PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

RS SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
2013 – 2015

PREEKLAMPSIA BERAT dengan EDEMA PARU AKUT

1. Pengertian Kondisi kehamilan > 20 minggu dengan kenaikan tekanan darah > 160/110 mmHg,
(Definisi) proteinuria ≥ +2, yang disertai komplikasi berupa edema paru akut

2. Anamnesis 1. Tekanan darah tinggi sebelum dan atau selama kehamilan

2. Sesak
3. Batuk
4. Usia kehamilan > 20 minggu

3. Pemeriksaan Fisik - Tekanan darah > 160/110

- Gangguan pernafasan : peningkatan frekuensi nafas, didapatkan edema paru
yang ditandai dengan rhonkhi,
- Pemeriksaan obstetri : usia kehamilan > 20 minggu

4. Kriteria Diagnosis Kehamilan > 20 minggu dengan tekanan darah > 160/110 mmHg, proteinuria ≥ +2, yang
disertai komplikasi berupa edema paru akut

5. Diagnosis Kerja PREEKLAMPSIA BERAT dengan EDEMA PARU AKUT

6. Diagnosis Banding -
7. Pemeriksaan 1. Darah rutin
Penunjang 2. Fungsi ginjal
3. Fungsi hati
4. Serum elektrolit
5. Albumin
6. Urinalisis
7. Foto thorax
8. BGA
9. USG
10. NST

8. Terapi - Dilakukan stabilisasi kondisi maternal

- Oksigen
- Tirah baring posisi semifowler
- Kateter menetap
- IVFD : Ringer Asetat, Ringer Laktat, Kolloid Jumlah input cairan : 2000 ml/24 jam,
berpedoman pada diuresis, insensible water loss dan CVP. Awasi balans cairan.
- Magnesium Sulfat
Initial dose :
– loading dose : 4 gr magnesium sulfat 20% IV (4-5 menit)
– 8 gr MS 40% IM, 4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri.
Maintenance dose : 4 gr magnesium sulfat 40% IM setiap 4 jam. Magnesium sulfat
maintenance dapat juga diberikan secara intravenus.
- Antihipertensi
Diberikan jika tekanan darah diastole > 110 mmHg. Dapat diberikan nifedipin
sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan
nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam atau 3
jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Tekanan
darah diastol jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah maksimal 30%.
Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat
dan mudah pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik.
 - Diberikan diuretikum
- Antibiotik : ampicillin 3x 1 mg IV
- Pengakhiran kehamilan segera berapapun usia kehamilan saat itu
- Diberikan perawatan di ICU dengan persiapan alat bantu nafas
- Konsul ke Bagian Interna, Paru, Anestesi, Kardiologi, dan Mata jika perlu.
- Waspada kemungkinan terjadinya komplikasi Sindroma HELLP, gagal ginjal, solusio
plasenta, DIC, stroke, dll. Jika dijumpai Sindroma HELLP, diberi deksametason 10 mg
/ 12 jam IV 2x sebelum persalinan, dilanjutkan dengan deksametason 10, 10, 5, 5 mg
/ jam IV dengan interval 6 jam postpartum. Kelahiran bayi diharapkan terjadi dalam 48
jam setelah pemberian deksametason pertama

9. Edukasi 1. Kondisi penyakit ibu dan kondisi janin

2. Tujuan dan tatacara tindakan medis
3. Alternatif tindakan medis dan resikonya
4. Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang dilakukan
5. Kemungkinan resiko dan komplikasi yang bisa terjadi kepada ibu dan janinnya
6. Prognosa penyakit dan prognosa terhadap tindakan yang dilakukan

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam / malam

Ad sanationam : dubia ad bonam / malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam / malam

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat A/B/C

Rekomendasi
13. Penelaah Kritis 1. Prof. dr. Soetomo Soewarto, SpOG-K
2. Dr. Imam Wahyudi, SpOG-K
3. Dr. dr. Kusnarman Keman, SpOG-K
4. Dr. Nugrahanti Prasetyorini, SpOG-K
5. Dr. dr. Bambang Rahardjo, SpOG
6. Dr. M. Nooryanto, SpOG
7. Dr. Suheni Ninik Hariyati,SpOG

