DATA ISIAN PENERIMA BEASISWA TAHUN 2017

Nama Perguruan Tinggi :

*coret yang tidak perlu
I. Data Penerima
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. NIM :
4. Jurusan/Prodi :
5. Cara Masuk Perguruan Tinggi
a. PTN (pilih salah satu) : SNMPTN / SBMPTN / Seleksi Mandiri
b. PTS : Ujian Masuk / Lainnya (sebutkan):
c. Lain-lain :
6. Alamat :
7. a. Nomor Telpon/HP : b. Alamat email:
8. Tahun Lulus SLTA :
9. Indeks Prestasi Kumulatif : Smt 1 2017 …. SMT II 2017 ….. SMT I 2018……
10. Beasiswa yang Diterima : Bidikmisi / PPA / Afirmasi Pendidikan / PPG SM3T/ PPGT
11. Beasiswa atau Bantuan : Ada / Tidak, jika ada sebutkan:
Pendidikan Lainnya Diterima

12. Nilai Beasiswa yang Diterima : Rp

13. Periode Beasiswa :
14. Tanggal Diterima I. II. III. IV.
15. Nama & No. Rekening Bank :
16. Prestasi Akademik :
17. Prestasi Non Akademik :
18.
Rekomendasi pimpinan Fakulta
s/Jurusan/Departmen :
II. Data Keluarga
Bapak Ibu
1. Nama : :
2. Alamat : :
3. Pendidikan : :
4. Pekerjaan : :
5. Jumlah Penghasilan/bulan : :
6. Jumlah Saudara : Orang
III. Permasalahan:
1. Belum / Tidak Menerima Ya / Tidak
2. Menerima kurang dari jumlah yang seharusnya Ya / Tidak
3. Terlambat diterima Ya / Tidak
4. Lainnya, sebutkan

IV. Informasi yang ingin disampaikan terkait dengan beasiswa:

Catatan: ..............................., .........................................

Apabila ingin menyampaikan informasi
tambahan mengenai beasiswa yang saudara
terima, dapat disampaikan melalui email
guntur.yh30@gmail.com atau nomor HP
0811-471-388 Nama :
NIM :