjukkan kesedihan, afek datar atau tumpul.
e. Menarik diri dari lingkungan
f. Kontak mata kurang
g. Mengangkat bahu tanda masa bodoh
h. Nampak selalu murung atau blue mood
i. Menurun atau tidak adanya selera makan
j. Peningkatan waktu tidur
k. Penurunan keterlibatan dalam perawatan
l. Bersikap pasif dalam menerima perawatan
m. Penurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermakna
n. Dapat merupakan lanjutan ansietas

3. Intervensi Generalis Pada Pasien:

a. Tujuan:
1) Mampu mengenal masalah keputusasaannya
2) Mampu memberdayakan diri dalam aktivitas
3) Mampu menggunakan keluarga sebagai sumber daya
b. Tindakan Keperawatan
1) Diskusi tentang kejadian yang membuat putus asa, perasaan/pikiran/perilaku
yang berubah
2) Latihan berfikir positif melalui penemuan harapan dan makna hidup
3) Latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup.

11
SP 1 Pasien : Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir positif melalui
penemuan harapan dan makna hidup
1) Bina hubungan saling percaya
a)Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien
sesuai nama panggilan yang disukai
b)Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian perasaan putis asa
agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian
perasaan putus asa
3) Bantu pasien mengenal keputusasaan:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaan sedih/
kesendirian/ keputusasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab putus asa
c) Diskusikan perbedaan antara perasaan dan pikiran klien terhadap
kondisinya dengan kondisi real kondisi klien
d) Bantu pasien menyadari akibat putus asa
e) Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung
pikiran, perasaan dan perilaku positif
4) Latih restrukturisasi pikiran melalui latihan berpikir positif dengan
mengidentifikasi harapan dan penemuan makna hidup

SP 2 Pasien : Evaluasi keputusaan, manfaat berfikir positif, dan latihan

melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup

1) Pertahankan rasa percaya pasien

a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang keputusasaan dan kemampuan melakukan
restrukturisasi pikiran
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi keputusaaan
3) Diskusikan aspek positif diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
4) Diskusikan kemampuan positif diri sendiri
5) Latih satu kemampuan positif
6) Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk
menumbuhkan harapan dan makna hidup

4. Intervensi Generalis Pada Keluarga

12
 a. Tujuan

1) Keluarga mampu mengenal masalah keputusasaan pada anggota

keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
keputusasaan

3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami

keputusasaan

b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat pasien dengan ansietas
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan
cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
pasien dengan keputusasaan
3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan keputusasaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,
serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan putus asa: menumbuhkan
harapan positif melalui restrukturisasi pikiran melalui penemuan harapan
dan makna hidup serta melatih kemampuan positif
c) Sertakan keluarga saat melatih restrukturisasi pikiran dan latihan
kemampuan positif

13
SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan
follow up

a. Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan

peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
b. Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
c. Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif
d. Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (muncul ide bunuh diri atau perilaku pengabaian diri)
dan cara merujuk pasien

14
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN KEPUTUSASAAN
Penilaian

No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir
positif melalui penemuan harapan dan makna
hidup
SP 2 Pasien
Evaluasi keputusasaan, manfaat berfikir positif,
dan latihan melakukan aktivitas untuk
menumbuhkan harapan dan makna hidup

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara

merawat dan follow up

15
 IV. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN CITRA TUBUH

1. Pengertian
Citra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang dipengaruhi oleh pertumbuhan
kognitif dan perkembangan fisik. Citra tubuh adalah kumpulan dari sikap individu yang
disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya, termaksud persepsi masa lalu dan
sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan potensi. Gangguan
citra tubuh adalah perasaan tidak puas terhadap perubahan bentuk, struktur dan fungsi
tubuh karena tidak sesuai dengan yang diinginkan.

2. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang dapat diobservasi pada gangguan citra tubuh adalah
a. Hilangnya bagian tubuh
b. Perubahan anggota tubuh baik bentuk maupun fungsi
c. Menyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang terganggu
d. Menolak melihat bagian tubuh
e. Menolak menyentuh bagian tubuh
f. Aktifitas sosial menurun.

Beberapa penyebab gangguan citra tubuh: tindakan invasif (pasang infus, cateter, mag
slang, oksigen), operasi, perubahan fungsi (lumpuh, sesak nafas, buta, tuli)

Sedangkan data yang bisa didapatkan saat wawancara adalah pasien :

a. Menolak perubahan anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas dengan
hasil operasi
b. Mengatakan hal negatif tentang anggota tubuhnya yang tidak berfungsi.
c. Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga, keputusasaan.
d. Menolak berinteraksi dengan orang lain.
e. Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap bagian tubuh yang
terganggu.
f. Sering mengulang-ulang mengatakan kehilangan yang terjadi.
g. Merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang.

