Keperawatan klinis

Penilaian

Bidang anatomi tubuh

Anterior : depan

Posterior : belakang

Garis tengah : garis yang ditarik melewati hidung dan umbilikus

Midklavikula : pada bagian tengah klavikula, paralel terhadap garis tengah

Midaksilaris : pada bagian tengah asila, paralel terhadap garis tengah

Istilah arah pada tubuh

Kanan : sisi kanan pasien

Kiri : sisi kiri pasien

Lateral : menjauhi garis tengah pasien

Medial : mendekati garis tengah pasien

Superior : mendekati kepala, lebih tinggi

Inferior : menjauhi kepala

Proksimal : mendekati garis tengah (pada ekstremitas, mendekati batang tubuh

Distal : menjauhi garis tengah (pada ekstremitas, menajuhi batang tubuh menuju ujung yang bebas)

Dorsal : menuju tulang belakang, (permukaan posterior tubuh)

Ventral : menuju abdomen (permukaan anterior tubuh)

Palmar : regio depan dari tangan

Plantar : bagian dasar dari kaki

Kuadran : petunjuk abdomen. Abdomen dibagi menjadi 4 kuadran, dengan umbilikus sebagai titik
pusat uang berhubungan dengan semua kuadran. Keempat kuadran tersebut adalah kuadran kanan
atas (right upper quadrant, RUQ), kuadran kanan bawah (right lower, RLQ), kuadran kiri atas (left
upper quadrant, LUQ), dan kuadran kiri bawah (Left lower quadrant).

Akronim penilaian pasien

AVPU
Deskripsi Perilaku pada dewasa Perilaku pada anak
Alert (waspada) Mata apsien terbuka spontan, Anak aktif dan berespon baik
tampak waspada dan responsif terhadap orangtua dan
terhadap lingkungan, rangsang eksternal
mengikuti perintah, mata
mengikuti orang dan benda-
benda
 V respon terhadap rangsang Mata pasien tidak terbuka Hanya merespons ketika
Verbal spontan namun terbuka namanya dipanggil oleh
karena rangsang verbal. Pasien orangtuanya
dapat merespon dengan cara
yang bermakna ketika
diberikan perintah
Pain respon terhadap nyeri Pasien tidak merespon Hanya merespon ketika
terhadap pertanyaan namun mendapat rangsang nyeri,
bergerak atau menangis seperti dengna menekan
sebagai respon terhadap lempeng kuku
rangsang nyeri seperti dengna
mencubit daun telinga
U tidak terdapat respon Pasien tidak merespon Tidak ada respons sama sekali
(Unresponse) terhadap rangsang apapun

BAB 2 NEUROLOGI/ PSIKOLOGI

Otak ???
 Fungsi saraf kranialis
Saraf kranialis hafalan Jenis fungsi Fungsi
1. olfaktorius On Sensorik Respon dan interpretasi
bau
2. optikus old sensorik Ketajaman lapang
pandang
3. okulomotor Olympus”s motorik Pergerakan mata
ekstraokular, elevasi
kelopak mata,
konstriksi pupil, bentuk
lensa
4. troklearis Towering motorik Pergerakan mata
kebawah dan kedalam
5. trigeminalis Tops Sensorik / motorik Sensasi pada wajah,
kulit kepala, kornea,
dan membran mukosa
oral serta nasal
pergerakan rahang
untuk mengunyah
6. abdusen A motorik Pergerakan mata
kelateral
7. fasialis Finn Sensorik/ motorik Rasa pada 2/3 anterior
lidah. Pergerakan
wajah, menutup mata,
pergerakan bibir saat
bicara
8. vestibulokoklear And sensorik Pendengaran dan
keseimbangan
9. glossofaringeus German sensorik Rasa pada 1/3 posterior
lidah, refleks tersedak
faring, sensasi dari
gendang telinga dan
saluran telinga.
Menelan dan otot
fonasi pada faring
10. vagus Viewed Sensorik / motorik Sensasi dari faring,
visera, badan karotis,
dan sinus karotis
11. assesorius Some motorik Pergerakan otot
spinal trapezius dan
sternokleidomastoideus
12. hipoglossus Hope motorik Pergerakan lidah saat
bicara, artikulasi suara,
dan menelan

