NO RM : STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
RS ROEMANI ALAMAT :
MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Datang ke IRD Transportasi ke Rumah Sakit
Tanggal :  Kendaraan pribadi
Jam :  Ambulance
 Lainnya
Rujukan: Keterangan
Ya RS Pusk Dr Bidan Perawat IRJ-RSD IRNA RSDS Lain-lain
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
Askes Maskin Jamsostek Asuransi lain Umum

Bagian : PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

 Bedah  Dr.Umum  Bedah Mulut Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
 Bedah anak  Paru  Kedokteran Forensik  Realistik  Banyak Mimik  Disforite
 Bedah saraf  THT  Kesehatan Anak  Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Bedah ortopedi  Mata  Urologi  Apropiate  Symtom
 Obstetri dan ginekologi  Saraf  Gigi dan mulut  In Apropiate Lain................................................
 Penyakit dalam  Kulit dan Kelamin  Rehabilitasi medik
 Geriatri  Penyakit Jiwa Isi Pikir: Progresi Pikir:
 Jantung  Anestesi  Waham  Banyak Bicara
Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C  Nyeri Skala nyeri:  Halusinasi  Sedikit bicara
 Trauma, Penyebab:  Non Trauma, KONDISI  Symtom  Symtom
 Kec. Lalu lintas  Kec Rumah tangga Penyebab: Lain......................... Lain..................................
 Kec. Kerja  Kekerasan (abuse)  Gigitan
 Huru-Hara  Kec.Lainnya  Intoksikasi TERAPI :
Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
 Kec. Rumah  Bencana Darurat tidak darurat
Tanggal Alam
 Lainnya
PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........
Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
 Bersih  Normal  Pallor GCS:  Perdarahan  RJP
 Slem sumbatan  Whezzing  Mottling  Eye  Fraktur  Intubasi RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM
Partial  Ronchi  Cyanosis Movement  Parase  O2
 Sumbatan Total  Retraction  Capilary  Reflek  Plegi  Ecollar
Dokter Triage
 Lain-lain  Nasal Flaring Refill Motorik  Paraperesis  Balut/Bi
 Abnormal  Verbal  Obat
Position
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
 NO RM : Rujukan :
JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
RS ROEMANI ALAMAT :
MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Tanggal : Jam :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif (00032)  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas (00030)  Manajemen asam basa
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral
 Nyeri akut (00132)  Manajemen nyeri
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Manajemen syok
 Penurunan curah jantung (00029)  Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
 ...............................................................................  Manajemen lingkungan
 ...............................................................................  Pendidikan kesehatan
 .........................................................................
.........................................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata

 ...........................................................................  Pulse Oximetri (SpO2)  Irigasi Mata
 ...........................................................................  Intubasi  Irigas Telinga
 ...........................................................................  RJP  Ambil Corpal di
 ...........................................................................  Cardioversion/ DC Syok telinga
 ...........................................................................  Pacemaker Eksternal  Ambil Corpal di
 ...........................................................................  Pemasangan CVP hidung
 ...........................................................................
TINDAKAN PENUNJANG Trauma / Bedah Tindakan Obsgyn
 Cek Lab..............................................................  Cervical Coolar  Membantu partus
 Rongen..............................................................  Immobilisasi tulang  Periksa Gyn
 CT Scan.............................................................. belakang  Dopler, CTG, USG
 ..........................................................................  Gips  Pasang Tampon
TINDAKAN LAIN  Immobilisasi bahu  Lain-lain........
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Immobilisasi kaki
 Rekam EKG/Monitor EKG  Perawatan luka
 Nebulizer  Persiapan /jahit luka
 Pasang Infus  Balutan TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar IRD : Kondisi keluar IRD
 Injeksi/Syiringe Pump  Perawatan luka bakar  Membaik
 Tranfusi Darah  Selang dada/WSD  Dipulangkan, Kontrol Poliklinik JAM :  Tetap
 NGT : ukuran...............  Pulang Paksa / menolak  Memburuk
 Bilas Lambung : Oral Tindakan  Kritis
 Kondom/dower kateter  Pindah RS Atas Permintaan:  Meninggal
 Restrain/ Pengaman  Dirujuk Ke:
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga  Masuk RS, di: DOKTER
 ........................................................................................................................  Melarikan Diri
 .......................................................................................................................  Meninggal
 .......................................................................................................................
 ....................................................................................................................... (...............................) (.............................................)
 Tada tangan & Nama lengkap Tanda Tangan &Nama Lengkap