MAKALAHASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

DENGAN TRAUMA DADA

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat
Darurat

Disusun Oleh :

Kelompok 4

1. Andhika Zenif 14.20.0

2. Syafrianty Ferdhita 15.20.0

3. Umirotin 15.20.036

4. Yuyun Eka Nurlaeli 15.20.040

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

MALANG
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke khadirat ALLAH SWT, karena dengan

rahmat karunia serta taufik dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah
Keperawatan Gawat Darurat .
Kami sangat berharap makalah Asuhan Keperawatan Kegawat Daruratan
Dengan Trauma Dada ini dapat berguna untuk menambah wawasan serta
pengetahuan kita, dalam Keperawatan Gawat Darurat. Kami juga menyadari
sepenuhnya bahwa makalah ini banyak kekurangan dan jauh dari kata sempurna
oleh sebab itu kami berharap akan adanya saran dan kritik agar kedepannya kami
bisa membuat makalah yang lebih baik lagi.
Semoga makalah ini dapat di pahami bagi siapapun yang membacanya
Sekiranya makalah yang telah kami susun ini dapat berguna bagi kami sendiri
maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila
terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik
serta saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.

Kepanjen, 15 September 2018

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
Halaman Judul
Kata Pengantar …………………………………………………………… i
Daftar Isi …………………………………………………………… ii
Bab 1 Pendahuluan
1.1 Latar belakang………………………………………. 1
1.2 Rumusan Masalah…………………………………… 2
1.3 Tujuan………………………………………………. 2
Bab II Pembahasan
2.1 Pengertian Pertolongan Gawat Darurat Trauma Dada. 3
2.2 Tanda dan Gejala Trauma Dada ………………......... 3
2.3 Klasifikasi ………….................................................
2.4 Penyebab Trauma Dada…………..............................
2.5Patofisiologi Trauma dada Pendekatan Primary 5
Survey………….................................................................
2.6 Farmakologi Trauma Dada 6
2.7Penanganan Awal Gawat Darurat Trauma Dada……. 9
2.8 Konsep Askep……………………………………….. 12
Bab III Penutup
3.1 Kesimpulan………………………………………….. 18
3.2 Saran…………………………………………………. 18
Daftar Pustaka……………….……………………………………………… 19

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Trauma merupakan penyebab kematian utama pada kelompok usia
muda dan produktif di seluruh dunia (Masloman, 2015). Menurut Liwe
tahun 2014 Trauma Thoraks merupakan trauma yang mengenai dinding
thoraks dan atau organ intra thoraks,baik trauma tumpul ataupun trauma
tajam.Trauma thoraks ini biasanya terjadi pada laka lantas yang umumnya
berupa trauma tumpul (90%).Memahami mekanisme dari trauma akan
meningkatkan kemampuan deteksi dan identifikasi awal atas trauma
sehingga penangganan dapat dilakukan dengan segera tetapi pada
kenyataan yang terjadi saat ini banyak masyarakat awam yang secara tiba-
tiba mengevakuasi korban laka lantas dengan teknik yang salah.
Angka kegawat daruratan di Inggris yaitu 41 juta kasus
kegawatdaruratan dalam periode tahun 2010 hingga tahun 2013 observasi
dilakukan oleh Quality Watch Research Program .Sedangkan di Indonesia
sendiri angka kejadian kasus kegawatdaruratan nasional belum terangkum
sepenuhnya. Salah satu faktor yang dapat mempersulit pengumpulan data
bisa berasal dari luas daerah Indonesia dan jumlah pusat kesehatan yang
tersebar di berbagai daerah. Beberapa contoh angka kejadian kasus
kegawatdaruratan di Indonesia diambil dari laporan data Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran dimana tercatat RSUD dr Soetomo
Surabaya terdapat lebih dari 80.000 kunjungan pada tahun 2010.
(Takaendangan, dkk 2015).
Trauma tumpul thoraks terdiri dari kontusio dan hematoma
dinding thoraks,fraktur tulang kosta,fail chest,fraktur sternum,trauma
tumpul pada parenkim paru,trauma pada trakea dan bronkus
mayor,pneumothoraks dan hemathoraks.trauma thoraks memliki beberapa
komplikasi seperti pneumonia 2%,empyema 2%, kontusia pulmonum
20%, dimana 50-60%, pasien dengan kontusio pulmonum yang berat akan
menjadi ARDS.Walaupun angka kematian ARDS menurut data dekade

