HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

1. PENDAHULUAN

Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi

Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc dan sebagainya.

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menjebolnya nucleus pulposus ke dalam

kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis. H N P

m e r u p a k a n s a l a h s a t u penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang

penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh

karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira -kira 6 minggu.

Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

2. DEFENISI

HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus

pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis atau suatu keadaan di mana

terjadi penonjolan nukleus pulposus melalui anulus fibrosus, yang menyebabkan nyeri

atau paralisis akibat tekanan pada syaraf. Akibat dari penonjolan nukleus pulposus

dapat mengakibatkan tekanan pada syaraf medula spinalis. Salah satu penyakit yang

diderita oleh pekerja yang banyak melakukan pekerjaan utamanya membungkuk dan

mengangkat beban berat.

3. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Columna Vertebralis

Columna vertebralis merupakan penyusun rangka axial yang utama, tersusun oleh

tulang vertebra yang terbagi menjadi 5 regio, yaitu vertebra cervicalis, vertebra

thoracalis, vertebra lumbalis, tulang sacral, dan tulang coccygeus. Pada orang dewasa,

rata- rata tingginya adalah 72 cm sampai 75 cm, dimana seperempatnya merupakan

bantalan antar tulang vertebra yang disebut discus intervertebralis (DIV). Sudut yang

terbentuk antar bagian paling caudal dari vertebra lumbalis dengan tulang sacral

disebut angulus lumbosacral. Stabilitas columna vertebralis ditentukan oleh bentuk

dan kekuatan masing – masing vertebra, DIV, ligamentum, dan otot – otot.

Fungsi columna vertebralis yaitu :

 Menyangga berat kepala dan batang tubuh

 Melindungi medulla spinalis

 Memungkinkan keluarnya nervus spinalis dari canalis vertebralis

 Tempat untuk perlekatan otot – otot

 Memungkinkan pergerakan kepala dan batang tubuh

Discus Vertebralis
 Persendian yang ada di columna vertebralis, yaitu discus intervertebralis,

persendian di arcus vertebralis (zygapophysial joints/facet joints), articulation

sacroiliaca, articulation atlantooccipitalis, articulation atlantoaxial, dan articulation

costovertebralis. Tiga persendian yang disebutkan pertama terdapat diregio

lumbosakral.

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis :

 Lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya menyerupai

gulungan per (coiled spring).

 Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

 Daerah transisi

2. Nuksleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan/beban. DIV memiliki kemampuan untuk berotasi atau membenkok tanpa

perubahan volume yang signifikan, dan dengan demikian, tidak mempengaruhi

tekanan hidrostatik dari bagian dalam diskus, yaitu nucleus pulposus. Efek hidrolik

dari tahanan, nucleus hidrat dalam annulus bertindak sebagai peredam

getaran/goncangan untuk melindungi tulang punggung dari tenaga yang diaplikasikan

pada sistem musculoskeletal. Facet joints menghubungkan corpus vertebra pada tiap

sisi lamina, membentuk arkus posterior. Sendi ini dihubungkan pada tiap level oleh

ligamentum flavum, yang berwarna kuning karena memiliki kandungan tinggi elastin

dan memungkinkan ekstensibilitas dan fleksibilitas tulang belakang.

 Stabilitas klinis didefinisikan sebagai kemampuan tulang belakang di bawah

kapasitas fisiologis untuk membatasi dislokasi sehingga dapat menghindari kerusakan

atau iritasi pada sum-sum tulang belang atau serabut saraf dan untuk mencegah

deformitas atau nyeri yang menyebabkan perubahan struktur. Gangguan apapun dari

komponen yang menjaga keutuhan tulang belakang (ligamentum, diskus intervertebra,

lig. Facet) menurunkan stabilitas klinis dari tulang belakang. Ketika tulang belakang

kehilangan akan komponen – komponen tersebut dalam menjaga penyediaan adekuat

akan fungsi mekanik proteksi, maka pembedahan dibutuhkan untuk mengembalikan

stabitas serabut Saraf.

