MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

DENGAN PRE-EKLAMSIA

OLEH :

I Dewa Ayu Agung Yuli Umardewi (183222909)

I Gusti Ayu Murtini (183222910)

Ni Luh Putu Very Yanthi (183222932)

Ni Wayan Cintia Devi Utami (183222947)

Ni Komang Megawati (183222929)

Ni Luh Ayu Karmini (143222930)

Ni Putu Sri Apriantini (183222945)

Devira Pradnya Pratisista (183222904)

Ni Wayan Wahyu Esty Udayani (183222950)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

2018
 KATA PENGANTAR

“Om Swastyastu”

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kami sehingga kami mampu
menyelesaikan makalah Keperawatan Maternitas dengan judul “ Asuhan
Keperawatan Pada Ibu dengan Pre-Eklamsia”. Adapun pembuatan makalah ini
bertujuan untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan Maternitas II.

Dalam menyelesaikan penulisan makalah ini, kami mendapat banyak bantuan dari
berbagai pihak dan sumber. Oleh karena itu kami sangat menghargai bantuan dari
semua pihak yang telah member kami bantuan dukungan kjuga semangat, buku dan
sumber lainnya sehingga tugas ini dapat terselesaikan. Oleh karena itu melalui media
ini kelompok menyampaikan ucapan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu pembuatan makalah ini.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan karena keterbatasan kemampuan dan ilmu pengetahuan yang
kelompok miliki. Oleh karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang
membangun guna untuk menyempurnakan makalah ini.
“Om Santih, Santih, Santih Om”

Denpasar, 20 Oktober 2018

Kelompok

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..............................................................................................ii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang ...................................................................................................1

1.2Rumusan Masalah ..............................................................................................1
1.3Tujuan .................................................................................................................2
1.4Manfaat...............................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit .....................................................................................3

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan .........................................................................15

2.3 Asuhan Keperawatan ......................................................................................31

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan ....................................................................................................48

3.2 Saran ................................................................................................................49

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................50

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hipertensi pada kehamilan adalah penyakit yang sudah umum dan merupakan
salah satu dari tiga rangkaian penyakit yang mematikan, selain perdarahan dan
infeksi, dan juga banyak memberikan kontribusi pada morbiditas dan mortalitas
ibu hamil. Pada tahun 2001, menurut National Center for Health Statistics,
hipertensi gestasional telah diidentifikasi pada 150.000 wanita, atau 3,7%
kehamilan. Selain itu, Berg dan kawan-kawan (2003) melaporkan bahwa hampir
16% dari 3.201 kematian yang berhubungan dengan kehamilan di Amerika
Serikat dari tahun 1991 - 1997 adalah akibat dari komplikasi-komplikasi
hipertensi yang berhubungan dengan kehamila.
Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa dekade,
hipertensi yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi
masalah yang belum terpecahkan. Secara umum, preeklamsi merupakan suatu
hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit
ini umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling sering
terjadi pada primigravida. Jika timbul pada multigravida biasanya ada faktor
predisposisi seperti kehamilan ganda, diabetes mellitus, obesitas, umur lebih dari
35 tahun dan sebab lainnya.
Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam kehamilan
berhubungan secara langsung terhadap penurunan aliran darah efektif pada
sirkulasi uteroplasental, juga karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasus-
kasus berat. Kematian janin diakibatkan hipoksia akut, karena sebab sekunder
terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan diawali dengan pertumbuhan janin
terhambat (IUGR). Di negara berkembang, sekitar 25% mortalitas perinatal
diakibatkan kelainan hipertensi dalam kehamilan. Mortalitas maternal diakibatkan
adanya hipertensi berat, kejang grand mal, dan kerusakan end organ lainnya.

1
1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam makalah ini adalah :
“Bagaimanakah konsep penyakit dan teori asuhan keperawatan pada Ibu
dengan Pre-Eklamsia?”
1.3 Tujuan
Adapun tujuan dalam pembuatan makalah ini adalah untuk memahami konsep
penyakit dan teori asuhan keperawatan pada Ibu dengan Pre-Eklamsia.
1.4 Manfaat
Adapun manfaat yang didapat dari pembuatan makalah ini adalah mahasiswa
dapat memahami konsep penyakit dan teori asuhan keperawatan pada Ibu dengan
Pre-Eklamsia.

2
 BAB II

KAJIAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Penyakit

A. Pengertian Preeklamsia
Preeklampsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin
dan dalam masanifas yang terdiri dari trias: hipertensi, proteinuri, dan edema.
Umumnya terjadi pada trimester ke III (Prawirohardjo, 2006). Kenaikan tekanan
sistolik harus 30 mmHg atau lebih di atas tekanan yang biasanya, atau mencapai
140 mmHg atau lebih. Tekanan sistolik meningkat lebih 15 mmHg atau lebih atau
mencapai 90 mmHg. Preeklamsi dibagi dalam golongan ringan dan berat.
Dinyatakan berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala di bawah ini:
a. Tekanan sistolik 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik 110 mmHg atau
lebih.
b. Proteinuria 5 g atau lebih dalam 24 jam; 3 atau 4 + pada pemeriksaan
kualitatif.
c. Oliguria, urine 400 cc atau kurang dalam 24 jam.
d. Keluhan serebral gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium,
e. Edema paru-paru atau sianosis

Jika gejala yang muncul adalah gejala preeklampsia dan ditambah dengan
gejala lain, seperti koma dan/atau kejang, maka hal tersebut diklasifikasikan
sebagai eklampsia.

Preeklampsia dideskripsikan sebagai disease of theories karena penyebab

pastinya yang masih belum diketahui. Beberapa teori menunjukkan hubungan
preeklampsia dengan :

a. invasi abnormal sitotrofoblas terhadap arteriol spiralis,

b. hipoperfusi uteroplasenta,
c. ketidakseimbangan antara peningkatan sintesis thromboxane dengan
penurunan produksi prostaglandin I2,
d. peningkatan stress oksidatif,
e. gangguan metabolisme endothelin, atau disfungsi endothelial,
f. perubahan reaktivitas vaskuler,

3
 g. penurunan laju filtrasi ginjal dengan retensi natrium dan air,
h. penurunan volume intravaskuler,
i. peningkatan iritabilitas sistem saraf pusat dengan hipotesis terkuat pada poin
terganggunya plasenta pada awal kehamilan

B. Etiologi
Sampai saat ini penyebab pasti untuk preeklamsia maupun eklamsia belum
diketahui. Penyakit ini dianggap sebagai “Maladaption syndrome” akibat
vasospasme general dengan segala akibatnya. Ada beberapa teori yang dapat
diterima untuk menerangkan penyebab dari preeklamsia maupun eklamsia, yaitu:
1. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda,
hidramnion, dan molahidatidosa.
2. Sebab bertambahnya frekuaensi dengan makin tuanya kehamilan.
3. Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin
dalam uterus.
4. Sebab jarangnya terjadi eklamsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya.
5. Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang, dan koma.
Adapula teori yang menyatakan prostasiklin dan trombosan berperan dalam
menimbulkan preeklamsia dan eklamsia.
1. Peran faktor imunologis
2. Peran faktor genetic, dalam faktor ini sangat dipengaruhi oleh renin-
angiostensin-aldosteron system (RAAS)
3. Faktor Predisposisi
 Molahidatidosa
 Diabetes militus
 Kehamilan ganda
 Hidrops fetalis
 Obesitas
 Umur wanita yang lebih dari 35 tahun atau kurang dari 20 tahun.
C. Klasifikasi dan Gejala Klinis
Pada umumnya preeklamsia dan eklamsia ditandai dengan:
1. Nyeri kepala hebat pad abagian depan atau belakang kepala yang dikuti
dengan peningkatan tekanan darah yang abnormal. Sakit kepala tersebut
terus menerus dan tidak berkurang dengan pemberian aspirin atau obat sakit
kepala lainnya.
2. Gangguan pengelihatan pasien akan melihat kilatan-kilatan cahaya,
pandnagan kabur, dan terkadang bisa terjadi kebutaan sementara.

4
3. Iritabel ibu merasa gelisah dan tidak bisa ditoleransi dengan suara berisik
atau gangguan lainnya.
4. Nyeri perut pada bagian ulu hati yang kadang disertai dengan muntah.
5. Gangguan pernapasan sampai cyanosis.
6. Terjadi gangguan kesadaran.

Jika ditelaah berdasarkan klasifikasinya manifestasi klinis pada preeklamsi

adalah sebagai berikut:

a. Gejala klinis preeklamsi ringan meliputi:

1. Kenaikan tekanan darah sistol 30 mmHg (140 mmHg namun kurang 160
mmHg) atau lebih, diastole 15 mmHg (90 mmHg sampai kurang 110
mmHg) atau lebih dari tekanan darah sebelum hamil pada kehamilan 20
minggu.
2. Proteinuria : secara kuantitatif lebih dari 0.3 gr/liter dalam 24 jam atau
secara kualitatif positif 2 (+2)
3. Edema pada pretibia, dinding abdomen, lumbosakral, wajah atau tangan.
4. Kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih per minggu selama 2 kali
berturut-turut.
5. Timbul salah satu atau lebih tanda gejala preeklamsi berat.
b. Gejala Klinis preeklamsi berat meliputi:
1. Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.
2. Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.
3. Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam.
4. Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan adanya rasa nyeri pada
epigastrum.
5. Terdapat edema paru dan sianosis.

Jika dilihat dari klasifikasi eklamsi berdasarkan waktu terjadinya eklampsia,

yaitu:

1. Eklampsia gravidarum
 Kejadian 50% sampai 60 %
 Serangan terjadi dalam keadaan hamil
2. Eklampsia parturientum
 Kejadian sekitar 30 % sampai 50 %
 Saat sedang inpartu

5
  Batas dengan eklampsia gravidarum sukar di tentukan terutama saat
mulai inpartu
3. Eklampsia puerperium
 Kejadian jarang 10 %
 Terjadi serangan kejang atau koma seletah persalinan berakhir

Kejang – kejang pada eklampsia terdiri dari 4 tingkat :

a. Tingkat awal atau aura

 Berlangsung 30 – 35 detik
 Tangan dan kelopak mata gemetar
 Mata terbuka dengan pandangan kosong
 Kepala di putar ke kanan atau ke kiri
b. Tingkat kejang tonik
 Berlangsung sekitar 30 detik
 Seluruh tubuh kaku : wajah kaku, pernafasan berhenti, dapat diikuti
sianosis, tangan menggenggam, kaki di putar kedalam, lidah dapat
tergigit.
c. Tingkat kejang klonik
 Berlangsung 1 sampai 2 menit
 Kejang tonik berubah menjadi kejang klonik
 Konsentrasi otot berlangsung cepat
 Mulut terbuka tertutup dan lidah dapat tergigit sampai putus
 Mata melotot
 Mulut berbuih
 Muka terjadi kongesti dan tampak sianosis
 Penderita dapat jatuh, menimbulkan trauma tambahan
d. Tingkat koma
 Setelah kejang klonik berhenti penderita menarik nafas
 Lamanya bervariasi
D. Patofisiologi
Menurut Mochtar (2011) pada preeklamsia terdapat penurunan plasma dalam
sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokri, dimana perubahan pokok pada
preeklamsia yaitu mengalami spasme pembuluh darah, perlu adanya kompensasi
hipertensi yaitu suatu usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar
oksigenasi jaringan tercukupi.
Pada beberapa wanita hamil, terjadi peningkatan sensitivitas vaskuler terhadap
angiotensin II. Peningkatan ini menyebabkan hipertensi dan kerusakan vaskuler,

6
akibatnya akan terjadi vasospasme. Vasospasme menurunkan diameter pembuluh
darah kesemua organ, fungsi-fungsi organ seperti plasenta, ginjal, hati dan otak
menurun sampai 40-60%. Gangguan plasenta menimbulkan degenerasi pada
plasenta dan kemungkinan terjadi IUGR dan IUFD pada fetus. Aktivitas uterus
dan sensitifitas terhadap oksitosin meningkat (Maryunani & Yulianingsih, 2010).
Penurunan perfusi ginjal menurunkan GFR dan menimbulkan perubahan
glomerulus, protein keluar melalui urine, asam urat menurun, garam dan air
ditahan, tekanan osmotik plasma menurun, cairan keluar dari intravaskuler,
menyebabkan hemokonsentrasi, peningkatan viskositas darah dan edema jaringan
berat dan peningkatan hematokrit. Pada preeklamsia berat terjadi penurunan
volume darah, edema berat dan berat badan naik dengan cepat (Maryunani &
Yulianingsih, 2010).
Penurunan perfusi hati menimbulkan gangguan fungsi hati, edema hepar dan
hemoragik sub-kapsular menyebabkan ibu hamil mengalami nyeri epigastrium
atau nyeri pada kuadran atas. Ruptur hepar jarang terjadi, tetapi merupakan
komplikasi yang hebat dari preeklamsia, enzim-enzim hati seperti SGOT dan
SGPT meningkat. Vasospasme arteriola dan penurunan aliran darah ke retina
menimbulkan symtom visual skotama dan pandangan kabur. Patologi yang sama
menimbulkan edema serebral dan hemoragik serta peningkatan iritabilitas
susunan saraf pusat (sakit kepala, hiperfleksia, klonus pergelangan kaki dan
kejang serta perubahan efek). Edema paru dihubungkan dengan edema umum
yang berat, kompliksai ini biasanya disebabkan oleh dekompensasi kordis kiri
(Maryunani & Yulianingsih, 2010).

7
 Peningkatan sensivitas terhadap Volume plasma yang
E. PATHWAY peningkatan tekanan darah beredar menurun

Angiotensin II Ketidakseibangan prostasiklin Hemokonsentrasi Hematokrit maternal

dan tromboksan A2 meningkat

vasospasme Perfusi organ

maternal menurun

Perfusi jaringan tidak

efektif

Spasme korteks Permeabilitas Vasokontriksi Vasospasme Sel-sel darah

serebral kapiler meningkat pembuluh darah ginjal merah hancur

Sakit kepala Perpindahan cairan Hipertensi Hiperfungsi Kapasitas O2

dari intra vaskular ginjal maternal
keintra seluler menurun
Nyeri
akut
Kerusakan
glomerulus
Edema umum Edema paru

Kelebihan volume cairan Dyspnea Proteinuria

Gangguan pengendalian
sejumlah darah yang
8
Gangguan pertukaran gas berfungsi di ginjal
F. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada preeklamsia yaitu antara lain (Mitayani, 2009):
1 Pada ibu
a. Eklamsia
b. Solusio plasenta
c. Perdarahan subkapsula hepar
d. Kelainan pembekuan darah
e. HELLP syndrome (hemolisis, elevated, liver, enzymes, dan low platelet
count)
f. Ablasio retina
g. Gagal jantung hingga syok dan kematian.
2 Pada janin
a. Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
b. Prematur
c. Asfiksia neonatorum
d. Kematian dalam uterus
e. Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal.

G. Penatalaksanaan
1 Pencegahan
Pemeriksaan antenatal teratur dan bermutu serta teliti, mengenal tanda-
tanda sedini mungkin(pre elkampsia ringan), lalu diberikan pengobatan yang
cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat. Harus selalu waspada
terhadap kemungkinan terjadinya pre eklampsia kalau ada faktor-faktor
peredisposisi. Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur,
ketenangan, dan pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, karbohidrat,
tinggi protein dan menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan.

2 Penanganan
Tujuan utama penanganan adalah:
a. Untuk mencegah terjadinya PE dan E
b. Hendaknya janin lahir hidup
c. Trauma pada janin seminimal mungkin
Pada dasarnya penanganan preeklampsia terdiri atas pengobatan medik
dan penanganan obstetrik. Penanganan obstetrik ditujukan untuk melahirkan
bayi pada saat yang optimal yaitu sebelum janin mati dalam kandungan,

9
tetapi sudah cukup matur untuk hidup diluar uterus. Setelah persalinan
berakhir jarang terjadi eklampsia dan janin yang sudah cukup matur lebih
baik hidup diluar kandungan daripada dalam uterus. Waktu optimal tersebut
tidak selalu dapat dicapai pada penanganan preeklampsia, terutama bila janin
masih sangat prematur. Dalam hal ini diusahakan dengan tindakan medis
untuk dapat menunggu selama mungkin, agar janin lebih matur.
Penatalaksanaan Pre-eklamsi ringan: :
1. Istirahat di tempat tidur masih merupakan terapi utama untuk
penanganan preeklampsia
2. Tidak perlu segera diberikan obat anti hipertensi atau obat lainnya,
tidak perlu dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman
140-150/90-100 mmHg
3. Pemberian luminal 1 sampai 2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur
4. Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg / hari
5. Bila tekanan darah tidak turun dianjurkan dirawat dan diberikan obat
anti hipertensi: metildopa 3 x 125 mg/hari (maksimal 1500 mg/hari),
atau nifedipin 3-8 x 5 –10 mg / hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20
mg / hari atau pindolol 1-3 x 5 mg / hari 9 maks. 30 mg / hari
6. Diet rendah garam dan diuretika tidak perlu
7. Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa setiap 1
minggu.
8. Indikasi rawat jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah
rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali
berturut-turut, atau pasien menunjukkan preeklampsia berat.
9. Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai
preeklampsia berat.
10. Jika ada perbaikan lanjutkan rawat jalan.
11. Pengakhiran kehamilan ditunggu sampai usia kehamilan 40 minggu,
kecuali ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio
plasenta, eklampsia atau indikasi terminasi kehamilan lainnya.
12. Persalinan dalam preeklampsia ringan dapat dilakukan spontan atau
dengan bantuan ekstraksi untuk mempercepat kala II.
Penatalaksanaan Pre-eklamsi berat :
1 Pre-eklamsi berat kehamilan kurang 37 minggu:

10
 a. Janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan
pemeriksaan shake dan rasio L/S maka penanganannya adalah sebagai
berikut:
1) Berikan suntikan sulfat magnesium dosis 8gr IM, kemudian
disusul dengan injeksi tambahan 4 gr Im setiap 4 jam( selama tidak
ada kontra dindikasi)
2) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesium
dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria pre-
eklamsia ringan (kecuali jika ada kontraindikasi)
3) Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin monitor,
penimbangan berat badan seperti pre-eklamsi ringan sambil
mengawasi timbul lagi gejala.
4) Jika dengan terapi diatas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi
kehamilan: induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.
b. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru
janin, maka penatalaksan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37
minggu.
2 Pre-eklamsi berat kehamilan 37 minggu ke atas:
a. Penderita di rawat inap
1) Istirahat mutlak dan di tempatkan dalam kamar isolasi
2) Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
3) Berikan suntikan sulfas magnesium 8 gr IM (4 gr bokong kanan
dan 4 gr bokong kiri)
4) Suntikan dapat di ulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
5) Syarat pemberian Mg So4 adalah: reflek patela (+), diurese 100cc
dalam 4 jam yang lalu, respirasi 16 permenit dan harus tersedia
antidotumnya: kalsium lukonas 10% ampul 10cc.
6) Infus detroksa 5 % dan ringer laktat
b. Obat antihipertensif: injeksi katapres 1 ampul IM dan selanjutnya
diberikan tablet katapres 3x½ tablet sehari
c. Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru
dan kegagalan jantung kongesif. Untuk itu dapat diberikan IV lasix 1
ampul.
d. Segera setelah pemberian sulfas magnesium kedua, dilakukan induksi
dipakai oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.

11
 e. Kala II harus dipersingkat dengan ekstrasi vakum dan forsep, jadi
wanita dilarang mengedan.
f. Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi pendarahan
disebsbkan atonia uteri.
g. Pemberian sulfas magnesium kalau tidak ada kontraindikasi,
diteruskan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jam post partum.
h. Bila ada indikasi obstetik dilakukan sectio cesaria.
Prinsip penanganan preeklampsia:
1. Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah
2. Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia
3. Mengatasi atau menurunkan resiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan
janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin)
4. Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera
mungkin setelah matur atau imatur jika diketahui bahwa resiko janin
atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.

12
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
A.Pengkajian Keperawatan
1 Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35 tahun,
Jenis kelamin.
a. Riwayat Kesehatan
1) keluhan Utama : biasanya klirn dengan preeklamsia mengeluh
demam, sakit kepala
2) Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema,
pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.
3) Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM.
4) Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau
eklamsia sebelumnya.
5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan.
6) Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya.
b. Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat
kehamilan dengan eklamsia sebelumnya.
c. Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu
pernah ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek
samping. Alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi)
serta lamanya menggunakan kontrasepsi
d. Pola aktivitas sehari-hari
1) Aktivitas
Gejala : biasanya pada pre eklamsi terjadi kelemahan, penambahan
berat badan atau penurunan BB, reflek fisiologis +/+, reflek patologis
-/-.
Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka

13
2) Sirkulasi
Gejala :biasanya terjadi penurunan oksigen.
3) Abdomen
Gejala :
a) Inspeksi : biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan
aterm, apakah adanya sikatrik bekas operasi atau tidak.
b) Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema.
- Leopold I : biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah
proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler.
- Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian
– bagian kecil janin di sebelah kanan.
- Leopold III : biasanya teraba masa keras, terfiksir.
- Leopold IV : biasanya pada bagian terbawah janin telah
masuk pintu atas panggul
c) Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal
distress
d) Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat
pemberian SM (jika refleks +)
4) Eliminasi
Gejala : biasanya proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup,
oliguria
5) Makanan / cairan
Gejala :biasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan ,
muntah-muntah. Tanda :biasanya nyeri epigastrium,
6) Integritas ego
Gejala : perasaan takut. Tanda : cemas
7) Neurosensori
Gejala : biasanya terjadi hipertensi. Tanda : biasanya terjadi kejang
atau koma
8) Nyeri / kenyamanan
Gejala : biasanya nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala,
ikterus, gangguan penglihatan. Tanda : biasanya klien gelisah,
9) Pernafasan
Gejala : biasanya terjadi suara nafas antara vesikuler, Rhonki,
Whezing, sonor. Tanda :biasanya ada irama teratur atau tidak,
apakah ada bising atau tidak.
10) Keamanan

14
 Gejala : apakah adanya gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
11) Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
2) Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
3) Pemeriksaan Fisik (Persistem)
1) Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang,
kurang dari 14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis
melakukan aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru
hiper refleksia klonus pada kaki.
2) Sistem cardiovaskuler
 Inspeksi : apakah Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva
anemis.
 Palpasi :
Tekanan darah : biasanya pada preeklamsia terjadi
peningkatan TD, melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu
kehamilan.
Nadi : biasanya nadi meningkat atau menurun.
Leher : apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan
Vena Jugularis, jika ada bendungan menandakan bahwa
jantung ibu mengalami gangguan. Edema periorbital yang
tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin
 Auskultasi :untuk mendengarkan detak jantung janin untuk
mengetahui adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang
tidak teratur gerakan janin melemah.
3) System reproduksi
1) Dada
Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan
pada payudara.
2) Genetalia
Inspeksi adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir
bercampur darah, adakah pembesaran kelenjar bartholini /
tidak.

15
 3) Abdomen
Palpasi : untuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin,
lokasi edema, periksa bagian uterus biasanya terdapat
kontraksi uterus
4) Sistem integument perkemihan
1) Periksa vitting udem biasanya terdapat edema pada
ekstermitas akibat gangguan filtrasi glomelurus yang
meretensi garam dan natrium, (Fungsi ginjal menurun).
2) Oliguria
3) Proteinuria
5) Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki
6) Sistem Pencernaan
Palpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium
(kuadran II kiri atas), anoreksia, mual dan muntah.
f. Pengelompokan Data
1) Data Subyektif
a) Biasanya ibu mengeluh Panas
b) Biasanya ibu mengeluh sakit dan nyeri kepala
c) Biasanya ibu mengeluh nyeri perut akibat fotal distress pada janin
d) Biasanya ibu mengeluh tegang pada perutnya
e) Skala nyeri (2-4)
f) Biasanya ibu mengatakan kurang nafsu makan
g) Biasanya ibu sering mengeluh mual muntah
h) Biasanya ibu sering bertanya tentang penyakitnya
i) Biasanya ibu sering mengungkapkan kecemasan
2) Data Obyektif
a) Biasanya teraba panas
b) Biasanya tampak wajah ibu meringis kesakitan
c) Biasanya ibu tampak kejang
d) Biasanya ibu tampak lemah, konjungtiva anemis
e) Biasanya penglihatan ibu kabur
f) Biasanya klien tampak cemas dan gelisah
g) Biasanya klien tampak kurus
h) Tonus otot perut tampa tegang
i) Biasanya ibu tampak meringis kesakitan
j) Biasanya DJJ bayi cepat >160
k) Biasanya ibu tampak meringis kesakitan
l) Aktivitas janin menurun
g. Pemeriksaan Penunjang

16
 1) Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ),
kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini
meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
2) USG : untuk mengetahui keadaan janin
3) NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

2 Diagnosa Keperawatan
a. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan atau membrane kapiler
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolar- kapiler
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi

3 Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 Perfusi jaringan NOC: NIC:
tidakefektif - Circulasi status Peripheral Sensation
- Tissue Prefusion :
berhubungan management (Manajemen
cerebral
dengan kerusakan sensasi perifer)
Kriteria hasil :
transport oksigen - Monitor daerah
a. Mendemonstrasikan
melalui alveolar dan tertentu yang hanya
status sirkulasi yang
atau membrane peka terhadap paans/
ditandai dengan :
kapiler dingin/ tajam/ tumpul
- Tekanan systole
- Monitor adanya
dan diastole dalam
paratese

17
 rentag yang - Instruksikan keluarga
diharapkan untuk mengobservasi
- Tidak ada ortostatik
kulit jika ada isi atau
hipertensi
laserasi
- Tidak ada tanda-
- Gunakan sarung
tanda peningkatan
tangan untuk proteksi
tekanan intracranial - Batasi gerakan pada
(tidak lebih dari 15 kepala, leher, dan
mmHg) punggung
b. Mendemonstrasikan - Monitor kemampuan
kemampuan kognitif BAB
- Kolaborasi
yang ditandai dengan :
- Berkomunikasi pemeberian analgetik
- Monitor adanya
dengan jelas dan
tromboplebitis
sesuai dengan
- Diskusikan mengenai
kemampuan
penyebab perubahan
- Menunjukka
sensasi
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
- Memproses
informasi
- Membuat
keputusan dengan
benar
c. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
2 Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan - Pain Level Manajemen nyeri :