1
 terakhir,ARDS masih merupakan salah satu komplikasi trauma thorks
yang yang sangat serius dengan angka kematian 20-43%.
Oleh karena itu makalahkegawat dauratan trauma dada ini
bertujuan untuk mengetahui trauma pada dada dan cara penanganannya
agar pembaca khususnya mahasiswa Keperawatan dapat mengetahui
penanganan yang tepat, cepat dan amanguna mengurangi mordibitas dan
mortalitas pasien trauma.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut maka dapat dirumuskan
bagaimanakah penanganan terhadap kegawat daruratan trauma dada ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui bagaimanakah cara penanganan asuhan
keperawatan kegawat daruratan trauma dada.
1.3.2 Tujuan Khusus
Untuk mengetahui :
1. Pengertian trauma dada
2. Tanda dan gelaja trauma dada karena benda tumpul
3. Klasifikasi trauma dada
4. Penyebab trauma dada
5. Patofisiologi trauma dada
6. Farmakologi pada trauma dada
7. Bagaimana pertolongan pertama pada kegawat dadruratan
trauma dada
8. Tanda gejala konsep asuhan keperawatan gawat darurat yang
tepat dan sesuai dalam mengatasi klien dengan kasus trauma
dada

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Pertolongan Pertama Gawat Darurat Trauma Dada

Pertolongan pertama gawat darurat trauma dada adalah : tindakan
untuk pemberian pertolongan pada korban yang mengalami kecelakaan
dengan trauma dada dan di tolong dengan secepat- cepatnya agar korban
selamat.Menurut Liwe tahun 2014 Trauma Thoraks merupakan trauma
yang mengenai dinding thoraks dan atau organ intra thoraks,baik trauma
tumpul ataupun trauma tajam.Trauma thoraks ini biasanya terjadi pada
laka lantas yang umumnya berupa trauma tumpul (90%). Menurut
Kurniati, dkk (2018) Trauma dada tumpul maupun penetrasi merupakan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Karena dada terdiri dari banyak
organ yang bertanggungjawab untuk ventilasi, oksigenasi, dan sirkulasi,
cidera traumatic pada dada dapat menyebabkan kerusakan vital paling
banyak.Trauma dada dapat berpengaruh terhadap salah satu atau seluruh
komponen dinding dada dan kavum thorax.
Tujuan dari tindakan trauma dada :
1) Mencegah terjadinya kematian.
2) Mencegah terjadinya kecacatan tubuh.
3) Mencegah kerusakan yang lebih luas.
4) Mencegah terjadinya infeksi .
5) Mencegah rasa sakit pada korban.

2.2 Tanda Dan Gejala Trauma Dada

Tanda dan gejala menurut Kurniati, dkk (2018) yaitu:
Trauma dada dapat disebabkan oleh :
a. Tension pneumothorak-trauma dada pada selang dada, penggunaan
therapy ventilasi mekanik yang berlebihan, penggunaan balutan tekan
pada luka dada tanpa pelonggaran balutan.

3
 b. Pneumothorak tertutup-tusukan pada paru oleh patahan tulang iga,
ruptur oleh vesikel flaksid yang seterjadi sebagai sequele dari PPOM.
Tusukan paru dengan prosedur invasif.
c. Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau
tertimpa benda berat.
d. Pneumothorak terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak).
e. Fraktu tulang iga.
f. Tindakan medis (operasi)
g. Pukulan daerah torak.

1. Tomponade jantung
Trauma tajam di daerah perikarikardium atau yang diperkiran menembus
jantung
a) Gelisah
b) Pucat, keringat dingin
c) Peningkatan tvj (tekanan vena jugularis)
d) Pekak jantung meningkat
e) Bunyi jantung melemah. Terdapat tanda-tanda parodokical
f) Pulse pressure ECG terdapat low voltage seluruh lead
g) Perikardiosentesis keluar darah
2. Hematotoraks
Pada WSD darah yang keluar cukup banyak drai WSD
a) Gangguan pernafasan
3. Pneumotoraks
Nyeri dada mendadak dan sesak nafas
a) Gagal pernafasan dengan sianosis
b) Kolaps sirkulasi
c) Dada atau sisi terken lebih resonan pada perkusi dan suara nafas yang
terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali
d) Pada aukultasi terdengar bunyi klik

4
 e) Jarang terdapat luka rongga dada , walaupun terdapat luka internal
hebat seperti aurta yang rupture. Luka tekaman dapat penetrasi
melewati diafragma dan menimbulkan luka intaabdominal.

2.3 Klasifikasi Trauma Dada

1. TRAUMA DADA YANG MENGANCAM NYAWA
a. Tension pneumothorax
Tension pneumothorax disebabkan oleh trauma tumpul atau
penetrasi, atau komplikasi dari ventilasi mekanikpasien dengan
pneumothorax kecil dapat berkembang menjadi tension
pneumothorax dengan cepat setelah ventilasi tekanan positif,
dengan bag-mask atau ventilation mekanik, dapat ddiketahui sejak
awal.
Tanda dan gejala diantaranya:
a) Respiratory distress berat, dispnea, gelisah, dan takipnea.
b) Tanda penurunan curah jantung : takikardi, hipertensi, perfusi
perifer yang tidak baik, sianosis, dan gelisah.
c) Distensi vena jagularis karena mediastinum bergeser dan
pembuluh vena besa.
d) Defiasi trakea, menjauh dari sisi yang terkena (mengarah pada
paru-paru”yang baik”) dan memungkinkan mediasitinum.
e) Hasil perkusi hipersonor pada dinding dada sisi yang terkena.
f) Bunyi jantung menjauh.
g) Gejala seperti distensi vena jugularis, pergesaran trakea dan
sianosis akan meningkat saat kondisi memburuk, dan pasien
mungkin menunjukkan tanda perburukan hipoksia seperti
penurunan tingkat kesadaran

b. Tamponade kordis
Tamponade kordis merupakan pengumpulan darah atau bekuan
darah pada rongga perikardial :,akumulasi darah tersebut menekan
jantung, membatasi ventrikel dan menurunkan curah jantung.

5
 Tanda dan gejala diantaranya:
a) Nyeri dada
b) Takikardi, takipnea, dan dispnea
c) Back’s trial (terjadi hanya pada 1/3 pasien dengan tamponade
kordis) :
1) Hipotensi.
2) Distensi ven leher (mungkin tidak ada pada hipovolemia
berat).
3) Suara jantung lemah atau terdengar jauh .
4) Perubahan status mental.
5) Pulsus paradoxsus-penurunan tekanan darah sistolik lebih
dari 10 mmHg selama inspirasi, disebabkan menurun aliran
balik vena
c. Pneumothorax terbuka
Jika luka penetrasi berhubungan langsung dengan ruang pleura,
maka udara memasuki thorax dan tekanan negatif intrathorakal
hilang. Seperti pada pneumothorax tertutup, paru-paru pada sisis
yang terkena akan kolaps. Udara berlanjut masuk dan keluar
rongga dada melalui luka tersebut selamapasien inspirasi, membuat
suara menghisap (sucking gound) jika luka pada dinding dada
mendekati dua per tiga diameter trakea, pada waktu inspirasi udara
akan memilih masuk ruang pleura dari pada melalui jalan napas
atas pasien.
Tanda dan gejala diantaranya:
a) Riwayat trauma dada penetrasi : terlihat luka di dada (mungkin
sekecil lubang pemecah es).
b) Tanda distres pernapasan : dispnea, takipnea, gelisah, dan
sianosis.
c) Terdengar suara menghisap (sucking gound) pada saat
inspirasi.
d) Ekspansi dada asimetris.

6
 e) Gelembung darah di sekitar luka pada ekspirasi, dapat
berkembang enfisema subkutan.
d. Hemothorax
Hemothorax merupakan akumulasi darah di ruang pleura dan
dapat terjadi akibat trauma penetrasi maupun trauma tumpul
(gambar 37-4). Seringkali diikuti oleh peneumouthorax perdarahan
desebabkan laserasi pada intercostal, vena atau arteri mamae
interna, atau dari keruakan parenkin paru secara langsung
hemoxthorax massif dihasilkan dari akumulasi cepat lebih dari
1500ml. darah pada ringga dada dan menyebabkan kerusak
respirasi dan sirkulasi.
Tanda dan gejala meliputi:
a) Tanda distress respirasi. Dispneu dan takipneu
b) Nyeri pada saat inspirasi
c) Pergerakan dinding dada asimetris
d) Tanda klinis syok hipovolemi :
takipneu,takikardi,hipotensi,,akral dingin,penurunan capillary
refill,gelisah,dan kebingungan.
e) Penuruna suara nafas pada sisi yang terkena.
f) Perkusi dullness pada sisi yang terkena.
e. Flail Chest
Flail chest terjadi ketika dua atau lebih costa yang berurutan
mengalami fraktur pada dua atu lebih tempat atau ketika sternum
lepas. Segmen yang patah kehilangan kontinunitas dengan dinding
dada dan mengakibatkan perubahan tekanan intrathrorakal melalui
gerakan paradoksa.
Tanda dan gejala meliputi :
1) Nyeri dada dan krepitasi tulang
2) Distress respirasi : dispneu,takipneu,dan kegagalan respirasi
mungkin terjadi
3) Hemothorax dan pneumothorax
4) Pergerakan dinding dada asimetri atau pergerakan paradoksa

7
 5) Kemungkinan emfisema subkutan
f. Ruptur Miokardium
Rupture miokardium traumatic dapat terdiri dari perforasi
ventrikel(paling banyak terjadi) atau atrium atau laserasi atau
rupture septimventrikel atau katup jantung (daun katup, cardae,
trendiae, otot papilaris) tidak mengherankan, menyebab paling
banyak rupture miokardium adalah tabrakan kendaraan bermotor
kecepatan tinggi. Hal ini hamper selalu menimbulkan kematian
dengan cepat yang terjadi akibat perdarahan atau temponade
kordis. Jika pericardium masih utuh, perdarahan mungkin
tertampung sementara, pindahkan pasien secepatnya ke departemen
gawat darurat.
Tanda dan gejala meliputi:
a) Pada perdarahan tetap atau temponade kordis.
b) Hipotensi berat yang tidak berespon terhadap resusitasi cairan.
c) Distensi vena leher mungkin tidak ada pada kondisi
hipovolumia.
d) Suara jantung terdengar jauh.
e) Murmur kasar dankeras.
f) Sianosis pada torso bagian atas, lengan dan kepala.
g) Sedikit tanda trauma torak atau trauma dada pasif.

2. TRUMA DADA YANG POTENSIAL MENGANCAM NYAWA

a. Injury Aorta
Injuri pada aorta dapat terjadi dari lubang sobekan kecil
(transeksi parsial) sanpai rupture aorta complete yang
menghasilkan perdarahn massif dan tingkat mortalitas awal sebesar
60 sampai 90%. Jika transeksi yang terjadi parsial,pasien mungkin
bertahan sampai dipindahkan di RS, akan tetapi hamper semua
pasien mempunyai injuri serius. Sisi yang paling umum mengalami

