Anda di halaman 1dari 1

KLINIK TRIMEDIKA

Jl. Bintara Raya No 1 B, Bintara, Bekasi Barat


Kota Bekasi, 17134. Email : trimedika.tms@gmail.com

FORM KELUHAN PELANGGAN


Nama : No. Telepon :

Alamat :

Kepada Yth : Pimpinan Klinik Trimedika

Keluhan :

Bekasi,……….,……….,20………

Tanda Tangan

(Nama Jelas)

KATEGORI : MEDIS NON MEDIS

GRADING : MERAH KUNING HIJAU

-----------------------------------------------------------------------------

TANDA TERIMA

Nama Petugas :

Bekasi, ………,……........, 20.....

Anda mungkin juga menyukai