Anda di halaman 1dari 7

Format Pengkajian Kebutuhan Spiritual pada Pasien

Data Umum

Identitas

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Usia :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Motto hidup :
8. Cita-cita :
9. Alamat :
10. Suku/Bangsa :
11. No. Rekam Medis :
12. Penanggung Jawab Klien :
13. Riwayat Penyakit :

Keluhan Utama

1. Apakah saat ini Klien mempunyai masalah?

2. Apakah Klien ada keluhan tentang kehidupan beribadah Klien?

Data Fokus atau Data Khusus

Data Subjektif
a) Keyakinan dan Makna
1. Menurut Klien, arti hidup Klien seperti apa?

2. Menurut Klien, apa yang memberi arti hidup bagi Klien? Misalnya
kejadian, peristiwa atau pengalaman tertentu yang berkesan dan
membuat hidup Klien berubah?

3. Bagi Klien, apa hal yang paling penting dalam kehidupan Klien?

4. Apakah Klien merasa tujuan hidupnya berkurang?


Ya Tidak

b) Autoritas dan Pembimbing


1. Apa yang membuat Klien kuat dalam menghadapi kehidupan?

2. Ketika Klien memiliki masalah, siapa yang biasanya menolong Klien?


Sahabat
Keluarga
Pemuka Agama
Lainnya, sebutkan (.……………………..)

c) Ritual dan Ibadah


1. Bagaimana kebiasaan beribadah Klien. Baik dalam keluarga maupun
masyarakat?
2. Bagaimana peran anggota keluarga atau sahabat Klien dalam
menjalankan kebiasaan beribadah?

3. Berapa kali Klien mengikuti kajian keagamaan?

4. Apakah Klien pernah membutuhkan kegiatan spiritual?


Ya Tidak
5. Dalam keadaan seperti apa Klien membutuhkan dukungan spiritual?

6. Apakah masalah yang sedang Klien alami mempengaruhi/mengganggu


pola kepercayaan Klien dalam beribadah?
Ya Ya Tidak
7. Apakah Klien menerapkan prinsip moral, aturan, kepercayaan personal,
nilai personal pada saat mengambil keputusan?
Ya Tidak
8. Apakah Klien kesulitan menaati aturan kepercayaan dan ritual?
Ya Tidak
9. Apakah Klien tetap yakin berdoa ketika masalah datang seperti keuangan
menipis?
Ya Tidak
10. Bagaimana upaya spiritual klien dalam menyelesaikan masalah yang
sedang dihadapi?

11. Bagaimana cara klien menjalankan ibadah saat klien sakit?


d) Dorongan dan Pertumbuhan
1. Bagaimana kebiasaan beribadah Klien sekarang dibanding dulu?

2. Apakah ada perubahan tentang pandangan Klien mengenai keyakinan


dalam beragama pada saat ini dan masa lalu?
Ya Tidak

e) Spiritualitas dan Kesehatan Spiritual


1. Hal apa yang memberikan kekuatan saat Klien mengalami masa sulit?

2. Aspek spiritual apa yang Klien rasakan sangat membantu?

3. Masalah spiritual apa yang Klien diskusikan?

f) Kepercayaan, Keyakinan, Kelompok dan Komunitas


1. Bagaimana peran keyakinan dan kepercayaan Klien dalam membantu
beradaptasi dengan kondisi saat ini?

2. Apa yang bisa saya lakukan untuk mendukung kepercayaan dan


keyakinan Klien?

g) Keterhubungan
1. Perasaan apa yang Klien rasakan setelah selesai berdoa?
h) Pekerjaan
1. Apakah pekerjaan Klien mengganggu ibadah Klien?

2. Apakah kondisi tersebut akan meningkatkan atau menurunkan keimanan


Klien?
Ya Tidak
3. Bagaimana penyakit ini mempengaruhi Klien dari segi spiritual, di
rumah, atau di tempat Klien bekerja?

Data Fokus

Data Objektif

1. Apakah klien tampak kesepian, depresi, marah, cemas, agitasi, apatis atau
preokupasi?
Ya Tidak
2. Apakah Klien selalu berdoa apabila mendapat masalah?
Ya Tidak
3. Apakah klien tampak berdoa sebelum makan?
Ya Tidak
4. Apakah Klien tampak membaca kitab suci atau buku keagaman ketika waktu
senggang?
Ya Tidak
5. Apakah Klien menyebut Tuhan, doa, rumah ibadah atau topik keagamaan
lainnya?
Ya Tidak
6. Apakah Klien pernah minta dikunjungi oleh pemuka agama?
Ya Tidak
7. Apakah Klien mengekspresikan rasa takutnya terhadap kematian?
Ya Tidak
8. Apakah pemuka agama datang mengunjungi Klien?
Ya Tidak
9. Apakah Klien membawa kitab suci atau perlengkapan ibadah lainnya?
Ya Tidak
10. Apakah Klien menerima kiriman simpati dari unsur keagamaan?
Ya Tidak
11. Apakah Klien memakai simbol keagamaan? (misalnya memakai jilbab)
Ya Tidak
12. Bagaimana pola beribadah Klien?
 Sebelum sakit : ........................................................................
 Saat sakit : ........................................................................
13. Apakah kebutuhan untuk beribadah Klien terpenuhi?
Ya Tidak
14. Apakah Klien berserah kepada Tuhannya setelah melakukan pengobatan?
Ya Tidak
Daftar Pustaka

Faizah, N. 2010. “Gambaran Peran Perawat sebagai Pemberi Asuhan


Keperawatan dalam Pemenuhan Kebutuhan Spiritual pada Pasien Pre Operasi di
RS Roemani Muhammadiyah Semarang”. Skripsi. Program Studi Ilmu
Keperawatan Lintas jalur, Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan, Universitas
Muhammadiyah Semarang.

Perry, Potter. 2010. Fundamental Of Nursing: Fundamental Keperawatan.


Jakarta: Salemba Medika.

Potter, Patricia A. Dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental
keperawatan: Konsep, Proses, dan Prktik edisi 4. Jakarta: EGC