8
 injuri aorta adalah bagian distal arteri sublavikular kiri dan akar
aorta.
Tanda dan gejala meliputi:
a) Riwayat injuri deselerasi mendadak (tabrakan sepeda motor
MFC tenpa sabuk pengaman, terpental dari sepda motor, jatuh
dari ketinggian )
b) Tanda signifikan trauma dinding dada (fraktuk scapula,fraktur
costae pertama atu kedua,fraktur sternal,terbentuk roda
kemudi)
c) Nyeri dada
d) Nyeri punggung
e) Tanda distes pernafasan: dipneu dan takipneu
f) Tanda kegawatan sirkulasi : takikardi,hipotensi,perubahan
tingkatb kesadaran,penurunan perfudi perifer.
g) Mur mur berat pada region paraskapular
h) Tekanan darah tidak sama pada ekstremitas bagian atas
i) Paraplegi akibat dari iskemi bagian distal aorta yang
mengalami injuri.
b. CEDERA TUMPUL JANTUNG (blunt cardiac injury)
Cedera tumpul jantung / blunt cardiac injury (BCI) terjadi lebih
sering daripada yang terdiagnosa: hal tersebut tidak terlihat karena
adanya cedera yang lebih parah, cedera tumpul jantung / BCI dapat
disebbkan oleh komresi dada selama resusitasi jantung paru (RJP)
perubahan miokardium berhubungan dengan cedera tumpul jantung
/ BCI dapat terjadi dari area petechie yang menyebar dan kontusio
mikroskopis sampai laserasi dan kerusakan ketebalan dinding.
Cedera ini menyabkan beberapa derajat disfungsi miokardial.
Tanda Gejala meliputi:
a) Nyeri dada ringan sampai berat,biasanya tidak menyebar sampai
lengan atau dagu dan tidak hilang dengan nitrogliserin
b) Kontusio dan abrasi dinding dada
c) Takikardi dan hipotensi

9
 d) Dispneu
e) Mungkin terdapat tanda temponade kordis

c. Kontusio Pulmonal
Kontusio pulmonal merupakan trauma dada potensial
mengancam nyawa yang paling banyak dan dapat terjadi
bersamaan dengan trauma dada tumpul berat (kecelakaan
bermotor,jatuh dari nketinggian) lika tembak dengan kecepatan
tinggi, atau barotrauma berat akibat ledakan memar pada parenkim
paru menyebbkan kerusakan pada alveoli membrane kapiler dan
edema alveoli dan perdarahan kegagalan respirasi yang disebkan
hal tersebut dapat bertambah buruk.Beberapa jam dan dalam
kondidi tersebut jelas pasien lebih membutuhkan perawatan di unit
intensive daripada di departemen gawat darurat. Oleh karena itu
kecurigaan tinggi mengenai kondisi tersebut harus menjadi
panduan dalam pengakajian dan penanganan pasien dalam kondisi
tersebut.
Tanda dan gejala meliputi:
a) Tanda destres respirasi : dispnea, takipnea, gelisah, dan agitasi.
b) Nyeri dada dan memar padda dinding dada.
c) Batuk tidak efektif atau hemoptisis.
d) Penurunan bunyi napas, crakles, dan wheezing.
e) Adanya cedera berat lain pada dada.

d. Disrupsi Trakheobronkial
Kerusakan tarumatik pada trakeobronkial merupakan cedera
yang jarang diakibatkan oleh trauma penetrasi. Kerusakan terjadi
sering paling banyakpada 2 cm karina. Pertimbangan injuri
trakebronkial jika terdapat riwayat tendangan karate atau injuri
akibat rentangan tali, atau ketika terdapat mekanisme cedera
hantaman leher ke roda setir pada kecelakaan kendaraan

10
 bermotor.Jika pasien mengalami hantaman langsung atau injuri
penetrasi pada leher, kaji injuri servikal atau thorax.
Tanda dan gejala meliputi:
a) Tanda obtruksi jalan napas : dapat terjadi secara cepat atau
progresif.
b) Tanda distress respirasi : dispnea dan takipnea.
c) Hoarseness.
d) Hemoptisis.
e) Emfisema subcutan pada leher, wajah, atau area suprasternal.
f) Humman’s sign( suara mengunyah atau mengembung
bersamaan dengan denyut jantung, auskultasi di tas pericardium)
mengindikasikan udara pada mediastrium.
g) Suara napas menurun atau hilang.
h) Mungkin terjadi tension pneumothorax.
i) Kebocoran udara menetap pada sistem drainase dada.
e. Ruptur Diafragma
Ruptur diafragma dapat terjadi akibat trauma penetrasi, seperti
luka tembak atau trauma tumpul yang disebabkan karena tabrakan
kendaraan dengan kecepatan tinggi.Ruptur paling banyak terjadi
pada diafragma kiri dikarenakan diafragma kanan mempunyai
struktur yang lebih kuat dan sebagian terlindungi oleh hati.Ruptur
atau sobekan pada diafragma memungkinankan terjadinya herniasi
organ abdomen ke karvum dada.Hal ini menyebabkan gangguan
pada respirasi abdomen bagian atas meningkatkan kewaspadaan
terhadao cedera ini.