Pada tiap level lumbal sepasang radiks dorsalis (posterior) dan radiks ventralis

(anterior) meninggalkan kantong duramater di atas level tiap foramen intervertebra.

Radiks dorsalis menghantarkan serat sensoris dari nervus spinalis ke sumsum tulang

belakang, sedangkan radiks ventralis menghantarkan serat motorik, sejalan dengan

serat sensoris, dari sumsum tulang ke nervus spinalis. Serabut saraf ventralis dan

dorsalis bertemu di foramen intervertebralis. Soma dari radiks ventralis berada di

tanduk sumsum tulang belakang, sedangkan soma afferent radiks dorsalis berada di

ganglia serat dorsal.

4. EPIDEMIOLOGI

HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang

penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1 dan L4-L5. Menurut sebuah

survei Finnish (Heliövaara et al. 2000), herniasi diskus atau sciatica tipikal telah

didiagnosa pada 5 % laki – laki dan 4 % wanita. Insiden dari herniasi diskus lumbal

atau sciatica meningkat dengan jelas setelah umur 19 tahun sesuai dengan Finish

Longitudinal Birth Cohort study (Zitting et al. 2000).

4. PATOFISIOLOGI

Kemampuan tahanan air nulkeus pulposus, atau bagian dalam diskus

intervertebra, semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia. Penurunan

kandungan mekanis dari nucleus pulposus berhubungan dengan derajat kemunduran

proteoglikan dan derajat penurunan hidrasi, yang mengarahkan puncak tekanan

berlebihan ke dalam diskus.

Dehidrasi yang disebabkan oleh memendeknya rantai hyaluronik, kemerosotan

derajat agregasi, dan penurunan rasio kondrotin sulfat ke keratin sulfat, menyebabkan

pembengkakan diskus dan berkurangnya tinggi diskus. Konsistensi material nucleus

mengalami perubahan dari homogen menjadi gumpalan, yang menyebabkan

terjadinya perubahan distribusi tekanan dalam diskus dan resistensi ke aliran material

nucleus; dengan demikian material nucleus menjadi tidak stabil. Gumpalan tersebut

bisa di bagian lateral hingga posterior ligamentum longitudinal, oleh karena itu,

bagian tersebut memiliki resistensi yang paling kecil sehingga herniasi terjadi melalui

sudut diskus intervertebra dan masuk ke dalam kanalis spinalis atau foramen.
Terdapat 4 tahap menuju bentuk herniasi diskus, seperti diperlihatkan di bawah ini :

Progresifitas Herniasi Diskus

1. Degenerasi diskus : selama tahap pertama, nucleus pulposus menjadi lemah

akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi

oleh usia. Pada tahap ini tidak ada pembengkakan

(herniasi) yang terjadi.

2. Prolaps : pada tahap ini, bentuk atau posisi dari diskus berubah.

Pembengkakan ringan atau protrusi mulai terbentuk,

yang dapat mulai mendesak sum-sum tulang belakang.

3. Ekstrusi : pada tahap ekstrusi, gel-like nucleus pulposus

memecahkan dinding lemah dari annulus fibrosus tetapi

masih didalam diskus.

4. Sequestrasi : pada fase yang terakhir ini, nucleus pulposus

memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus

ke kanalis spinalis.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1, karena :

 Daerah lumbal, khususnya L5 – S1 mempunyai tugas yang berat yaitu menyagga

berat badan.

 Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

 Daerah Lumbal terutama L5 – S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.

Diskus lumbalis agak tebal, dan permukaan vertebra didekatnya adalah datar. Bila

terjadi degenerasi, dapat terjadi protrusi diskus yang secara langsung membahayakan

radiks spinalis dan ganglion. Osteokondrosis yang mempersempit ruang

intervertebralis, sehingga mencetuskan nyeri radikular. Diskus pada daerah lumbalis

 menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri dan parastesia pada segmen

yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat menyebabkan defisit sensorik dan

motorik segmental.

5. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko timbulnya HNP :

1. Faktor risiko yang tidak dapat diubah :

 Umur

 Jenis kelamin

 Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

2. Faktor risiko yang dapat diubah :

 Pekerjaan dan aktivitas

 Olah raga yang tidak teratur

 Berat badan berlebihan

 Batuk lama dan berulang

Beberapa faktor tampaknya mempengaruhi terjadinya hernia nucleus pulposus.

Merokok merupakan faktor risiko dalam epidemiologi herniasi diskus lumbal dan

telah diketahui dapat menurunkan tekanan oksigen secara daramatis dalam diskus

yang avaskular, kemungkinan akibat efek vasokontriksi dan efek reologik pada

darah. Herniasi diskus lumbal dapat disebabkan oleh batuk kronik dan tekanan lain

pada diskus. Sebagai contoh, duduk tanpa penyangga lumbal menyebabkan

peningkatan tekanan pada diskus, dan mengemudi juga merupakan factor risiko

akibat resonansi 5-Hz dari getaran kopling yang berasal dari jalanan sampai ke

tulang belakang. Seseorang yang mengemudi dengan jumlah yang signifikan

memiiki masalah tulang belakang yang meningkat. Supir truk memiliki risiko
 tambahan masalah tulang belakang dari mengangkat selama bongkar muat, yang

sayangnya, dilakukan setelah mengemudi berkepanjangan.

Nyeri dari hernia diskus sering akibat dari pemakaian sehari – hari tulang

belakang. Namun, HNP juga dapat terjadi akibat cedera/trauma. Pada diskus yang

sehat, bila mendapat tekanan maka nukeus pulposus menyalurkan gaya tekan ke

segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya

sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus

secara asimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus. Herniasi

diskus dapat terjadi perlahan – lahan, berminggu – minggu atau berbulan – bulan

hingga mencapai titik dimana seseorang merasa butuh pengobatan atau nyeri dapat

terjadi tiba – tiba akibat cara mengangkat yang tidak benar atau gerakan berputar

yang memperparah kelemahan diskus.

6. GEJALA KLINIS

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang)

atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan

(akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Penekanan terhadap

radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi mengakibatkan timbulnya nyeri

radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks posterior,

bahkan kerusakan structural yang lebih berat gejala yang timbul ialah hipestesia atau

anastesia radikular. Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior

tingkat cervical dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan.

Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia,

karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n. iskiadikus dan lanjutannya ke

perifer.
 Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang diperberat

dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler

atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau

tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. Level

diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat dievaluasi berdasarkan distribusi

tanda dan gejala neurologis yang timbul.

Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :

 L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3,

parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex

patella) menurun atau menghilang.

 L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4,

parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior,

reflex patella berkurang.

 L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5,

parestesis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan

digitorium brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.

 S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1,

paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps

surae (reflex tendon Achilles).

7. DIAGNOSA

 Anamnesa

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari

bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas) dikarenakan

mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi kaki bagian belakang.

1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut,kemudian ke

tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).

2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkatbarang

berat.

3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1(garis antara

dua krista iliaka).

4. Nyeri Spontan. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke

duduk nyeri bertambah hebat.Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang

atau hilang.

b. Pemeriksaan Motoris

- Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri

dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

- Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

c. Pemeriksaan Sensoris

- Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.

- Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

 d.Tes-tes Khusus

1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)Tungkai penderita

diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.

2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau

bagian medialdari ibu jari kaki (L5).

3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsof leksi, terutama

ibu jari kaki(L5), atau plantarfleksi (S1).

Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit

Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan

indikasi untuk segera operasi.

5.Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga

m e r u p a k a n i n d i k a s i untuk operasi.

6. Tes kerniquee.

Tes Refleks

- Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 –S1

terkena

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Darah Tidak spesifik

2. UrineTidak spesifik

3. Liquor SerebrospinalisBiasanya normal.

Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein

ringan dengan adanya penyakit diskus. Foto- F o t o X-ray tulang

belakang. Pada penyakit diskus, foto ini

 normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan

penyempitan sela invertebratadan pembentukan osteofit.

- Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi

darih e r n i a . Bila operasi dipertimbangkan maka

m y e l o g r a m d i l a k u k a n u n t u k menentukan tingkat protrusi diskus.

- CT scan untuk melihat lokasi HNP

- MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula

spinalisa t a u kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti

d a r i p a d a C T s c a n d a l a m h a l mengevaluasi gangguan radiks saraf.

- EMG untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

Foto X-ray Tulang Belakang

8. TERAPI

Konservatif

 Tirah baring, berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan

intradiskal.

 Medikamentosa :

o Analgetik dan NSAID

o Muscle relaxant

o Kortikosteroid oral

o Analgetik adjuvant

o Rehabilitasi medik

 Traksi pelvis

 Termoterapi (terapi panas)

 Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

 Korset lumbal

 Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang

berlebihan.

 Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot – otot punggung

dimulai sesudah dua minggu karena bila dimuali pada awal mungkin akan

memperburuk keluhan penderita.

9. PEMBEDAHAN

Bila terjadi gangguan pada kerja saraf bagian bawah tulang belakang, seperti

gangguan terhadap proses buang air besar maupun kencing. Bila terjadi kelemahan

otot, otot yang mengecil tidak sesuai dengan yang sehat di sisi lainnya atau bahkan
terjadi pembengkokan tulang belakang sebagai kompensasi tubuh terhadap nyeri.

Operasi harus pula dipertimbangkan pada keadaan baal, tidak merasakan sensasi di

sekitar lobang anus dan bokong dan pada kondisi nyeri yang menjalar di belakang

paha (skiatika) yang dirasakan sudah lebih dari 6 bulan. Tujuan operasi adalah untuk

membebaskan desakan atau jepitan jaringan kollagen terhadap saraf yang melintas di

sekitarnya, biasanya di satu sisi, kiri atau kanan.

Sejauh ini ada 2 teknik untuk mengerjakan prosedur ini, selain secara

konvensional dengan pembedahan terbuka ada juga dengan yang lebih canggih

menggunakan cara minimal invasive. Minimal invasive surgery lebih unggul karena

tidak memerlukan torehan panjang di bagian tengah punggung pasien disamping juga

dapat meminimalisir kerusakan jaringan tubuh di sekitar areal operasi.

Prosedur operasi yang paling sering digunakan untuk herniasi atau rupture diskus

intervertebralis adalah mikrodisektomy, dimana dibuat insisi kecil, dibantu dengan

mikroskop operasi, dan hemilaminotomi digunakan untuk membuang fragmen

herniasi yang tersangkut pada saraf. Ada juga teknik minimal invasive yang terbagi

menjadi 2 kategori yaitu dekompresi sentral diskus dan direk fragmentectomi, namun

tidak dapat menggantikan prosedur standar mikrodiscektomi.

Dekompresi sentral dilakukan menggunakan bahan kimiawi atau enzimatik

dengan chymopapain, dengan ablasi atau penguapan oleh laser atau plasma (gas

terionisasi), atau secara mekanik dengan aspirasi dan suction menggunakan alat

pemotong seperti nucleotome atau dekompresi lateral perkutaneus (artroscopic

mikrodiscectomi). Direk fragmentectomy mirip dengan mikrodiscectomy terbuka.

Prosedurnya menggunakan pendekatan dan pemeriksaan artroskopik yang mengatur

fleksibilitas rongeur pituitary dari sentral diskus intervertebralis ea rah annulus

posterior. Teknik endoskopi untuk melakukan direk fragmentegtomy dan untuk

 meminimalisir gangguan pada struktur yang normal, tetapi keunggulan tidak

ditunjukkan walaupun pendekatan ini merupakan invasive secara minimal.

10. PENCEGAHAN

Pada keadaan patologis, seringkali ditemukan penurunan kekuatan otot yang

signifikan. Populasi nyeri punggung kronis memperlihatkan ketidak seimbangan

berupa hilangnya kekuatan otot ekstensor tertentu bila dibandingkan dengan otot

fleksor dan ketidakmampuan dalam mempertahankan kekuatan otot pada kecepatan

tinggi.

