Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN KOTA


PUSKESMAS LATERI
Jl. Raya Woltermonginsidi Kel Lateri
Email : puslat2018@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Alamat :
Membutuhkan istirahat karena sakit selama ……………….. Hari
Terhitung mulai tanggal……………sd…………………..2018
Atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.

Ambon,………………….2018

Dr………………………………
NIP.

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS LATERI
Jl. Raya Woltermonginsidi Kel Lateri
Email : puslat2018@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Alamat :
Membutuhkan istirahat karena sakit selama ……………….. Hari
Terhitung mulai tanggal……………sd…………………..2018
Atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.

Ambon,………………….2018

Dr………………………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai