PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN

TATALAKSANA PENURUNAN KESADARAN

PADA ANAK SAKIT “BERAT”

Dr. R. Anna Tjandrajani SpA(K)

UK Neurologi IDAI Jaya
Abstrak

• Pada anak dengan sakit berat sering ditemukan

penurunan kesadaran, sebagai akibat
terganggunya sistem ARAS baik oleh infeksi,
struktural, kelainan metabolik, vaskuler dan
sebagainya.
• Stabilisasi tanda vital pasien merupakan
tindakan utama dalam tatalaksana yang
dilanjutkan dengan mencari dan mengatasi
etiologi.
PENDAHULUAN

Perubahan kesadaran anak dengan sakit berat :

• Akibat langsung kelainan struktur otak
• Komplikasi dari proses sistemik atau gangguan
metabolik
Disfungsi otak atau ensefalopati :
• Masalah serius pada anak dengan sakit berat
• Delirium, Koma, disfungsi kognitif setelah sakit
berat
Pendekatan diagnosis dan tatalaksana
KESADARAN

• Terjaga dan respon terhadap diri serta

lingkungan sekitarnya.
• Fungsi normal hemisfer otak dan ARAS
(Ascending Reticular Activating System)
• Penurunan kesadaran : gangguan fungsi otak
difuse atau RAS dan jarasnya.
• Derajat kesadaran : Sadar  Koma
Ascending Reticular Activating System

http://reticularactivatingsystem.org
ENSEFALOPATI
• Disfungsi otak yang berhubungan dengan berbagai
etiologi
• Terminologi spesifik : ensefalopati septik atau
ensefalopati hepatik
• Ditandai oleh dua gejala dari :
▫ Penurunan kesadaran
▫ Perubahan kognisi atau kepribadian
▫ Kejang.
▫ Non convulsive - 20% pasien ICU, penurunan
kesadaran dengan sebab yang tidak dapat
diterangkan. 3
1.Critical Care and Resuscitation 2002; 4: 119-132
2.Clinical Pediatric Neurologi 2001; 47
3.Neurol Clin 26. 2008:469-486
Etiologi
Struktural :
Kelaianan Metabolik Abses
Infeksi
dan Sistemik Tumor
Perdarahan

Vaskular : Electrical : kejang ,

penurunan perfusi, status posiktal
infark epilepsi

A Color Handbook of Pediatric Neurology 2012: 317

Current Management in Child Neurology 2009: 551-62
Current therapy in neurologic diseas 2002: 1-8
Pendekatan Diagnosis

• Riwayat Klinis
• Pemeriksaan Fisis
• Pemeriksaan Penunjang
• Diagnosis
• Tatalaksana
Evaluasi Diagnostik

Riwayat Klinis
Pemeriksaan Fisis-Neurologis

Tekanan
darah, irama Skala Koma Gerak Bola
jantung Glasgow Mata (DEM)

Ukuran Respon
Pola napas
Pupil motorik
Riwayat Klinis

• Waspada perubahan perilaku meskipun tanda

vital baik
• Waktu terjadinya perubahan
• Penggunaan obat-obatan
• Demam, tanda infeksi atau kelainan sistemik
lainnya
• Riwayat Sakit Sebelumnya
• Riwayat Trauma
• Riwayat keluarga : migrain, epilepsi,
Pemeriksaan Fisis

• ABC – jalan napas, pernapasan, sirkulasi

• Tanda vital: tekanan darah, irama jantung
• Derajat kesadaran – Skala koma Glasgow
• Pola napas
• Reaksi pupil
• Gerak bola mata (Doll’s eye movement)
• Pemeriksaan motorik: kelumpuhan

A Color Handbook Pediatric Neurology; 2012:318

Pediatric Glasgow Coma Scale
Membuka Mata
Mata membuka > 5 tahun < 5 tahun

E4 Spontan

E3 Rangsang suara

E2 Rangsang nyeri

E1 Mata tidak membuka

C Mata tertutup oleh perban atau kassa atau

bengkak

Revised Brithis Paediatric Neurology Association 2001

Pediatric Glasgow Coma Scale
Respon Suara
Verbal > 5 tahun < 5 tahun
V5 Orientasi normal Babbling, coos , kata
seperti biasa
V4 Bingung Kurang dari biasa,
menangis
V3 Kata-kata tidak sesuai Menangis karena rangsang
nyeri
V2 Bersuara, tidak dimengerti Mengerang karena
rangsang nyeri
V1 Tidak ada respon terhadap stimuli sakit
T Intubasi

Revised Brithis Paediatric Neurology Association 2001

Pediatric Glasgow Coma Scale
Respon Motor
Motor > 5 tahun < 5 tahun
M6 Mengikuti perintah Gerakan normal
M5 Melokalisasi rangsangan sakit atau menarik diri karena
sentuhan
M4 Menarik dari rangsangan sakit
M3 Dekortikasi (fleksi)
M2 Deserebrasi (ekstensi)
M1 Tidak terdapat reaksi