Tanda dan gejala meliputi:

a) Dispnea dan orthopnea.

b) Disfagia ( kesulitan menelan).
c) Bowel sounds / suara bising usus di ringga dada.
d) Nyeri dada, mungkin menyebar di bahu kiri (Kehr’sign).
e) Penurunan suara napas pada sisi yang terkena.

11
 f) Makanan yang tidak tercerna yang feses di selang drainase
dada.
f. Disrupsi Esofagus
Dinding esophagus dilindungi dengan baik karena lokasinya
yang berbeda di meidastinum posterior sehingga gangguan
esophagus akibat trauma jarang terjadi.Kerusakan ini biasnaya tidak
berdidi sendiri dan mungkin merupakan hasil dari trauma
tumpul.Ruptur esophagus seharusnya dipertimbangkan pada kasus
fraktur iga pertama dan kedua, fraktur servikal, dan robek pada
laryngontrakeal.
Tanda dan gejala :
a) Nyeri dada berat yang berlangsung mendadak atau nyeri leher
setelah mengalami trauma.
b) Takipnea, dispnea, stidor, dan gangguan pada jalan napas.
c) Nyeri telan dan disfagia.
d) Emfisema subkutan.
e) Hamman’sign : terdengar suara seperti mengunyah pada setiap
denyutan dikarenakan akumulasi udara di mediastinum.
f) Pneumothorax dan hemothorax.
g) Isi lambung atau empedu pada drainase selang dada.
h) Udara bebas di intra abdominal.
i) Mortalitas tinggi akibat sepsis jika terlambat menegakkan
diagnosa lebih dari 24 jam.

3. TRAUMA DADA TIDAK MENGANCAM NYAWA

a. Pneumothorax Sederhana
Pneumothorax sederhana atau tutup terjadi ketika terjadi
kebocoran paru – paru, brochus atau trachea bagian bawah yang
mengakibatkan udara menumpuk di ruang pleura. Hal ini
menyebabkan thrax kehilangan tekanan negatifnya dan paru – paru

12
 menglami kolaps total atau partial. Pneumothorax tertutup sering
diakibatkan oleh tusukan pada iga atau kompresi dada meletuskan
glotis yang tertutup ( sama dengan meniup dan meletuskan kantong
kertas) ; penyebab iatrogenic meliputi kanulasi vena jugularis
interna atau subklavikula. Pneumothorax kadang – kadang
dihasilakan dari barotraumas akibat goncangan ombak atau ledakan
dengan kekuatan besar.Pneumothorax spontan dapat terjadi akibat
lepuhan atau kista yang mengalami ruptur.
Tanda dan gejala meliputi:
a) Riwayat trauma dada tumpul atau cedera akibat leddakan.
b) Nyeri dada tajam, pleuritik dengan onset mendadak.
c) Tanda distress respirasi : dispnea dan takipnea.
d) Penurunan suara napas pada sisi yang terkana.
e) Pergerakan dinding dada tidak simetris.
b. Fraktur Iga
Fraktur Iga merupakan cedera thorax yang paling sering
ditemukan.Fraktur sering dihasilkan dari hantaman pada dada secra
langsung tetapi juga disebabkann oleh penetrasi objek seperti
tonggak pagar atau peluru, fraktur dada iatrogenic terjadi akibat
dari kompresi dada atau abdominal trust.
Fraktur iga terjadi pada umumnya terjadi di bagian lengkungan,
yang merupakan bagian yang paling lemah.Fraktur paling sering
terjadi pada iga ke – 4 sampai ke – 9.Fraktur pada sternum atau iga
pertama atau kedua mengindikasikan bahwa energy yang
mempengaruhi tubuh sangat besar; pertimbangkan cedera cardiac
atau cedera vascular yang menyertai. Di sisi lain, fraktur pada iga
bagian bawah mungkin menyebabkan robekan pada diafragmaatau
cedera hati dan lien dari perdarahan lanjutan.
Tanda dan gejala meliputi:
a) Nyeri yang meningkat dengan pergerakan dan inspirasi
b) Point tenderness (pasien dapat menunjukkan lokasi daerah
yang nyeri)