14. Indikator Medis Keberhasilan terapi

15. Kepustakaan 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Alexander JM, Bloom SL. Williams Obstetrics 23rd
edition. Mc GrawHill. New York. 2010
2. Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG. Chesley’s Hypertensive Disoreders
in Pregnancy 3rd ed. Elsevier. New York. 2009.
3. Cohen WR, Cherry and Merkatz’s Complication of Pregnancy 5th ed. Lippincott
Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000.
4. Creasy RK, Resnik R., Maternal Fetal Medicine Principles and Practice 5th ed.
Saunders. Philadelphia. 2004
5. Burrow GN, Duffy TP and Copel JA. Medical Complications During Pregnancy 6th
ed. Elsevier Saunders. Philadelphia. 2004
6. Reece EA dan Hobbins JC. Cilinical Obstetrics The Fetus and Mother. 3rd ed.
Blackwell Publishing. Massachusetts. 2007
 PREEKLAMPSIA BERAT dengan EDEMA PARU AKUT, SC
CLINICAL PATHWAY

Kriteria Inklusi
Pasien preeklampsia disertai edema paru akut
- Belum inpartu
- Berapapun usia kehamilan
- Kondisi materal operable
- Terdapat ketersediaan alat bantu nafas dan ruangan ICU

Kriteria Eksklusi

– Kondisi pasien unoperable

Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi, terapi dan semua hal
klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang : tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi,
tindakan yang diambil, tandatangan dan nama terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa
dilanjutkan, dan seterusnya menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan ketidakmauan dan
ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap
sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3, namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu
untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda positif/negatif berarti
dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah
satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan yang tertulis untuk
memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5
 LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA
DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk kondisi
spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat, Petugas Gizi,
Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam perawatan pasien
akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan. Clinical Pathway ini juga bisa
membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan dan tindakan yang akan diambil
serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu pasien dan keluarga tahu lebih awal
tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di Rumah
Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Malang, ......

Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( ) ( )
 CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR

PREEKLAMPSIA BERAT
TINDAKAN LSCS

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: PROM Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
masuk:

1. Kamar Bersalin ……….. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

2. Recovery Room ……….. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

Aktivitas Pelayanan 3. Ruang 8 ………… ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

Kamar Recovery ICU Ruang

Ruang Rawatan Ruang 4/8 Ruang 4/8 Keterangan
Bersalin Room Intensif

Penyakit Penyerta :
a. HELLP syndrome +/- - - - - -
b. Gagal ginjal +/- - - - - -
c. DIC +/- - - - - -
d. Stroke +/- - - - - -
e. Solusio plasenta +/- - - - - -
f. Hiperglikemia +/- - - - - -
g. ....

Komplikasi maternal:
 Infeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Perlengketan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Cedera organ sekitar +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Sepsis +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Komplikasi Janin :
 Gawat Janin +/- - - - - -
 IUFD +/- - - - - -
 Infeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis : + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + + +
Kajian awal Gizi + + + + + +
Pengkajian Kefarmasian + + + + + +
Konsultasi :
 IPD +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anestesi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Cardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Paru +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Perinatologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 DL + +/- +/- +/- +/- +/-
 UL +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT (SGOT/SGPT) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 RFT (Ur/Cr) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CTG + - - - - -
 USG Obstetri + - - - - -
 Asam urat +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 GDA +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LDH +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Total Protein +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum elektrolit (Na,K,Cl) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 FH (PTT/APTT) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Thorax PA +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 BGA +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan :
 Pemasangan infus +/- - - - - -
 Pemasangan kateter +/- - - - - -
 SC +/- - - - - -
 Skiren +/- - - - - -
 Pemberian oksigen +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemasangan alat bantu nafas +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan / kebidanan + + + + + +
total + + + + + +
 Asuhan keperawatan / kebidanan
mandiri + + + + + +
 Asuhan keperawatan / kebidanan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
parsial
 Pengambilan sampel darah vena +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Rawat luka +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemasangan infuse +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Transfusi darah +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemberian obat injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asuhan Gizi :
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asuhan Kefarmasian :
 Pemberian Obat Oral +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Evaluasi penggunaan obat + + + + + +
 Konseling penggunaan obat + + + + + +
 Pemantauan & Rencana tindak +/- +/- +/- +/- +/- +/-
lanjut +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ....

