Format Pengkajian

Kebutuhan Dasar/Medical Surgical

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama (Nama lengkap, nama panggilan) : Tn B
- Usia/ Tanggal Lahir : 20 th
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Gaperta,
- Suku/Bangsa : Jawa Indonesia
- Status Pernikahan : Belum menikah
- Agama/keyakinan : islam
- Pekerjaan : Pelajar
- Diagnosa Medik : Fraktur Chruris Dextra
- No. Medical Record : -
- Tanggal Masuk : 10 November 2010
- Tanggal Pengkajian : 10 November 2010
- Therapy Medik : -
B. Penanggung jawab
- Nama : Tn c
- Usia : 21
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Pelajar
- Hubungan denga klien : Teman klien
II. KELUHAN UTAMA
Laki-laki berumur 19 th dibawa ke bagian rawat darurat di sebuah rumah sakit kabupaten oleh polisi karena
mengalami Lakalantas 15 menit yang lalu. Klien mengeluh sakit di bagian betis kanan, makin sakit
ketika menginjakkan kaki tersebut. Pada daerah yang sakit terlihat bengkok, berwarna kemerahan,
dan klien menjerit kesakitan ketika dipegang oleh perawat dan terdengar terdengar krepitasi pada
daerah tersebut. Klien terus mengaduh, gelisah dan terus menanyakan keadaan kakinya.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Klien mengalami fraktur di regio chruris 15 menit yang lalu.
- Klien merasa nyeri tambah hebat dari sebelumnya.
- Klien belum bisa mengurangi nyeri yang dirasakan.
- Nyeri dirasakan di daerah chruris, nyeri dirasakan hebat, jika diukur dengan rentang skala 1-10
klien merasakan pada tingkat 8, dan nyeri dirasakan terus menerus.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : -
- Imunisasi : -
- Kecelakaan yang pernah dialami : -
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : -
- Alergi (makakan,obat-obatan,zat/substansi, textil : -
- Pengobatan dini (kosumsi obat-obatan bebas) : -
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Penyakit keturunan : -
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Klien merasa cemas tentang penyakitnya dan terus menanyakan tentang penyakitnya.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Ketataatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya : -
- Support system dalam keluarga : -
- Ritual yang biasa dijalankan : -
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
- Tanda-tanda distress : -
- Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai
- Ekspresi wajah, bicara, mood : wajah meringis kesakitan,bicara keras,
mood sesuai dengan kondisi sakitnya.
- Berpakaian dan kebersihan umum : berpakaian wajar dan menjaga kebersihan
diri
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan : -
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 36,90C
- Nadi : 110 kali/menit
- Pernapasan : 20 kali/menit
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
C. Sistem Muskuluskeletal
- Kepala : lonjong
- Vertebra : lurus, ROM baik
- Pelvis : -
- Lutut : -
- Kaki : Deformitas pd chruris dextra, kemerahan,
dan krepitasi

DATA FOKUS
NAMA PASIEN : TN B
NO REKAM MEDIK : -
RUANG RAWAT : DARURAT

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

- Suhu : 36,90C - “sakit di bagian betis kanan”

- Nadi : 110 kali/menit - “makin sakit bila menginjakkan kaki”
- Pernapasan : 20 kali/menit - Merasa tambah sakit ketika dipegang
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Deformitas regio chruris dextra
- Terlihat kemerahan
- Krepitasi
- Gelisah dan menanyakan keadaan kakinya
- Nyeri skala 8

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : TN B
NO REKAM MEDIK : -
RUANG RAWAT : DARURAT

DATA MASALAH ETIOLOGI

1. - Nyeri grade 8 (rentang 0-10 Nyeri akut Trauma jaringan dan

2. - “sakit di bagian betis kanan” spasme otot
3. - “makin sakit bila menginjakkan sekunder
4. kaki”
5. - Merasa tambah sakit ketika
6. dipegang
7. - Nadi : 110kali/menit
8. - Pernapasan : 20 kali/menit
9. - Tekanan Darah : 130/80 mmHg Kerusakan integritas jaringan
10. - Deformitas regio chruris dextra Diskontinuitas jaringan
11. - Terlihat kemerahan
12. - Krepitasi Cemas Ancaman integritas biologis
- Gelisah dan menanyakan
keadaan kakinya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN B
NO REKAM MEDIK : -
RUANG RAWAT : DARURAT

MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL. TERATASI

- Nyeri akut b.d 10 November 2010

trauma jaringan dan
spasme otot
dibuktikan dengan
 Nyeri grade 8
(rentang 0-10, klien
mengeluh,sakit di
bagian betis kanan,
10 November 2010
makin sakit bila
menginjakkan kaki,
merasa tambah sakit
ketika dipegang.
- Kerusakan integritas
jaringan b.d
diskontinuitas
jaringan sekunder
10 November 2010
akibat fraktur atau
trauma yang
dibuktikan dengan
deformitas regio
chruris 10 November 2010
dextra,terlihat
kemerahandan
krepitasi
- Cemas b.d ancaman
integritas biologis
dibuktikan dengan
gelisah dan
menanyakan
keadaan kakinya
- Kerusakan mobilitas
fisik b.d penurunan
kekuatan dan
ketahanan otot