Revised Brithis Paediatric Neurology Association 2001

Pola Napas
• Cheyne Stokes
▫ Pola napas apneu – hiperpneu
▫ Gangguan serebral bilateral, diensefalon, herniasi
• Central Neurogenic Hyperventilation
▫ Pola napas cepat – dalam ( kelainan midbrain)
▫ Asidosis metabolik, hipoksia, keracunan
• Apneuristik
▫ Berhentinya inspirasi (kelainan pons - kaudal
pontin)
• Ataksik
▫ Tidak ada pola napas (kerusakan medula)
Crit Care Med 2006; 34::31-41
Pola Napas
Reaksi pupil
• Respon pupil menunjukan keseimbangan antara
rangsang parasimpatik (miosis) dan simpatik
(midriasis)
• Reaksi pupil pada pasien koma :
▫ Kecil tapi reaktif : disfungsi kortek difuse, seperti
metabolik atau toksik
▫ Besar tetapi menetap (fixed) : kerusakan difuse
berat, hipoksik - iskemik
▫ Fixed unilateral, dilatasi : herniasi uncus
▫ Fixed midposisi (3-4 mm) : lesi midbrain

A Color Handbook of Pediatric Neurology 2012: 318

Letak Lesi – Reaksi Pupil
Gerak Bola Mata
Doll’s eye movement (DEM)
Edema Papil

• Pembengkakan diskus optikus

• Biasanya bilateral  Peningkatan tekanan
intrakranial (TIK ↑)
• TIK ↑ : 24 – 48 jam sebelum gejala
Kelumpuhan Motorik
• Hemiparesis :
▫ Lesi kontralateral, refleks meningkat
• Dekortikasi :
▫ lengan fleksi di dada
▫ Kerusakan Traktus Spinalis
• Deserebrasi :
▫ Lengan ekstensi
▫ Lesi dekat traktus vestibulospinalis
• Opistotonus :
▫ Tubuh melengkung
• Kerusakan berat kedua hemisfer kortek

Principle of Child Neurology 1996: 303-15

Kelainan neurologi rostal –caudal
herniasi sentral
Diensefalik Midbrain Medulla

Respirasi Cheyne- Hiperventilasi Gasping,

Stokes iregular
Pupil Kecil, reaktif Menetap, Menetap
ditengah ditengah atau
dilatasi
Okular (+) Doll’s ↓ Doll’s (-) Doll’s

Motor Dekortikasi Deserebrasi Flasid

A Color Handbook of Pediatric Neurology 2012: 320

Pemeriksaan Penunjang
• Darah lengkap, elektrolit, gula darah, fungsi
hati, fungsi ginjal, analisis gas darah
• Pemeriksaan khusus : laktat, kreatinin kinase,
amonia
• Infeksi : Kultur darah dan urin, pungsi lumbal
• Elektrokardiografi, Elektroensefalografi
• Radiologi :
▫ CT Scan : Perdarahan, trauma kepala
▫ MRI : Batang Otak, Mielinisasi
CT Scan Kepala
MRI Kepala
TATALAKSANA
• Jalan napas bila perlu intubasi .
• Pernapsanan - Saturasi Oksigen >
Pernapasan dan 80%
Tanda vital • Sirkulasi – tekanan arteri > 70
• Pemasangan akses vena

• Pemeriksaan laboratorium : darah tepi, gula darah,

elektrolit AGD dsb.
• Bila hipoglikemia koreksi segera bolus IV glukosa 25% :
Pemeriksaan 2-4 ml/kgBB
Fisik dan darah • TIK ↑ : Hiperventilasi (pCO2 ≥ 30 mmHg); Manitol
 Koreksi 0,25 – 1 gram /kgBB/kali 10 -20 menit ; NaCl 3% 10-15
ml/kgBB tiap 8 jam
• Koreksi gangguan elektrolit
• Keracunan narkotika - naloxon
Tatalaksana

• Riwayat penyakit lengkap

• Pemeriksaan sistemik dan LP
Pemeriksaan • EKG, EEG
penunjang lain - • CT Scan, MRI
etiologi • Jika defisit neurologis fokal , CT
Scan atau MRI dulu sebelum LP
• Jika menunjukkan tanda infeksi :
Empirik antibiotik
Strategi tambahan
• Masa fokal dan perdarahan intrakranial :
▫ Konsul bedah syaraf.
▫ Keadaan akut : deksametason 0.25 -0.75 mg/kgBB
• Kejang :
▫ subklinik  penurunan kesadaran. EEG monitoring
• Infeksi : Neuroimaging, LP, EEG
• Suhu tubuh  Normal :
▫ Hipertermia (metabolisme dan aliran darah otak ↑,
hipotermia 33-36 ⁰C, 24 jam  post pulmonary cardiac
arrest
• TIK ↑ :
▫ Elevasi posisi kepala, hiperventilasi dengan pengawasan,
monitor tanda dan gejala SIADH (Syndrome of
Inappropiate Antidiuretic Hormon)
A Color Handbook of Pediatric Neurology 2012: 320
Terimakasih
Pediatric Glasgow Coma Scale
Skor Maksimal

• Lahir – 6 bulan : 9
• 6 – 12 bulan : 11
• 1 – 2 tahun : 12
• 2 – 5 tahun : 13
• > 5 tahun : 14

A Color Handbook Pediatric Neurology;

2012:318