Data Umum
Identitas
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Usia :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Motto hidup :
8. Cita-cita :
9. Alamat :
10. Suku/Bangsa :
11. No. Rekam Medis :
12. Penanggung Jawab Klien :
13. Riwayat Penyakit :
Keluhan Utama
Data Subjektif
a) Keyakinan dan Makna
1. Menurut Klien, arti hidup Klien seperti apa?
2. Menurut Klien, apa yang memberi arti hidup bagi Klien? Misalnya
kejadian, peristiwa atau pengalaman tertentu yang berkesan dan
membuat hidup Klien berubah?
3. Bagi Klien, apa hal yang paling penting dalam kehidupan Klien?
g) Keterhubungan
1. Perasaan apa yang Klien rasakan setelah selesai berdoa?
h) Pekerjaan
1. Apakah pekerjaan Klien mengganggu ibadah Klien?
Data Fokus
Data Objektif
1. Apakah klien tampak kesepian, depresi, marah, cemas, agitasi, apatis atau
preokupasi?
Ya Tidak
2. Apakah Klien selalu berdoa apabila mendapat masalah?
Ya Tidak
3. Apakah klien tampak berdoa sebelum makan?
Ya Tidak
4. Apakah Klien tampak membaca kitab suci atau buku keagaman ketika waktu
senggang?
Ya Tidak
5. Apakah Klien menyebut Tuhan, doa, rumah ibadah atau topik keagamaan
lainnya?
Ya Tidak
6. Apakah Klien pernah minta dikunjungi oleh pemuka agama?
Ya Tidak
7. Apakah Klien mengekspresikan rasa takutnya terhadap kematian?
Ya Tidak
8. Apakah pemuka agama datang mengunjungi Klien?
Ya Tidak
9. Apakah Klien membawa kitab suci atau perlengkapan ibadah lainnya?
Ya Tidak
10. Apakah Klien menerima kiriman simpati dari unsur keagamaan?
Ya Tidak
11. Apakah Klien memakai simbol keagamaan? (misalnya memakai jilbab)
Ya Tidak
12. Bagaimana pola beribadah Klien?
Sebelum sakit : ........................................................................
Saat sakit : ........................................................................
13. Apakah kebutuhan untuk beribadah Klien terpenuhi?
Ya Tidak
14. Apakah Klien berserah kepada Tuhannya setelah melakukan pengobatan?
Ya Tidak
Daftar Pustaka
Potter, Patricia A. Dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental
keperawatan: Konsep, Proses, dan Prktik edisi 4. Jakarta: EGC