Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN SUMEDANG UTARA


DESA JATIHURIP

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 474/KMT/DS JTH/X/2018

Kepada Desa Jatihurip dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Gusnaedi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum. Sumedang Amanah
Blok B No. 20 RT.001 RW.015
Desa : Jatihurip
Kecamatan : Sumedang Utara
Kabupaten : Sumedang
Umur : 63 Tahun
No.KTP/NIK : 3211181708550003
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 05-10-2018
Di : Rumah
Disebabkan Karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Jatihurip, 08-10-2018
Kepala Desa Jatihurip

Deden Wahidin

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai