PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR

Jl. Tambir Karanganyar Tlp. (0265) 347187
Tasikmalaya

KETERANGAN SAKIT
NO : ….. / K.S / … / …

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Pekerjaan : ……………………………....
Alamat : ……………………………....

Karena sakit diberi istirahat selama ……... hari, dari tanggal …….
Sampai dengan tanggal ..................
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar yang
berkepentingan menjadi maklum.

Tasikmalaya, ............................20...
Yang memeriksa,

.............................................

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Tlp. (0265) 347187
Tasikmalaya

KETERANGAN SAKIT
NO : ….. / K.S / … / …

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Pekerjaan : ……………………………....
Alamat : ……………………………....

Karena sakit diberi istirahat selama ..……. hari, dari tanggal …….
Sampai dengan tanggal ..................
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar yang
berkepentingan menjadi maklum.

Tasikmalaya, ............................20...
Yang memeriksa,

............................................
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Tlp. (0265) 347187
Tasikmalaya

KETERANGAN SEHAT
NO : ….. / K.S / … / …

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan dengan sesungguhnya

:
Nama : ……………… Tensi :
Umur : ……………… Nadi :
Pekerjaan : ……………… TB :
Alamat : ……………… BB :
Test Mata : Buta Warna / Tidak

Telah diperiksa dengan keadaan Sehat / Tidak Sehat.

Demikian, surat keterangan sehat ini dibuat dengan sesungguhnya agar
yang berkepentingan menjadi maklum.

Tasikmalaya, ............................20...
Yang memeriksa,

dr. Laela Fitria Rohayanti

NIP. 19780901 201001 2 005

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Tlp. (0265) 347187
Tasikmalaya

KETERANGAN SEHAT
NO : ….. / K.S / … / …

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan dengan sesungguhnya

:
Nama : ……………… Tensi :
Umur : ……………… Nadi :
Pekerjaan : ……………… TB :
Alamat : ……………… BB :
Test Mata : Buta Warna / Tidak

Telah diperiksa dengan keadaan Sehat / Tidak Sehat.

Demikian, surat keterangan sehat ini dibuat dengan sesungguhnya agar
yang berkepentingan menjadi maklum.

Tasikmalaya, ............................20...
Yang memeriksa,

dr. Enung Siti nurjanah

NIP. 19820213 201408 2 002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Tlp. (0265) 347187 Tasikmalaya

KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

NO : ….. / K.S / … / …

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Pekerjaan : ……………………………....
Alamat : ……………………………....

Karena sakit diberi istirahat selama ……... Bulan, dari tanggal ……. Sampai dengan
tanggal ..................
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar yang berkepentingan
menjadi maklum.

Tasikmalaya, ............................20...
Yang memeriksa,

----------------------------------
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Tlp. (0265) 347187 Tasikmalaya

KETERANGAN CALON PENGANTIN

NO : ….. / K.CP / … / …

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Pekerjaan : ……………………………....
Alamat : ……………………………....

Nama tersebut diatas telah diperiksa dengan hasil sebagai berikut :

1. Keadaan Umum : Baik/Tidak Baik
2. Tinggi Badan : ...................Cm
3. Berat Badan : ...................Kg
4. Tekanan Darah : ...................mmHg
5. Imunisasi : ...................
6. Kehamilan : Negative
Positive (Usia kehamilan : .......bulan.....minggu...)

Demikianlah keterangan yang kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
terimakasih.

Tasikmalaya, ............................20...
Photo
Yang memeriksa,

2*3

----------------------------------