Hiperbilirubinemia

Pada Neonatus

Guslihan Dasa Tjipta

Emil Azlin
Pertin Sianturi
Bugis Mardina Lubis

DIVISI PERINATOLOGI
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan
Ikterus klinis

60% dari neonatus

Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?


bilirubin ≈ bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal

ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik

nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis

nukleus serebral
Ikterus neonatorum

Mekanisme

☺ fisiologis vs  non fisiologis

Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial

tatalaksana
 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin

HEME + Globin CO

BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin
Tidak terkonyugasi Terkonyugasi (direk):
(indirek):
Bilirubin direk

Bilirubin indirek
Larut dalam air

Tidak larut dalam air
Tidak larut dalam lemak

Berikatan dengan albumin untuk
Tidak toksik untuk otak
transport

Komponen bebas larut dalam
lemak

Komponen bebas bersifat toksik
untuk otak
 BILIRUBIN

’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air (-) (+)
Larut dalam lemak (+) (-)
Bersenyawa dengan (+) (-)
albumin
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak
 Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?

Usia kehamilan

Hemolisis

Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis

Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?

Meningkatnya produksi bilirubin

Turnover sel darah merah yang lebih tinggi

Penurunan usia sel darah merah

Menurunnya ekskresi bilirubin

Penurunan uptake dalam hati

Penurunan konyugasi oleh hati

Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

→ Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

IKTERUS FISIOLOGIS

Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi
cukup bulan

Awitan terjadi setelah 24 jam

Memuncak pada 3 sampai 5 hari

Menurun setelah 7 hari.

Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dl.

Ikterus fisiologis berlebihan  ketika bilirubin serum
puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.

Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
Ikterus Fisiologis
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada
bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis

Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar
fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat
penyakit dari ikterus fisiologis)
Ikterus pada bayi prematur

Awitan terjadi lebih dini

Puncak lebih lambat

Kadar puncak lebih tinggi

Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai
dengan 2 minggu

Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan
dan prematur
16
14
12
10 Cukup bulan
normal
8
Prematur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
fisiologis
10
non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam

Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam

Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?

Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur

Tanda penyakit lain
 ETIOLOGI
Penyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. ’Breast Milk Jaundice’
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain
 ETIOLOGI
Penyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

Hematoma darah ekstravaskuler, memar

Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B

Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter

Polisitemia
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)

Prematuritas

Hipotiroidisme

Bayi dari ibu penderita diabetes

Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter

Kelainan metabolisme lain
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna

SIRKULASI ENTEROHEPATIK

Penurunan asupan enteral

Stenosis pilorik

Atresia/stenosis usus

Ileus mekonium

Sumbatan/plug mekonium

Penyakit Hirschsprung
GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk

Kolestasis

Atresia biliaris

Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Waktu timbul
# Warna tinja
# Warna urine
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran
berbagai sebab

Sepsis bakterial

Infeksi intra uterus: TORCH

Asfiksia
HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis

Riwayat

Pemeriksaan fisis:

Usia kehamilan

Aktivitas/pemberian minum

Kadar ikterus

Pucat

Hepatosplenomegali

Memar, hematoma sefal
 DIAGNOSIS :
 Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
Ikterus yang berkembang secara cepat
pada hari ke-1
Kemungkinan besar

Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain

Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang

Infeksi kongenital

Defisiensi G-6-P-D
Ikterus yang berkembang secara cepat
setelah usia 48 jam

Kemungkinan besar

Infeksi

Defisiensi G-6-P-D

Kemungkinan yang lebih jarang

Rh, ABO, sferositosis
Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI

Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk
menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat

Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko

Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan
fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah
perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.
 PENATALAKSANAAN :
 Terapi sinar
 Status hidrasi dan pemberian minum
 Monitoring kadar bilirubin
 Transfusi Tukar
 Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine
Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum

Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai

12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

 asupan kalori/dehidrasi 
Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan

mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus

Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh

Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi

Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam

Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia
bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin
serum total
 PEMERIKSAAN FISIK
Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat

Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat
Hari 3 dst Tangan dan kaki

(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide

for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)
 PEMERIKSAAN FISIK

Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus? Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia ≥ 14 hari
Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih Ikterus patologis
Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan
Warna tinja? Tinja pucat
Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis
Tanda patologis (-)

(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)

Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus

Laju sefalokaudal

Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)

Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)

Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)

Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi
Bilirubinometer Transkutan
•Berguna sebagai alat penapisan
•Pengukuran TcB cukup akurat pada
sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
•Tidak akurat setelah fototerapi
Menilai Faktor Risiko Ikterus

Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif

Usia kehamilan 35-36 minggu

Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama

Hematoma sefal atau memar yang nyata

Ras Asia

Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata

Ikterus pada 24 jam pertama

Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko
tinggi
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi
pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau
lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm

Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm

Spectral Irradiance: 30 µW/cm2 /nm
 Macam Unit Terapi Sinar:
Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
Halogen lamps: quartz or tungsten
Fiberoptic blanket systems
Gallium nitride light emitting diode

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Fototerapi Intensif

Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.

Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan

Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian
kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.

Berkala versus kontinyu

Hidrasi
Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

Pemisahan ibu dengan bayi

Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi
prematur

Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang
diharapkan terjadi dengan fototerapi?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi

dan penyebab yang mendasari ikterus.

Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.

Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24
jam pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:

usia bayi

penyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

 Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205

µmol/dL)

 Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171

µmol/dL)

 Bila timbul efek samping

EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
 Enteritis
 Hipertermia
 Dehidrasi
 Kelainan kulit
 Gangguan minum
 Bronze baby syndrome
 Kerusakan retina
 Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Transfusi Tukar

Usia Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL µ mol/L mg/dL µmol/L mg/dL µ mol/L mg/dL µmol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 20 340 17 290 30 510 20 340
dst

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of

hyperbil in NB, 2004)
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells
Produk sisa