Saraf servikalis (dileher) sejumlah 8 pasang

Saraf torakalis di punggung sejumlah 12 pasang

Saraf lumbalis sejumlah 5 pasang

Saraf sakralis

Saraf koksigeus

Penyebab umum kejang

Kekerasan pada anak

Keseimbangan elektrolit

Demam

Hipoklikemia (kadar glukosa darah rendah)

Idiopatik (tidak diketahui apa penyebabnya)

Infeksi

Percernaan

Kekurangan oksigen

Obat-obatan

Keracuan

Gangguan kejang sebelumnya

Penggunaan obat-obatan rekreasional

Trauma

BAB 3 KARDIOVASKULAR

OPQRST

Onset: tentukan kapan rasa tidak nyaman dimulai

Provokasi: tanyakan apa yang membuat nyeri atau rasa tidak nyaman memburuk: apakah posisi?
Apakah bernapas dalam atau palpasi pada dada membuatnya lebih buruk? Apakah nyeri menetap

Quality (kualitas): nilailah jenis nyeri dengan menanyakan pertanyaan terbuka: katakan seperti apa
nyeri yang anda rasangan? Atau berikan alternatif : terdapat banyak jenis nyeri, apakah nyeri yang
anda rasakan lebih serti rasa berat, tekanan, terbakar, teriris, nyeri tumpul, tajam, atau seperti
ditusuk jarum.

Radiation (penyebaran): tanya apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain.

Severity (keperahan): berikan nilai nyeri pada skala 1 sampai 10. Setelah beberapa menit pemberian
oksiden atau pil nitrogliserin, nilai kembali

Time (waktu): tentukan berapa lama nyeri berlangsung. Apakah hilang timbul atau terus menerus

Penyebab dan asuhan nyeri

dada
Penyebab nyeri
Nyeri otot atau iga kaibat
latihan fisik atau cedera
Infeksi pernapasan
(pneumonia, bronkitis,
pleuritis)
Salah pencernaan (digestif(
Angina pektoris
Serangan jantung (infark
miokard)
karakteristik Asuham
Berulang akibat pergerakan, Istirahat, Aspirin atau
nyeri saat ditekan ibuprofen
Batuk, demam, sakit antibiotik
tenggorokan, produksi sputum
Bersendawa, heartburn ( rasa Antasida
panas di dada), mual, rasa
asam
Berlangsung <10 menit Istirahat
Nitrogliserin milik korban
Berlangung >10 menit. Hubungi layanan medis
Tekanan, seperti diremas, atau darurat, periksa ABC,
neri di bagian tengah nyeri Rothberg, nitrogliserin milik
menebar kebahu, leher, atau korban
lengan. Kepala pusing,
pingsan, berkeringat, mual,
sesak napas

Asidosis respiratorik VS alkalosis respiratorik

Asidosis respiratorik Alkalosis respiratorik
Penyebab : konsekuensi dari setiap kondisi paru Penyebab : konsekuensi dari setiap kondisi paru
yang menyebabkan peningkatan kadar CO2 atau metabolik yang menyebab penurunan
serum kadar CO2 serum. Penyebab yang paling sering
Penyakit paru yang umum antara lain : PPOK, hiperventilasi sekunder akibat penyakit atau
asma berat, obstruksi jalan napas ketinggian, yang menyebabkan kadar oksigen
Kondisi lain termasuk : serum menurun.
Sindrom hipoventilasi obesitas, kelelahan
berlebihan pada diafragma atau otot-otot
rangka iga, deformitas rangka iga atau tulang
belakang yang berat
Gejala : sesak napas Gejala :
Mudah lelah/letargi Bingung (dapat memburuk menjadi stupor atau
Batuk kronis koma)
Mengi Kedut otot
Hipotensi Tremor tangan
Syok Spasme otot berkepanjangan (tetani)
Mual, muntah
Rasa baal atau kesemutan di wajah atau
ekstremitas
Pusing
Aritmia
Ketidakseimbangan elektrolit
Pemeriksaan : rontgen dada atau CAT scan Pemeriksaan :
Tes fungsi paru Gas darah arteri (AGD)
Gas darah arteri Urinalisis
Terapi : ditujukan pada penyakit yang Ph urin
mendasari dan dapat mencakup : Elektrolit
Berhenti merokok Terapi :
Obat-obat bronkodilator
 Oksigen tambahan sesuai kebutuhan
Ventilasi mekanik jika asidosis berat
Gunakan alat-alat untuk mengurangi
hiperventasi
Pantau tanda-tanda vital
Oksigen dapat diberikan sesuai indikasi
Atasi gangguan metabolik yang mendasari