Obat-obatan Injeksi :
 Antibiotik (Gentamycin) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Analgetik +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Ranitidin +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Metoclopramid +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat per oral :

 Cefadroxil - +/- +/- +/- +/- +/-
 Asam mefenamat - +/- +/- +/- +/- +/-
 Metil ergometrin - +/- +/- +/- +/- +/-
 Nifedipin +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Furosemid +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Dexametason +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pembiusan Umum Gas :

 Halothane +/- - - - - -
 Isoflurane +/- - - - - -
 Sevoflurane +/- - - - - -
 O2 +/- - - - - -
 N2O +/- - - - - -

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam +/- - - - - -
 Diazepam +/- - - - - -
 Propofol +/- - - - - -
 Ketamine +/- - - - - -
 Atracurium +/- - - - - -
 Thiopental +/- - - - - -
 Rocuronium +/- - - - - -
 Morphine +/- - - - - -
 Fentanyl +/- - - - - -
 Sulfentanyl +/- - - - - -
 Pethidine +/- - - - - -

Pembiusan Regional /Lokal :

 Lidocaine +/- - - - - -
 Xylocaine +/- - - - - -
 Bupivacaine +/- - - - - -
 Clonidine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -

Obat-obat Emergency di Kamar Operasi

 Dexamethasone +/- - - - - -
 Aminophyllin +/- - - - - -
  Asam traneksamat +/- - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - -
 Dopamin +/- - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - -
 D40 +/- - - - - -
 Nabic +/- - - - - -

Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah (MPB) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Diit TKTP (Energi 1.200-2.100 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kkal/hr, protein 40-82 gram)
 .... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah Baring + - - - - -
 Duduk - + + + + +
 Berdiri - + + + + +
 Jalan - - - + + +
Hasil (outcome) :
 Ibu baik +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Bayi baik +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi Kesehatan :
 Kondisi penyakit + +/- +/- +/- +/- +/-
 Tujuan dan tatacara tindakan medis + +/- +/- +/- +/- +/-
 Rencana perawatan, pemberian obat- + +/- +/- +/- +/- +/-
obatan, tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi yang bisa + +/- +/- +/- +/- +/-
terjadi
 Prognosis penyakit + +/- +/- +/- +/- +/-
 Follow up pasca operasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians :

DPJP Admisi : Kode

Diagnosis Akhir : Kode
Jenis Tindakan : ICD 9
……………….. ICD 10 :
CM
DPJP Operasi :
PREEKALMPSIA BERAT
Utama : LSSC
…………………. dengan EDEMA PARU AKUT
DPJP Anestesi : ……………………
Penyerta : ……………………
………………….
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi :
…………………. ……………………
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN
RS SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
2013 – 2015

SECTIO CAESAREAN
ICD 9 CM 74.1
1. Pengertian (Definisi) Suatu prosedur persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim
2. Indikasi  Terminasi kehamilan
 Didapatkan kontraindikasi persalinan pervaginam
3. KontraIndikasi  Kondisi pasien unoperable
4. Persiapan 1. Penegakan diagnosis
2. Inform consent :
a. Diagnosis kerja, diagnosis banding
b. Dasar diagnosis
c. Tindakan kedokteran yang akan dilakukan
d. Indikasi tindakan
e. Tatacara tindakan
f. Tujuan tindakan
g. Resiko dan komplikasi tindakan
h. Prognosis
i. Alternatif dan resiko lain-lain
3. Persiapan pasien
a. Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjanglainnya
b. Konsultasi bagian anestesi dan cardiologi
c. Sehari sebelum operasi:
i. Puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
ii. Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam sebelum tindakan
operasi
iii. Persiapan darah
iv. Pemasangan dauer catheter di kamar operasi
v. Pasien dilakukan cukur rambut kemaluan dan kebersihan
lapang operasi kurang dari 6 jam
4. Persiapan alat dan obat-obatan
i. Persediaan darah untuk transfusi
ii. Premedikasi dengan antibiotik profilaksis