13
 c) Bebat otot dada untuk menurunkan pergerakan dinding dada
selama inspirasi
d) Abrasi, kemerahan atau ekimosis pada sisi yang mengalami
cedera dan nyeri
e) Teraba deformitas (step-off defect) apabila tulang yang
mengalami fraktur terpisah dan berpindah dari posisi
normalnya
f) Krepitasi pada bagian yang mengalami fraktur
g) Kemungkinan yang terjadi emfisema subkutan apabila
berhubungan dengan cedera paru-paru atau tracheobronchial.
c. Fraktur Sternum
Fraktur pada sternum memerlukan tenaga yang sangat kuat,
kondisi ini jarang merupakan cedera yang berdiri sendiri.Sisi
terbanyak yang mengalami fraktur adalah junction manubrium dan
badan sternum (angle/sudut Louis) pada ICS kedua. Sternum yang
terlepas total dipertimbangkan sebagai flailsegmen yang sangat
memerlukan penanganan seperti dijelaskan pada bab sebelumnya.
Fraktur sternal secara umum dihasilkan oleh hantaman
langsung, sering diakibatkan dari efek menghantam roda setir
dengan kecepatan tinggi pada kecelakaan mobilkhususnya pada
pasien lansia, fraktur sternal dat merupakan komplikasi dari RIP.
Tanda dan Gejala meliputi:
a) Nyeri dada khususnya pada saat inspirasi
b) Ekimosis pada area sternum dan pembengkakan jaringan lunak
c) Palpasi fraktur
d) Perubahan EKG dan aritmia: premature ventricular contraction,
atrial fibrillation, right bundle branch block dan perubahan
segmen ST.
d. Fraktur Klavikula
Klavikula merupakan bagian yang sering dan mudah
mengalami fraktur.Fraktur klavikula paling sering diakibatkan oleh

14
 energy tumpul dan secara khas ditemukan pada cedera atllet akibat
hantaman lateral atau jatuh dengan tangan menyangga.
Tanda dan gejala meliputi:
a) Nyeri, pembengkakan dan memar diatas sisi yang fraktur
b) Teraba deformitas pada daerah fraktur
c) Pergeseran inferior dan anterior bahu akibat hilangnya
sokongan dari tulang klavikula
d) Penurunan pulsasi, sensasi dan kelemahan motoric
e. Fraktur Skapula
Cedera ini jarang terjadi, fraktur scapula biasanya terjadi
karena kecelakaan dari kendaraan bermotor kecepatan tinggi atau
jatuh dari ketinggian dan biasanya berhubungan dengan cedera
signifikan pada dada dan paru.
Tanda dan Gejalameliputi :
a) Nyeri yang berhubungan erat dengan pergerakan
b) Jika sadar, pasien mungkin memegang lengan mendekat
dengan badan
c) Tenderness (peka terhadap rasa nyeri), krepitasi
,pembengkakan diatas bagian yang fraktur

2.4 Penyebab Trauma Dada

Menurut Kurniati, dkk (2018 )Penyebab trauma dada yang paling banyak
adalah tabrakan sepeda motor (motor vhicle crases /MVCs), dapat pula
karena penganiayaan, jatuh, dan ledakan.