Kondisi-kondisi yang mengharuskan penggunan oksigen tambahan

Dispnea

Gangguan pernapasan dengna sebab apapun

Gangguan serkulasi

Syok

Penurunan tingkat kesadaran

SPO2 < 96 %

Setiap mekanisme kerusakan sel hipoksik/iskemik

Jenis obstruksi jalan napas

Lidah : peyebab palign umum dari obstruksi jalan napas disebabkan ketidaksadaran merelaksasi
jaringan lunak, sehingga lidah jatuh ke belakang dan menyumbat jalan napas.

Benda asing : makanan, muntahan, gigi, dan sebagainya. Daging merupakan penyebab paling umum
obstruksi pada dewasa; balon, bola, kelereng, mainan dan koin merupakan penyebab umum
obstruksi pada anak

Pembengkakan : reaksi alergi yang berat (anafiklasis) dan iritan (asap, bahan kimia)

Spasme : air yang terhirup dengan tiba-tiba dapat menyebabkan spasme di tenggorokan

Muntahan : biasanya pada saat mendekati kematian, selama RPJ

Obstruksi jalan napas pada orang dewasa yang responsif (tersedak)

Jika seseorang responsif dan tidak dapat berbicara, bernapas, atau batuk

Periksa apakah korban tersedak

Tanya “apakah anda tersedak? Dapatkah anda berbicara?

Korban yang tersedak tidak dapat berbicara, bernapas atau batuk an mungkin mencengkeram leher
dengan tangannya.

Berikan dorongan/ tekanan pada abdomen (manuver heimlich)

Letakkan genggaman tangna anda pada perut korban tepat diatas pusar.

Genggam kepalan tangan dengan tangan yang lain dan tekan perut korban denan dorongan kearah
dalam atas dengan cepat
Teruskan dorongan sampai benda sing keluar atau korban menjadi tidak responsif

Berikan dorongan da dan bukan dorongan abdomen pada wanita pada masa-masa akhir kehamilan
(hamil tua) atau pada korban yang berbadan besar

Jika korban menjadi tidak responsif

Hubungi 118 atau layanan medis darurat (atau minta seseornag untuk melakukannya

nilai korban dan berikan RJP jika diperlukan

setiap kali anda membuka jalan napad untuk memberikan bantuan pernapasan lihat adakah benda
asing di tenggorokan, dan jika terlihat, keluarkan

jenis luka bakar

termal

kimiawi

listrik

radiasi

pertimbangan umum luka bakar

hentikan proses pembakaran. Dinginkan area yang terbakar dengna air jika perlu

secara kontinu pantau jalan dan nilai adalah luka bakar pada seluran napas; batuk; sulit bernapas;
sputum, yang kotor berjelaga, rambut hidung yang terbakar, serak/parau/ luka bakar pada wajah

lepaskan setiap pakaian dan perhiasan yang terbakar

cegah kontaminasi lebih lanjut

jangan memecahkan lepuh

jangan mengoleskan losion atau salep pada area yang terbakar

ikuti protokol setemat untuk penggunaan pembalut basah dan kering

untuk luka bakar pada tangan dan kaki, pisahkan jari-jari dengan kasa