3. Intervensi Generalis Pada Pasien

16
a. Tujuan
1) Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya
2) Pasien dapat mengidentifikasi potensi (aspek positif) dirinya
3) Pasien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
4) Pasien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
5) Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu

b. Tindakan keperawatan

1) Asesmen citra tubuh (gangguan dan potensi) dan menerima keadaan tubuh saat
ini
2) Latih cara meningkatkan citra tubuh

SP 1 Pasien : Assesmen dan menerima citra tubuh dan latihan

meningkatkan citra tubuh
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar
proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian
gangguan citra tubuh
3) Bantu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab gangguan citra tubuh
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat gangguan citra tubuhnya
4) Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini, perasaan
tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini.
5) Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain yang masih sehat
6) Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu.
7) Bantu menggunakan bagian tubuh yang masih sehatBantu pasienmelihat,
menyentuh bagian tubuh yang terganggu

SP2 Pasien: Evaluasi citra tubuh & latihan peningkatan citra tubuh dan
sosialisasi
1) Pertahankan rasa percaya pasien

17
 a. Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b. Asesmen ulang citra tubuh dan hasil latihan peningkatan citra tubuh
2) Membuat kontrak ulang: latihan peningkatan citra tubuh
3) Motivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada pembentukan
tubuh yang ideal
4)Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :
a) Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera mungkin,
gunakan pakaian yang baru (jika diperlukan)
b) Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap.
5) Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :
a. Susun jadual kegiatan sehari-hari
b. Dorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam aktifitas dalam
keluarga dan sosial
c. Dorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang berarti/mempunyai
peran penting baginya.
d. Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi

4. Intervensi Generalis pada Keluarga

a. Tujuan:

1) Keluarga mampu mengenal masalah gangguan citra tubuh pada anggota

keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan citra
tubuh
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ketidakberdayaan

b. Tindakan keperawatan pada keluarga

1) Mendiskusikan kondisi pasien gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat gangguan citra tubuh pasien
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri

18
 b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan gangguan citra tubuh pasien
dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
gangguan citra tubuh pasien
3) Bantu keluarga mengenal gangguan citra tubuh:
a) Menjelaskan gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi, tanda dan
gejala, serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat gangguan citra tubuh pasien: membantu
mengembangkan motivasi bahwa pasien untuk menerima kondisi tubuhnya
yang telah dilatih perawat pada pasien
3) Sertakan keluarga saat melatih pasien meningkatkan citra tubuh

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, mengatasi

gangguan citra tubuh melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan
tubuh yang ideal dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien mengatasi gangguan citra tubuh
melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (penolakan terhadap perubahan diri bersifat menetap
dan tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan cara merujuk pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN GANGGUAN CITRA TUBUH
Penilaian

19
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen dan penerimaan citra tubuh
SP 2 Pasien
Evaluasi latihan peningkatan citra tubuh

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara

merawat dan follow up

20
 V STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

1. Pengertian
Harga diri rendah situasional adalah evaluasi diri negatif yang berkembang sebagai
respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri seseorang yang
sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif (NANDA, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Mengungkapkan rasa malu/bersalah
b. Mengungkapkan menjelek-jelekkan diri
c. Mengungkapkan hal-hal yang negatif tentang diri (misalnya, ketidakberdayaan
dan ketidakbergunaan)
d. Kejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan hidup yang
sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif
e. Kesulitan dalam membuat keputusan

3. Intervensi Generalis Pada Pasien

a. Tujuan
1) Klien mampu meningkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara
harga diri dan pemecahan masalah yang efektif
2) Klien mampu melakukan keterampilan positif untuk meningkatkan harga diri
3) Klien mampu melakukan pemecahan masalah dan melakukan umpan balik
yang efektif
4) Klien mampu menyadari hubungan yang positif antara harga diri dan
kesehatan fisik

b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan harga diri rendah : penyebab, proses terjadinya
masalah, tanda dan gejala dan akibat
2) Membantu pasien mengembangkan pola pikir positif
3) Membantu mengembangkan kembali harga diri positif melalui
melalui kegiatan positif

21
SP1 Pasien: Asesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan positif:
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai
b)Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses
penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian
ansietas
3) Bantu pasien mengenal harga diri rendah:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab harga diri rendah
c) Bantu klien menyadari perilaku akibat harga diri rendah
d) Bantu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan evaluasi diri
yang positif yang terdahulu
4) Bantu pasien mengidentifikasi strategi pemecahan yang lalu, kekuatan,
keterbatasan serta potensi yang dimiliki
5) Jelaskan pada pasien hubungan antara harga diri dan kemampuan pemecahan
masalah yang efektif
6) Diskusikan aspek positif dan kemampuan diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
7) Latih satu kemampuan positif yang dimiliki
8) Latih kemampuan positif yang lain
9)Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk
menumbuhkan harga diri positif

SP 2 Pasien : Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan melakukan

kemampuan positif 1, melatih kemampuan positif 2

1) Pertahankan rasa percaya pasien

a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang harga diri rendah dan kemampuan melakukan kegiatan
positif
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi harga diri rendah
3) Latih kemampuan positif ke 2
4) Evaluasi efektifitas melakukan kegiatan positif untuk meningkatkan harga
diri
5) Tekankan kembali bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna
untuk menumbuhkan harga diri

22
4. Intervensi Generalis Pada Keluarga
a. Tujuan

1) Keluarga mampu mengenal masalah harga diri rendah pada anggota

keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami harga diri
rendah
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami harga
diri rendah
b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi, tanda
dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat pasien dengan harga diri rendah
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

4. Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan cara
merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
pasien dengan harga diri rendah
3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan harga diri rendah, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,
serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan harag diri rendah:
menumbuhkan harga diri positif melalui melakukan kegiatan positif
c) Sertakan keluarga saat melatih latihan kemampuan positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan

follow up

23
a) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
b) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
c) Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif ke 2
d) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (kondisi pengabaian diri dan perawatan dirinya) dan
cara merujuk pasien

24
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

Penilaian

No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Asesmen harga diri rendah dan latihan
melakukan kegiatan positif

SP 2 Pasien
Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan
melakukan kemampuan positif 1, melatih
kemampuan positif 2

B Keluarga

SP 1 keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara

merawat dan follow up

25