No Hari/ Tanggal; Pkl. Ruang Kondisi Pasien** Laporan*** Petugas Ket.

Perawatan* (Nama terang & TTD)

Jumlah Pasien Beresiko (PB) Perawat/ Satpam Satpam
pasien Bidan Ruang 1**** 2*** **
perawatan
Kriteria PB Jumlah PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Senin/ 3 Juli 2017 ICU 5 Orang 1. Anak/ Bayi 1 orang Aman terkendali
Pkl : 14.00 2. Lansia 1 orang
3. Gangguan Kesadaran 1 orang Anwar Doni Dedi
4. Dll
2 Senin/ 3 Juli 2017 IGD 5 Orang 1. Gangguan kesaaran 1 orang 1. Pasien baru masuk (PBM) laki2 umur 30 thn IGD dengan
Pkl : 14.00 kecelakaaan lalu lintas tanpa di dampingi keluarga,
terjadi kekacauan saat pasien di tindaki oleh perawat
namun sudah di atasi. Sementara pihak kepoloisian yang
bertanggung jawab selama keluarga pasien belum
diketahui. Barang berharga milik pasien sudah
diamankan kedalam loker penyimpanan barang berhrga
milik pasien,inventirisasi barang berhrga milik pasien
sudah dilakukan.

2. Lansia 1 orang 2. PBM A/n Kity perempuan Lansia (40 th) masuk IGD
rujukan dari puskesmas lasalimu.pasien di dampingi
oleh keluarga, barang berharga milik pasien telah di Rita Doni Dedi
serahkan kepada pihak keluarga setelah mendapatkan
persetujuan pasien dan memastikan dengan benar pihak
keluarga yang telah mengamankannya.selama pasien
ditangani perawat IGD kondisi aman terkendali

Catatan : *) Ruang perawatan : ICU, IGD, FLAMBOYAN, MELATI, ANGGREK, KEBIDANAN,PERINATOLOGI, SYARAF, CHR KLS 3,
INTERNA KELAS 3. (PATROLI DILAKUKAN MAKS. TIAP 4 JAM, DI LAPORKAN DALAM BUKU
LAPORAN DAN HARUS DI TANDA TANGANI OLEH PETUGAS JAGA PERAWATAN. TIDAK DI
BENARKAN PETUGAS SATPAM MENANYAKAN KONDISI RUANGAN/ PASIEN MELALUI TELEPON/
SMS). Saat patroli Petugas SATPAM wajib meminta ttd perawat jaga rawat inap saat itu.
 **) Kondisi Pasien : Catat seluruh jumlah pasien di tiap ruang perawatan pada kolom jumlah pasien. Untuk kolom
pasien beresiko catat kriteria kelompok pasien beresiko dan jumlah pasien beresiko terhadap
kekerasan fisik di tiap ruangan.
KET. Kriteria Kelompok Pasien Beresiko Terhadap Kekerasan Fisik, Yaitu :
 Anak/ Bayi
 Lansia
 Gangguan Kesadaran
 Cacat Fisik/ Mental
 Napi (Nara pidana
***) Laporan : Ruang Rawat Inap
Petugas satpam memantau kondisi ruangan dan lingkungan sekitar rawat inap dan catat dalam
buku laporan.
Ruang IGD
Khusus untuk IGD semua pasien baru masuk petugas SATPAM wajib mendampingi perawat dan
mengamankan kondisi serta mengatur pengantar pasien yang masuk .Mencatat setiap PBM ke
dalam buku laporan. Laporan PBM berupa : Nama, jenis kelamin, umur, pengantar, barang
berharga milik pasien, Kriteria pasien beresiko (iya/ tidak), kondisi lingkungan saat pasien
masuk IGD.
****) Petugas 1 : Nama petugas satpam yang bertugas
*****) Petugas 2 : Nma petugas satpam saat serah terima/ sift berikutnya
 Laporan ini akan di evaluasi oleh bidang pelayanan dan Tim akreditasi POKJA HPK pada minggu ke-2 dan ke-4 setiap bulan
 PETUNUJUK PENGISIAN BUKU LAPORAN

1. Ruang perawatan : ICU, IGD, FLAMBOYAN, MELATI, ANGGREK, KEBIDANAN,PERINATOLOGI, SYARAF, CHR KLS 3,
INTERNA KELAS 3. (PATROLI DILAKUKAN MAKS. TIAP 4 JAM, DI LAPORKAN DALAM BUKU
LAPORAN DAN HARUS DI TANDA TANGANI OLEH PETUGAS JAGA PERAWATAN. TIDAK DI
BENARKAN PETUGAS SATPAM MENANYAKAN KONDISI RUANGAN/ PASIEN MELALUI TELEPON/
SMS)
2. Kondisi Pasien : Catat seluruh jumlah pasien di tiap ruang perawatan pada kolom jumlah pasien. Untuk kolom
pasien beresiko catat kriteria kelompok pasien beresiko dan jumlah pasien beresiko terhadap
kekerasan fisik di tiap ruangan.
KET. Kriteria Kelompok Pasien Beresiko Terhadap Kekerasan Fisik, Yaitu :
 Anak/ Bayi
 Lansia
 Gangguan Kesadaran
 Cacat Fisik/ Mental
 Napi (Nara pidana
3. Laporan : Ruang Rawat Inap
Petugas satpam memantau kondisi ruangan dan lingkungan sekitar rawat inap dan catat dalam
buku laporan.
Ruang IGD
Khusus untuk IGD semua pasien baru masuk petugas SATPAM wajib mendampingi perawat dan
mengamankan kondisi serta mengatur pengantar pasien yang masuk .Mencatat setiap PBM ke
dalam buku laporan. Laporan PBM berupa : jenis kelamin, umur, pengantar, barang berharga
milik pasien, Kriteria pasien beresiko (iya/ tidak), kondisi lingkungan saat pasien masuk IGD.
4. Petugas 1 : Nama petugas satpam yang bertugas
5. Petugas 2 : Nama petugas satpam saat timbang terima
6. Laporan ini akan di evaluasi oleh bidang pelayanan dan Tim akreditasi POKJA HPK pada minggu ke-2 dan ke-4 setiap bulan