Berdasarkan penelitian terbaru dilaporkan bahwa pada sebagian besar kasus LBP,

otot-otot tertentu dari punggung yang menyokong tulang belakang secara refleks

menjadi kaku (shutdown) setelah terjadinya cedera. Otot – otot tersebut tidak pulih

secara spontan meskipun penderita sudah tidak merasa nyeri lagi dan kembali

melakukan aktifitas seperti biasa. Otot – otot khusus tersebut bekerja sama untuk

menyokong dan mengstabilkan tulang belakang agar membantu mencegah terjadinya

LBP. Yang termasuk otot – otot tersebut adalah multifidi lumbal dan m. transversus

abdominis.

Oleh karena itu, latihan spesifik yang difokuskan pada kontraksi kedua otot

tersebut dapat memperbaiki kemampuan stabilisasi dari otot – otot tulag belakang,

mengurangi nyeri dan memperbaiki aktivitas sehari – hari dengan perbaikan postur

tubuh. Program tersebut berupa “Program Stabilisasi Lumbal”.

Program stabilisasi lumbal adalah program latihan punggung yang didesain untuk

melatih kekuatan dan kelenturan tubuh pasien untuk menghilangkan rasa nyeri.

Program ini tidak hanya memperbaiki kondisi fisik dan gejala pasien tetapi juga

membantu pasien dengan gerakan yang efisien. Program ini membekali pasien akan
 kesadaran pergerakan, pengetahuan tentang posisi tubuh yang aman, dan kekuatan

serta koordinasi fungsi yang memajukan terapi dari nyeri punggung.

Sebelum memulai program stabilisasi lumbal, pasien harus dievaluasi oleh dokter

fisioterapi. Selain itu dapat dilakukan latihan memperkuat otot perut lain untuk

meningkatkan stabilitas tulang belakang. Berenang dan jalan cepat merupakan latihan

erobik yang baik yang umumnya tidak memberikan tekanan yang berlebihan pada

punggung.

Berikut ini tips yang dapat membantu mencegah nyeri punggung bawah dan herniasi

diskus :

 Gunakan tehnik mengangkat dan bergerak dengan benar, seperti berjongkok untuk

mengangkat barang berat. Jangan membungkuk dan mengangkat. Minta bantuan

jika barang yang akan diangkat terlalu berat.

 Pertahankan postur yang benar saat duduk dan berdiri.

 Berhenti merokok. Merokok adalah factor resko terjadinya aterosklerosis

(pengerasan arteri), yang dapat menyebabkan LBP dan kelainan degenerative

diskus.

 Hindari situasi yang menegangkan sebisa mungkin, karena dapat menyebabkan

ketegangan otot.

 Pertahankan berat badan ideal. Berat badan lebih, khususnya di sekitar pertengahan

tubuh, dapat memberikan tekanan pada punggung bagian bawah

11. PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan

t e r a p i k o n s e r v a t i f , sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik

meskipun telah diterapi. Pada pasien yang d i o p e r a s i , 90% akan

m e m b a i k t e r t u t a m a n ye r i t u n g k a i , t e t a p i k e m u n g k i n a n t e r j a d i n ya

kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Smeltzer, Suzane C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth edisi 8 Vol 3, Jakarta : EGC, 2002.

2. Doengoes, ME, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta : EGC, 2000.

3. Tucker,Susan Martin,Standar Perawatan Pasien edisi 5, Jakarta : EGC, 1998.

4. Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Bandung : Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.

5. Priguna Sidharta, Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian

Rakyat, 1996.

6. Chusid, IG, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Yogyakarta :

Gajahmada University Press, 1993

7. http://www.ilmukeperawatan.com/asuhan_keperawatan_hnp.html
PATOFISIOLOGI KASUS KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

DISUSUN OLEH :
D IV KEBIDANAN KLINIK
1. SEPTI ARUANI
2. SHINTA LESTARI
3. SRI ASTUTIK
4. SRI WININGSIH
5. SUJARSIH

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU

JURUSAN KEBIDANAN
Jln Indragiri no. 03 Padang Harapan Bengkulu