FORMULIR KAJIAN RIWAYAT MENYUSUI

NAMA IBU

SIAPA NAMA IBU ?

NAMA BAYI

SIAPA NAMA BAYI IBU?

TANGGAL LAHIR

KAPAN BAYI LAHIR ?

ALASAN BERKONSULTASI APA YANG MEMBUAT IBU DATANG KE SAYA

1 . MAKAN BAYI SEKARANG

MENYUSUI Bagaimana menyusuinya?

BERAPA SERING Seberapa sering bayi menyusu pada siang dan

malam hari?

Pada payudara kanan dan kiri?

WAKTU TERLAMA ANTARA MENYUSUI Berapa lama jarak bayi menyusu dari 1 payudara ke

payudara yang lain

MAKANAN TAMBAHAN (DAN AIR) makan dan minuman apa saja yang sudah ibu

Berikan selain ASI?

APA YANG DIBERIKAN minumam/ makanan apa yang sudah diberikan ke

bayi ibu

MULAI KAPAN sejak kapan ibu memberikannya

BERAPA BANYAK seberapa banyak ibu memberikan setiap pemberian

DENGAN CARA APA dengan media apa ibu memberikannya?

EMPENG bagaimana pendapat ibu tentang empeng atau dot?

2. KESEHATAN DAN PERILAKU BAYI

BERAT BADAN LAHIR berapa berat badan lahir

BERAT BADAN SEKARANG berapa berat badan bayi ibu sekarang

PREMATUR berapa usia kehamilan sewaktu melahirkan bayi

ibu?
PERTUMBUHAN

KEMBAR

BUANG AIR KECIL berapa kali anak ibu bAK dalam sehari?

(LEBIH/ KURAN/DARI 6 KALI)

BUANG AIR BESAR

(LUNAK/ KUNING/ COKLAT)

KEBIASAAN MAKAN bagaimana perilaku bayi saat menyusu/ diberi ASI?

KEBIASAAN TIDUR bagaimana kebiasan tidurnya?

PENYAKIT bagaimana kondisi bayi ibu dalam beberapa bulan

terakhir

KELAINAN apa ada hal yg istimewa di bayi ibu

3. KEHAMILAN, PERSALINAN, PEMBERIAN MAKAN AWAL

PERAWATAN KEHAMILAN seberapa sering ibu memeriksakan kehamilan ibu?

PERSALINAN dimana bayi ibu lahir? Bangaimana prosesnya

MENDISKUSI SOAL MENYUSUI informasi2 apa saja yang sudah ibu dapat pada saat

kehamilan ibu?

ADA KONTAK DINI (IMD) dimana bayi ibu diletakan segera setelah lahir?

berapa lama diletakan didada ibu

KAPAN PERTAMA MENYUSUI berapa jam setelah bayi lahir dan bertemu ibu?

RAWAT GABUNG dengan siapa bayi ibu tidur?

PEMBERIAN MAKAN PRAMENYUSUI bagaimana pemberian sebeluam ibu bertemua

dengan bayi ibu?

APA YANG DIBERIKAN makan apa yang sudah diberikan

CARA MEMBERIKANNYA bagaimana cara memberikannya?

SAMPEL FORMULA YANG DIBERIKAN KEPADA IBU sampel apa yang sudah diberikan ke ibu?

BANTUAN PASCALAHIR UNTUK MENYUSUI siapa yang membantu ibu pertama saat menyusui?
4 . KONDISI IBU DAN KELUARGA BERENCANA

UMUR berapa umur ibu?

KONDISI KESEHATAN bagaimana kondisi kesehatan ibu

KONDISI PAYUDARA bagaimana kondisi payudara ibu

MOTIVASI UNTUK MENYUSUI bagaimana anggota keluarga lain tentang ibu

menyusui

MINUMAN ALKOHOL, KOPI, OBAT2 bagaimana pendapat ibu tentang kopi atau teh?

METODE KB rencana KB apa yang ingin diapakai

5. PENGALAMAN PEMBERIAN MAKANAN BAYI SEBELUMNYA

JUMLAH BAYI SEBELUMNYA berapa anak ibu

BERAPA LAMA DISUSUKAN berapa lama merka disususkan

PENGALAMAN BAIK ATAU BURUK bagaimana pengalamanan menyusuinya

PEMAKAIAN BOTOL bagaimana pendapat tentang penggunaan dot?

ALASANNYA apa alasannya

6. SITUASI KELUARGA DAN SOSIAL

SITUASI PEKERJAAN apa perkerjaan ibu sehari2? Bapak?

PENDIDIKAN apa ijazah terakhir ibu? Bapak?

SITUASI EKONOMI tinggal dimana?

SIKAP AYAH TERHADAP MENYUSUI bagaimana sikap ayah dengan ibu menyusui?

SIKAP ANGOTA KELUARGA TERHADAP MEYUSUI bagaimana sikap anggota keluarga ?

BANTUAN PERAWATAN ANAK dengan siapa ibu merawat bayi ibu?

APA KATA LAINNYA TENTANG MENYUSUI tanggapan tetangga atau teman kantor dengan ibu

menyusui