PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 SLAWI
Alamat: Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 8 Dukuhsalam Slawi Telp. (0283) 491588

SURAT KETERANGAN PENGGANTI STTB

Nomor: 422.1 / 303 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 2 Slawi Kecamatan Slawi, Kabupaten
Tegal, Provinsi Jawa Tengah, berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari kepolisian
nomor: SKTLK / 1707 / IX / 2017 / SPKT / RES TEGAL, Tanggal 19 September 2017 dan surat
pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua :
Sekolah Asal :
Nomor Induk :

Adalah pemilik STTB Tahun Pelajaran 1988 / 1989.

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti STTB asli yang hilang.

Slawi, 20 September 2017

Kepala Sekolah

………………………………..
NIP.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Tegal

…………………………………………………….
NIP.

*Catatan: tanpa nilai.