18
dengan agen cedera - Pain Cotrol - Lakukan pengkajian
- Comfort level
fisik nyeri secara
Kriteri hasil :
komprehensif yang
- Mampu mengontrol
meliputi lokasi,
nyeri (tahu penyebab
karakteristik, durasi,
nyeri, mampu
frekwensi, kualitas,
menggunakan teknik
intensitas dan faktor
nonfarmakologi untuk
pencetus
mengurangi nyeri, - Observasi adanya
mencari bantua) petunjuk non verbal
- Melaporkan bahwa
mengenai
nyeri berkurang
ketidaknyamanan
dengan menggunakan - Gunakan strategi
manajemen nyeri komunikasi terapeutik
- Mampu mengenali
untuk mengetahui
nyeri (skala, intensitas,
pengalaman nyeri
frekuensi, dan tanda - Kaji pengetahuan
nyeri) pasien megenai nyeri
- Menyatakan rasa - Tentukan akibat dari
nyaman setelah nyeri pengalaman nyeri
berkurang terhadap kualitas hidup
- Tanda vital dalam
seperti tidur, nafsu
rentang normal
makan, perasaan, dll
- Gali bersama faktor
yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
- Berikan informasi
mengenai nyeri
- Ajarkan prisip-prinsip
manajemen nyeri
- Ajarkan teknik

19
 nonfarmakologi seperti
teknik relaksasi, terapi
music
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Evalusia kefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan drajat nyeri
sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan

20
 analgesic tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian,
dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesek
pertama kali
- Berikan analgesic
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesic, tanda dan
gejala (efek samping)
3 Gangguan NOC : NIC :
pertukaran gas - Respiratory Status : Airway Management
berhubungan Gas exchange - Buka jalan nafas,
dengan perubahan - Respiratory Status : guanakan teknik chin
membrane alveolar- ventilation lift atau jaw thrust bila
kapiler - Vital Sign Status perlu
- Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan
- Mendemonstrasikan ventilasi
peningkatan ventilasi - Identifikasi pasien

21
 dan oksigenasi yang perlunya pemasangan
adekuat alat jalan nafas buatan
- Memelihara kebersihan - Pasang mayo bila
paru paru dan bebas perlu
dari tanda tanda distress - Lakukan fisioterapi
pernafasan dada jika perlu
- Mendemonstrasikan - Keluarkan sekret
batuk efektif dan suara dengan batuk atau
nafas yang bersih, tidak suction
ada sianosis dan - Auskultasi suara nafas,
dyspneu (mampu catat adanya suara
mengeluarkan sputum, tambahan
mampu bernafas - Lakukan suction pada
dengan mudah, tidak mayo
ada pursed lips) - Berika bronkodilator
- Tanda tanda vital dalam bial perlu
rentang normal - Barikan pelembab
udara
- Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan
status O2

Respiratory Monitoring
- Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
- Catat pergerakan
dada,amati

22
 kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
- Monitor suara nafas,
seperti dengkur
- Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Kelebihan volume NOC : NIC :

23
cairan berhubungan - Electrolit and acid base Fluid management
dengan gangguan balance - Timbang popok /
- Fluid balance
mekanisme regulasi pembalut jika perlu
- Hydration
- Pertahankan catatan
intake dan output yang
Kriteria hasil :
akurat
- Terbebas dari edema, - Pasang urine kateter
efusi, anaskara jika diperlukan
- Bunyi nafas bersih, - Monitor hasil lab yang
tidak ada sesuai dengan retensi
dyspneu/ortopneu cairan
- Terbebas dari distensi
(BUN,Hmt,osmolalitas
vena jugularis,
urin)
- Memelihara tekanan
- Monitor status
vena sentral, tekanan
hemodinamik termasuk
kapiler paru, output
CVP,MAP,PAP, dan
jantung dan vital sign
PCWP
DBN - Monitor vital sign
- Terbebas dari - Monitor indikasi
kelelahan, kecemasan retensi / kelebihan
atau bingung cairan (cracles, CVP,
edema, distensi vena
leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas
edema
- Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
- Monitor status nutrisi
- Berikan diuretic sesuai
interuksi
- Batasi masukan cairan

24
 pada keadaan
hiponatremi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
- Tentukan
kemungkinan faktor
risiko dan
ketidakseimbangan
cairan (hipertermia,
terapi diuretic,
kelainan renal, gagal
jantung, diaphoresis,
disfungsi hati, dll)
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan
elektrolit urine
- Monitor serum dan
osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan
RR
- Monitor tekanan
darah orthostatic dan
perubahan irama
jantung
- Monitor parameter

25
 hemodinamik infasif
- Catat secara akurat
intake dan output
- Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
edema perifer, dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan
gejala edema
- Beri obat yang dapat
meningatkan output
urine

4 Implementasi
Dikerjakan sesuai dengan tindakan yang disusun.
5 Evaluasi
Disesuaikan dengan tujuan yang ingin dicapai pada intervensi.

26
2.3 Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Istri Suami
Nama Ny. M Tn. M
Umur 25 tahun 32 tahun
Agama Islam Islam
Suku/Bangsa Jawa/ Indonesia Banjar/ Indonesia
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Swasta
Alamat Sukawati Gianyar Bali

2. Keluhan Utama
Ibu datang ke poliklinik kebidanan RSUP Sanglah pada tanggal 07 Oktober
2018 pukul 09.30 wita. Ibu mengatakan hamil ±9 bulan ingin memeriksakan
kehamilannya mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak tadi malam. Klien juga
mengatakan nyeri kepala berat dan sesak.
3. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan kawin 1 kali, pertama kali kawin umur 20 tahun dengan suami
sekarang sudah 5 tahun.
4. Riwayat haid
a. Menarche umur : 14 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Teratur / tidak : teratur
d. Lamanya :3-5 hari
e. Banyaknya : ± 2-3 kali ganti pembalut/hari
f. Dysmenorrhea : tidak
g. HPHT : 04-01-2018
h. Taksiran Partus : 11-10-2018

27
5. Riwayat Obstetri :

Kehamilan Persalinan Bayi

Penyulit
No Tahun Penyu- Tempat / Penyu- Keadaan Ket.
UK UK Cara BB PB Seks Nifas
lit Penolong lit Lahir
39 39 BPM /
1. 2015 - Normal - - - lk meninggal - IUFD
mgg mgg Bidan
40 40 2,7 50
2. 2016 - Normal RS / Dokter pr meninggal - IUFD
mgg mgg kg cm

3. 2018 Ini

6. Riwayat keluarga berencana

a. Jenis : suntik 1 bulan
b. Lama : 5 bulan
c. Masalah : tidak ada
7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan pernah menderita hipertensi saat kehamilan pertama, tidak
pernah menderita penyakit kronis seperti jantung, penyakit keturunan seperti
asma, diabetes mellitus dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC,
HIV/AIDS dan penyakit lainnya serta tidak ada riwayat kembar.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan ibu kandungnya menderita hipertensi, dari pihak keluarga
lain tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung, penyakit
keturunan seperti asma, diabetes mellitus dan penyakit menular seperti
hepatitis, TBC, HIV/AIDS dan penyakit lainnya serta tidak ada riwayat
kembar.
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di : BPM
b. Status Obstetri : G3P2A0H0
c. Mulai periksa sejak kehamilan : 11 minggu
d. Frekuensi periksa
1) Trimester I : 2 kali
2) Trimester II : 3 kali

28
 3) Trimester III : 2 kali
d. Imunisasi TT : Lengkap

e. Keluhan selama hamil

No Keluhan Umur Tindakan Dan Oleh Ket.
Kehamilan Terapi
1. Mual 11 minggu KIE, makan Bidan Masalah
sedikit tapi teratasi
sering, hindari
makanan yang
berbau
menyengat, B6,
Kalk, Asam folat,
Fe.

9. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Makanan Minuman
Jenis Nasi, Lauk-pauk, Air putih, teh
Frekuensi sayur 7-8 kali sehari
Porsi 2 kali sehari 1 gelas
Masalah 1 piring Tidak ada
Tidak ada
b. Eliminasi
1. BAB
a) Frekuensi : 1 kali sehari
b) Konsistensi : lembek
c) Warna : kuning kecokelatan
d) Masalah : Tidak ada
2. BAK
a) Frekuensi : 4-5 kali sehari
b) Warna : kuning keruh
c) Bau : khas urin
d) Masalah : Tidak ada

29
 c. Personal hygiene
1) Frekuensi mandi : 2 kali sehari
2) Frekuensi gosok gigi : 2 kali sehari
3) Frekuensi ganti pakaian : sesuai kebutuhan
d. Aktivitas
Ibu mengatakan selama hamil masih dapat melakukan pekerjaan rumah
tangga seperti mencuci, memasak, membersihkan rumah dan lain-lain.
e. Tidur dan istirahat
1) Siang hari : 1-2 jam
2) Malam hari : 7-8 jam
3) Masalah : Tidak ada
f. Pola seksual
Masalah : Tidak ada
10. Data psikososial dan Spiritual
a. Tanggapan ibu terhadap keadaan kehamilannya : cemas
b. Tanggapan keluarga terhadap kehamilannya : Senang
c. Ketaatan ibu dalam beribadah : Shalat 5 waktu
d. Pemecahan masalah dari ibu : Suami
e. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya : Orang tua dan Bidan
f. Budaya yang dipercayai selama kehamilan : tidak ada
g. Lingkungan yang berpengaruh
1. Ibu tinggal bersama : Suami
2) Hewan peliharaan : Tidak ada
h. Hubungan sosial ibu dengan keluarga : Baik
i. Jumlah penghasilan : Mencukupi
j. Penentu pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
k. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : Suami
11. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan
1) Sebelum hamil : 70 kg

30
 2) Sekarang : 85 kg
d. Tinggi badan : 153 cm
e. LILA : 33 cm
f. Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 170/100 mmHg
2) Respirasi : 24 kali/menit
3) Nadi : 80 kali/menit
4) Suhu : 36,8 oC
12. Pemeriksaan head to toe
a. Inspeksi
1) Kepala :Kulit kepala tampak bersih, tidak berketombe,
rambut hitam dan tidak rontok.
2) Muka :Tidak tampak pucat, tidak oedem, tidak ada
chloasma Gravidarum.
3) Mata :Bentuk simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak kuning.
4) Telinga :Simetris, tidak ada pengeluaran serumen.
5) Hidung :Tidak ada polip, tidak ada pergerakan cuping
hidung.
6) Mulut :Tidak pucat, bibir tidak pecah-pecah, tidak ada
sariawan, tidak ada caries gigi, gigi tidak berlubang.
:Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar
7) Leher tyroid.
:Simetris, tidak tampak retraksi dinding dada saat
8) Dada inspirasi dan ekspirasi.
:Simetris, puting susu menonjol, terdapat
9) Mamae Hiperpigmentasi pada areola.
:Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan,
10) Perut tidak ada jaringan parut, tidak ada luka bekas
operasi.
:Tidak ada keluar cairan atau keputihan.
11) Genetalia :Tampak oedem dan tidak tampak varises.
12) Tungkai

31
 b. Palpasi :Tidak teraba pembesaran vena jugularis dan
1) Leher kelenjar tyroid.
:Tidak ada nyeri tekan dan massa.
2) Mamae
3) Abdomen :Pertengahan antara pusat dan prosesus xifoideus,
a) Leopold I teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
:Bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang
b)Leopold II seperti papan (pu-ki) dan bagian kanan perut ibu
teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas).
:Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan tidak
c)LeopoldIII melenting (preskep)
:Bagian terbawah janin masuk PAP (divergen)
d)LeopoldIV : 30 cm
e) TFU : (TFU-12)×155=2945 gram
4) TBJ : Teraba adanya oedem dan tidak teraba varises
5) Tungkai

c. Auskultasi
DJJ (+), terdengar jelas dengan frekuensi 145 kali/menit
d. Perkusi
1) Reflek Patella : kiri/kanan, (+)/(+)
2) Cek Ginjal : kiri/kanan, (-)/(-)
13. Pemeriksaan panggul luar
1) Distansia spinarum : Tidak dilakukan
2) Distansia kristarum : Tidak dilakukan
3) Conjugata eksterna : Tidak dilakukan
4) Lingkar panggul : Tidak dilakukan
14. Pemeriksaan Penunjang tanggal 07 November 2014
a. HB : 12 gr% nilai normal 12-16gr%
b. Protein urine : positif (++++)

32
B. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : Peningkatan sensivitas Perfusi jaringan
terhadap peningkatan tidak efektif
- Klien juga tekanan darah
mengatakan nyeri
kepala berat Angiotensin II
- Ibu mengatakan
pernah menderita
vasospasme
hipertensi saat
kehamilan pertama
- Ibu mengatakan Sel-sel darah merah hancur
ibu kandungnya
menderita
hipertensi
Kapasitas O2 maternal
DO : menurun
- Tekanan Darah :
170/100 mmHg
- Tampak oedem
Perfusi jaringan tidak
pada kedua tungkai efektif
- Teraba adanya
eodema pada
kedua tungkai
- Pemeriksaan
Penunjang tanggal
07 November 2014
a. Protein
urine
: positif
(++++)

33
 2 DS : Peningkatan sensivitas Gangguan
terhadap peningkatan pertukaran gas
- Klien juga tekanan darah
mengatakan sesak
Angiotensin II
DO
- Respirasi :
24 kali/menit Vasospasme
- Simetris, tidak
Permeabilitas kapiler
tampak retraksi
meningkat
dinding dada saat
inspirasi dan Perpindahan cairan dari
ekspirasi intra vaskular keintra
seluler

Edema paru

Dyspnea

Gangguan pertukaran
gas

Diagnosa Keperawatan
a. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan atau membrane kapiler
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-
kapiler

C. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL

34
1 Perfusi jaringan NOC: NIC:
- Circulasi status Peripheral Sensation
tidakefektif
- Tissue Prefusion : management
berhubungan dengan cerebral (Manajemen sensasi
Kriteria hasil : perifer)
kerusakan transport
a. Mendemonstrasikan - Monitor daerah
oksigen melalui status sirkulasi yang tertentu yang hanya
ditandai dengan : peka terhadap paans/
alveolar dan atau
- Tekanan systole dan dingin/ tajam/
membrane kapiler diastole dalam tumpul
rentag yang - Monitor adanya
diharapkan paratese
- Tidak ada ortostatik - Instruksikan
hipertensi keluarga untuk
- Tidak ada tanda- mengobservasi kulit
tanda peningkatan jika ada isi atau
tekanan intracranial laserasi
(tidak lebih dari 15 - Gunakan sarung
mmHg) tangan untuk
b. Mendemonstrasikan proteksi
kemampuan kognitif - Batasi gerakan pada
yang ditandai dengan : kepala, leher, dan
- Berkomunikasi punggung
dengan jelas dan - Monitor kemampuan
sesuai dengan BAB
kemampuan - Kolaborasi
- Menunjukka pemeberian
perhatian, analgetik
konsentrasi dan - Monitor adanya
orientasi tromboplebitis
- Memproses - Diskusikan
informasi mengenai penyebab
- Membuat keputusan perubahan sensasi
dengan benar
c. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
2 Gangguan pertukaran NOC : NIC :
- Respiratory Status : Respiratory
gas berhubungan
Gas exchange Monitoring
dengan perubahan - Respiratory Status : - Monitor frekuensi,

35
membrane alveolar- ventilation irama dan usaha
- Vital Sign Status respirasi
kapiler
- Catat pergerakan dada,
Kriteria Hasil : amati kesimetrisan,
- Mendemonstrasikan penggunaan otot
peningkatan ventilasi tambahan, retraksi
dan oksigenasi yang otot supraclavicular
adekuat dan intercostal
- Memelihara kebersihan - Monitor suara nafas,
paru paru dan bebas seperti dengkur
dari tanda tanda distress - Monitor pola nafas :
pernafasan bradipena, takipenia,
- Mendemonstrasikan kussmaul,
batuk efektif dan suara hiperventilasi, cheyne
nafas yang bersih, tidak stokes, biot
ada sianosis dan - Monitor kelelahan
dyspneu (mampu otot diagfragma
mengeluarkan sputum, (gerakan paradoksis)
mampu bernafas - Auskultasi suara nafas,
dengan mudah, tidak catat area penurunan /
ada pursed lips) tidak adanya ventilasi
- Tanda tanda vital dalam dan suara tambahan
rentang normal

36
D. Implementasi

Hari/tanggal No Implementasi Evaluasi formatif Paraf

diagnosa
Kamis 1 1. Memonitor daerah S :klien Zr.
tertentu yang hanya mengatakan
07 peka terhadap
Oktober panas/ dingin/ - tidak ada bagian
2018 tajam/ tumpul tubuh yang
mengalami
2. Memonitor adanya panas/dinging
11.10 paratese sensasi rasa
s/d tumpul dan
3. Menginstruksikan tajam
11.30
keluarga untuk - tidak ada bagian
mengobservasi tubuh yang
kulit jika ada isi lemah
atau laserasi - klien dan
keluarga akan
4. Membatasi gerakan melaporkan jika
pada kepala, leher, ada perlukaan
dan punggung - klien dan
keluarga akan
5. Mengolaborasi lebih berhati-hati
pemberian dalam
analgetik melakukan
pergerakan
6. Memonitor adanya
tromboplebitis O: Klien tampak

7. Mendiskusikan - Tidak
mengenai ditemukanadany
penyebab a perubahan
perubahan sensasi sensasi rasa
- tidak ditemukan
adanya paratese
- tidak
ditemukannya
laserasi
- tidak
ditemukannya
tromboplebitis
- klien dan

37
Hari/tanggal No Implementasi Evaluasi formatif Paraf
diagnosa
keluarga tampak
antusias
mendengarkan
penjelas perawat
mengenai
penyebab
perubahan
sensasi yang
terjadi

1. Memonitor S : Klien Zr
Kamis 2 frekensi, irama dan
mengatakan
usaha respirasi
07 - Sedikit merasa
Oktober 2. Mencatat sesak
2018 2 pergerakan O : Klien tampak
dada,amati - RR =
kesimetrisan,
12.30 24x/menit
penggunaan otot
- Irama
s/d tambahan, retraksi
otot pernafasan
12.45
supraclavicular
normal
dan intercostal
- Pergerakan
3. Memonitor suara dinding dada
nafas, seperti
dengkur simetris
- Tidak
4. Memonitor pola ditemukan
nafas : bradipena,
takipenia, penggunaan
kussmaul, otot tambahan
hiperventilasi, - Tidak
cheyne stokes, biot
ditemukan
5. Memonitor retraksi otot
kelelahan otot
diagfragma supraclavicular
(gerakan - Tidak
paradoksis) ditemukan

38
Hari/tanggal No Implementasi Evaluasi formatif Paraf
diagnosa
6. Melakukan suara nafas
auskultasi suara
tambahan
nafas, catat area
- pola nafas
penurunan / tidak
adanya ventilasi normal
dan suara - tidak
tambahan
ditemukan
gerakan
paradoksis

1 1. Memonitor daerah S :klien Zr

Jumat tertentu yang mengatakan
hanya peka
08 terhadap panas/ - tidak ada bagian
Oktober dingin/ tajam/ tubuh yang
2018 tumpul mengalami
2. Memonitor adanya panas/dinging
paratese sensasi rasa
16.45 3. Mengingatkan tumpul dan
s/d keluarga untuk tajam
mengobservasi - tidak ada bagian
17.00
kulit jika ada isi tubuh yang
atau laserasi lemah
4. Mengingatkan - klien dan
klien dan keluarga keluarga akan
unutk tetap melaporkan jika
membatasi gerakan ada perlukaan
pada kepala, leher, - klien dan
dan punggung keluarga akan
5. Mengolaborasi lebih berhati-hati
pemeberian dalam
analgetik melakukan
6. Memonitor adanya pergerakan
tromboplebitis

O: Klien tampak

- Tidak

39
Hari/tanggal No Implementasi Evaluasi formatif Paraf
diagnosa
ditemukan
adanya
perubahan
sensasi rasa
- tidak ditemukan
adanya paratese
- tidak
ditemukannya
laserasi
- tidak
ditemukannya
tromboplebitis

