TIARA AYU MURTI

16
FORMULIR KAJIAN RIWAYAT MENYUSUI

Selamat….. ibu,
Siapa nama ibu?
Siapa nama bayi ibu?
Ibu lebih nyaman dipanggil siapa?
Ade…..lahirnya kapan bu?
Apa yang membuat ibu datang kesini sekarang?

1. Makanan bayi sekarang

- Bagaimana menyusuinya bu?
- Seberapa sering ibu menyusui ade…?
- Kalau pada siang hari bagaimana bu?
- Kalau pada malam hari bagaimana bu?
- Biasanya selama menyusui, menghabisakan waktu berapa lama, bu?
- Kalau waktu dari menyusui pertama ke selanjutnya, kira-kira berapa lama, bu?
- Ibu, menyusui lebih sering di payudara yang mana?
- Bagaimana dengan makanan atau minuman tambahan buat ade… bu?
- Apa saja makanan dan minuman tambahan yang ibu berikan?
- Sejak kapan makanan dan minuman tambahan tersebut ibu berikan? Berapa
banyak bu biasanya?
- Menggunakan apa bu cara pemberiannya?
- Bagaimana pendapat ibu tentang pemberian empeng?
2. Kesehatan dan perilaku bayi
- Ade… saat lahir berat badannya berapa bu?
- Bagaimana BB nya sekarang?
- Bagaimana kenaikan BB nya ade.. bu? (tanyakan apakah membawa KMS)
- Ade.. lahir di usia kehamilan berapa bu?
- Berapa bayi yang dilahirkan?
- Bagaimana dengan BAK ade…? Seberapa sering BAK dalam satu hari bu? Dalam
satu hari berapa kali ibu mengganti popok? Bagaimana dengan warnanya?
- Bagaimana dengan BAB ade…?
- Biasanya ade… bagaimana perilaku nya saat sedang menyusui/makan/minum?
- Bagaimana perilaku ade… saat sedang tidur?
- Apa penyakit yang pernah ade… alami atau derita?
- Menurut ibu, hal istimewa apa yang ada di ade…?
3. Kehamilan, persalinan, pemberian makanan awal
- Ibu selama kehamilan, biasanya kontrol dimana?
- Bagaimana proses persalinan ibu?
- Saat di…….(provider) bayi tidur dimana bu?
- saat ibu baru melahirkan, bayi ibu diletakkan dimana?
- Ibu, kapan menyusui ade.. pertama kalinya?
- Makanan apa bu yang diberikan sebelum mulai menyusui ade…? Bagaimana cara
memberikannya bu?
- Bagaimana dengan bantuan menyusui yang ibu terima setelah melahirkan?
- Bagaimana dengan sampel formula yang ibu dapatkan?
TIARA AYU MURTI
16
4. Kondisi ibu dan keluarga berencana
- Ibu sekarang usianya berapa?
- Bagaimana dengan kondisi kesehatan ibu?
- Bagaimana dengan kondisi payudara ibu? Bagaimana kondisi putting ibu?
- Apa yang membuat ibu ingin menyusui bayi….?
- Apa yang ibu rencanakan untuk KB kedepannya?
- Bagaimana pendapat ibu tentang konsumsi alcohol? Kopi? Rokok? Dan obat –
obatan?
5. Pengalaman pemberian makan bayi sebelumnya
- berapa anak ibu?
- Berapa yang disusui bu?
- Bagaimana pengalaman ibu tentang merawat bayi?
- Bagaimana pendapat ibu tentang penggunaan botol?
6. Situasi keluarga dan social
- Kegiatan apa yang ibu lakukan sebelum melahirkan?
- Apa pekerjaan suami ibu? Dimana? Sebagai apa?
- Ibu tinggal dimana? Dengan siapa saja?
- Bagaimana sikap atau respon suami ibu saat ibu menyusui?
- Bagaimana sikap anggota keluarga ibu yang lainnya saat ibu menyusui?
- Bagaimana dengan bantuan untuk merawat anak ibu?
- Bagaimana dengan respon orang-orang sekitar ibu, tentang menyusui?