5. ProsedurTindakan 1. Pasien ditidurkan terlentang di atas meja operasi dengan anesthesi

(GA, SAB)
2. Antisepsis lapangan operasi dengan savlon dan bethadine,
demarksi lapangan operasi dengan doek steril.
3. Dibuat incisi kulit pada linea mediana dari supra simpisis sampai
dibawah umbilicus  10 cm atau insisi pfanenstiel, insisi diperdalam
secara tajam kecuali otot secara tumpul, sampai cavum peritonei
terbuka.
4. Tampak uterus gravidarum. Pasang kassa laparatomi.
5. Dibuat bladder flap dengan menginsisi peritoneum visceral  2 cm
diatas plika vesica uterine, dilebarkan ke lateral, dijauhkan ke
caudal dengan hak besar untuk melindungi vesica urinaria.
6. Dibuat insisi pada SBR  1 cm di bawah insisi bladder flap,
dilebarkan ke lateral secara tumpul dengan jari, keluar ketuban
warna ……., janin dilahirkan dengan (meluksir kepala, meluksir
 bokong, ekstraksi kaki), laki-laki / perempuan, berat ……..gram,
panjang ……..cm, A / S ……., jam …….kemudian bayi dirawat.
7. Placenta dilahirkan dengan tarikan ringan
8. Explorasi cavum uteri, tidak terdapat perdarahan dan sisa
plasenta.
9. Dibuat jahitan sudut pada kanan dan kiri SBR, dilanjutkan dengan
jahitan jelujur feston 2 lapis.
10. Dilakukan reperitonealisasi, kassa laparatomi di keluarkan.
11. Evaluasi perdarahan aktif tidak ada. Uterus kontraksi baik.Adnexa
D / S dalam batas normal.
12. Darah dibersihkan. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
13. Operasi selesai
6. PascaProsedurTinda 1. Bila anestesi GA  pasien puasa sampai sesudah bising usus (+)
kan dan flatus (+), bila anestesi SAB, pasien boleh langsung intake oral
bertahap
2. Memeriksa secara teratur tanda-tanda vital, keluhan subyektif,
kontraksi uterus, fluxus,produksi urine.
3. Membimbing pasien melakukan mobilisasi
4. Rawat luka pada hari ke-3 post operasi
5. Jika luka operasi baik dan dapat BAK secara spontan, tidak
didapatkan lagi indikasi untuk pasien rawat inap maka pasien dapat
dipulangkan.

7. Tingkat Evidens I/II/III/IV

8. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
9. PenelaahKritis 1. Prof. dr. Soetomo Soewarto, SpOG-K
2. Dr. Imam Wahyudi, SpOG-K
3. Dr. dr. Kusnarman Keman, SpOG-K
4. Dr. Nugrahanti Prasetyorini, SpOG-K
5. Dr. dr. Bambang Rahardjo, SpOG
6. Dr. M. Nooryanto, SpOG
7. Dr. Suheni Ninik Hariyati,SpOG

10. IndikatorProsedurTin  Kondisi ibu baik

dakan  Tidak terjadi komplikasi
 Tidak terjadi perdarahan atau infeksi
 Luka operasi baik

11. Kepustakaan 1. Roch JA dan Jones HW. The Linde’s Operative Gynecology. 10th
ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2005
2. Baskett TF, et al. Munro Kerr’s Operative Obstetrics 11th ed.
Saunders Elsevier, Philadelphia. 2007
3. Hankins GD., et al. Operative Obstetrics. Appleton and Lange.
Connecticut. 1995