Jumat 2 1. Monitor frekensi, S : Klien

irama dan usaha
08 mengatakan
respirasi
Oktober - Masih merasa
2018 2. Catat pergerakan sesak
dada,amati O : Klien tampak
kesimetrisan, - RR =
19.00 penggunaan otot
23x/menit
s/d tambahan, retraksi
- Irama
otot
19.10
supraclavicular pernafasan
dan intercostal
normal
3. Monitor pola nafas - Tidak
: bradipena, ditemukan
takipenia,
kussmaul, penggunaan
hiperventilasi, otot tambahan
cheyne stokes, biot - Tidak

4. Monitor kelelahan ditemukan

otot diagfragma retraksi otot
(gerakan
paradoksis) supraclavicular
- Tidak
5. Kolaborasi ditemukan
pemberian O2
nasal canul suara nafas

40
 Hari/tanggal No Implementasi Evaluasi formatif Paraf
diagnosa
3L/menit tambahan
- Terpasang
Nasal Canul
3L/menit

E. Evaluasi
No Diagnosis Evaluasi Sumatif Paraf
Keperawatan
1 Perfusi jaringan S : Klien mengatakan Zr
- Kepala masih terasa pusing
tidakefektif
- Tidak ada gerakan yg t erjadi tiba-
berhubungan
tiba
dengan kerusakan O : Klien tampak
- Tidak ditemukan tanda-tanda
transport oksigen
peningkatan tekanan intracranial
melalui alveolar - Dapat berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai
dan atau membrane
- Menunjukka perhatian, konsentrasi
kapiler dan orientasi
- Dapat memproses informasi
- Dapat membuat keputusan dengan
benar
- TD : 160/190 mmHg
- Tingkat kesadaran membaik

A : Masalah keperawatan perfusi jaringan

inefektif teratasi sebagian
P : planning intervensi dilanjutkan
- Memonitor daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas/ dingin/
tajam/ tumpul
- Memonitor adanya paratese
- Menginstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi
- Membatasi gerakan pada kepala,

41
No Diagnosis Evaluasi Sumatif Paraf
Keperawatan
leher, dan punggung
- Mengolaborasi pemberian analgetik
2 Gangguan S : Klien mengatakan Zr
- Masih merasakan sedikit sesak
pertukaran gas
O : Klien tampak
berhubungan - Tidak menggunakan otot bantu
dengan perubahan pernafasan
- Tidak ditemukan suara nafas
membrane alveolar-
tambahan
kapiler
- TD : 160/90 mmHg
- RR : 23 x/menit
A : Masalah gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian
P : planning intervensi dilanjutkan
- Memonitor frekensi, irama dan
usaha respirasi
- Mencatat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Memonitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
- Memonitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
- Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium

42
 BAB III
PENUTUP
3.1 Simpulan
Preeklampsia adalah kondisi khusus dalam kehamilan ditandai dengan
peningkatan tekanan darah, edema, proteinuria, gangguan kesadaran, nyeri
epigastrium, gangguan penglihatan dan sebagainya. preeklampsia dibedakan
menjadi dua yaitu preeklampsia berat dan ringan. ada beberapa faktor resiko
tertentu yang berkaitan dengan perkembangan penyakit ; primigravida, grand
multigravida, janin besar, kehamilan dengan janin lebih dari satu, morbid
obesitas. Patofisiologi preeklampsia antara lain produk plasenta endotelium (zat
toksik sel endotelium) menyebabkan terjadinya penurunan perfusi jaringan
sehingga menyebabkan terjadinya vasospasme dan kerusakan sel endotelium
sehingga yang berakhir adalah terjadnya kerusakan glomerular, edema umum,
spasme korteks otak, edema pulmonal, hemolisis SDM dan sebagainya.
manifestasi klinis preeklampsia adalah kenaikan tekanan darah, pengeluaran
protein dalam urin, edema kaki, tangan sampai muka, sakit kepala terutama
daerah frontalis, penglihatan menjadi kabur, nyeri pada epigastrium, terdapat
mual sampai muntah, sesak nafas, berkurangnya urin, menurunnya kesadaran,
hingga terjadinya kejang, perubahan pada (kardiovaskuler, hati, retina, otak, paru-
paru, aliran darah ke plasenta dan sebgainya. Penatalaksanaan untuk preeklampsia
ringan adalah dengan pengaturan diet, isitirahat dan aktifitas, tanda-tanda bahaya,
kesehatan mental dan supervisi medik. Sedangkan penatalaksaana untuk
preeklampsia berat adalah dengan tirah baring, diit tinggi protein, keseimbangan

43
 cairan dan penggantian elektrolit untuk memperbaiki hipovolumia, pemberian
obat (sedatif, antihipersensitif, antikonvulsan) dan dukungan dan pendidikan.
Konsep asuhan kepada pasien preeklampsia adalah dengan melaksanakan
proses keperawatan yakni dari pengkajian sampai evaluasi. Pada pengkajian
dilakukukan pemeriksaan fisik pada ibu dan janin pada saat pemeriksaan ANC.
Dasar diagnosis klinis berdasarkan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah,
oliguria, kejang atau koma, nyeri kepala/epigastrium, penglihatan kabur, edema,
sianosis, dan gangguan kesadaran. Tindakan konservatif terdiri dari kamar isolasi,
observasi, pemberian pengobatan (streganof, penthotal, diazepam, litik koktil,
magnesium sulfat) dan evaluasi pengobatan (diuresis, kesadaran membaik, kejang
berkurang, nadi dan tekanan darah menurun). Selain itu memberikan terapi aktif
dan seksio sesar.
3.2 Saran
Sebagai perawat profesional harus cermat menganalisis apakah pasien ibu
hamil mengalami preeklampsia (baik ringan maupun berat) dengan
mengidentifikasi tanda dan gejalanya sehingga dalam memberikan asuhan
keperawatan menjadi tepat.

44
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. Lowdermilk dan Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta :
EGC.

Butcher,Howard;Bulechek,Gloria; Dochtherman,Joanne McCloskey.2012. Nursing

Intervention Clasification (NIC) 6th Editions. US: Elsevier
Chapman, Vicky. (2006). Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran.Jakarta :EGC

Hamilton,P.M.1995.Dasar-dasar keperawatan Maternitas.Jakarta : EGC

Moorhead,Sue; Johnson, Marion; Maas Meridean.2012.Nursing Outcomes

Classification (NOC) 5th Edition. US: Elsevier

Prawirohardjo, S. (2008).Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP

Saralangi.2014. Asuhan Keperawatan pada Ny. P Kehamilan dengan PEB di Ruang

Mawar I RS Dr. Moewardi.Available at
http://eprints.ums.ac.id/30772/9/NASKAH_PUBLIKASI.pdf. diakses pada
tanggal 10 Februari 2016.

Sukarni,Icesmi.2013.Kehamilan,Persalinan,dan Nifas.Yogyakarta:Nuha Medika

Nuratif Huda.A & Kusuma Hardhi.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 2.Jogjakarta : Medication.

45
46