2.5 Patofisiologi Trauma Dada

Tususkan/ tembakan : pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, spontan ke
trauma dada
1. Tomponade jantung ke dalam ke perdarahan pericardium ke nyeri akut ke
pengaliran darah kembali ke atrium ke lambat tertolong dapat
menyebabkna kematian
2. Hematotoraks kependarahan atau syok ke tidak efektifan pola nafas

15
3. Pneumotoraks ke udara masuk ke dalam rongga pleura udara tidak dapat
keluar ke tekanan pleura meningkat

16
 PATOFISILOGI

Trauma Dada

Paru Jantung Pemb Darah

Diafragma

Kerusakan Cidera Jantung

jaringan paru epikard Rupture
diafrgama
Darah di
Temponade
epikard
Sederhana jantung
Gangguan
Gangguan oksigenasi
Kalap pengisian Henti Jantung
paru ventrikel hipoksia

Ganguan
Gangguan Gagal nafas
oksigenasi
sirkulasi
sistemik
Syok
Hipoksia Hipovolemik

Gagal nafas

Tension

Tekanan udara
dalam pleura
meningkat

Kompresi paru
meningkat

Aliran darah
sentrak turun

Hipoksia
arterial

Syok
hipovolemik

17
2.6 Farmakologi Trauma Dada
1. TRAUMA DADA YANG MENGANCAM NYAWA DENGAN
SEGERA
1) Tension pneumothorax
a. Dukung airway, brithing dan circulation pasien, berikan suplay
mentasi oksigen kedua perubahan status mental
b. Udara dalam keadaan tegang harus dikeluarkan secepatnya.
c. Jarum berukuran besar.
d. Dapat dikerjakan secara aman melalui sela iga ke dua pada
garis midklavikularis.
e. Suatu pipa dada diinsersikan dan dihubungkan dengan water
seal dan penghisapan.
2) Temponade kordis
a. Dukung airway, breating and circulation, berikan okssigen
tambahan
b. Infus cairan intravena dengan cepat untuk meningkatkan
tekanan pengisisan cardiac .
c. Pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil, periandiancentris
jantung mungkin dipelukan untuk mengurangi tekaknan jantung
sementara, memperpanjang waktu untuk memindahkan pasien
ke ruang operasi atau pusat penanganan khusus.
d. Intervensi pembedahan secara umum diperlukan
3) Pneumothorax terbuka
a. Dukung airway, breathing, dan circulation: berikan oksigen
tambahan
b. Tutup luka dengan balutan tertutup tiga sisi secepatnya
4) Hemothorak
a. hemothorak yang sangat keccil dapat ditangani dengan
observasi.
b. Setiap hemothorak yang bermakna drainase dengan
torakostomi pipa dan dihubungkan dengansuatu water seal dan
penghisapan konstan (-20 cm air).

18
 c. Darah harus dikeluarkan dan paru harus direekpansi.
d. Drainase melalui pipa dada harus mencerminkan besarnya
perdarahan.
e. Restorasi volume darah dengan cairan IV atau darah harus
dimulai dengan segera.
f. Torakostomi dalam ruang operasi harus dipertimbangkan
dengan seksama apabila pasien gagal berespons terhadap
tindakan – tindakan yang disebutkan di atas.
g. Dukung airway, dan breathing, berikan oksigen tambahan.
h. Perbaiki volume darah yang bersikulasi dengan kristaloid dan
produk darah intravena
i. Bantu penempatan tube dada :
a) Tube ukuran besar (37-38 french) dimasukan pada ICS
keempat atau kelima pada linea midaksilaris.
b) Hubungan tube dengan suction
c) Jaga unit drainase lebih rendah dari dada untuk membantu
aliran drainase
d) Jaga unit menghadap ke atas untuk mencegah hilangnya
sistem water seal
e) Kaji dan dokumentasikan fluktuasi drainase pada selang,
termasuk output, warna drainase,ada atau tidaknya
kebocoran udara,juga lakukan pengkajian sesuai pengkajian
FOCA
f) Pertimbangkan autotransfusi (table 37-3)
g) Siapkan pembedahan darurat jika drainase awal lebih dari
1500 ml. atau drainase awal 1000 ml yang diikuti 200 ml,
drainase tiap 2 sampai 4 jam
5) Fail Chest
a. Segmen yang flail (bebas) harus ditabilkan. Posisi dari segmen
tidaklah penting sejauh tidak terjadi pergerakkan parodaks.

19
 b. Dilapangan paramedic dapat meletakkan pasien pada posisi
terlentang atau posisi dekubitus sehingga segmen yang flail
terletak berawalan dengan tandu.
c. Penghambatan interkosta terutama membantu untuk nyeri yang
berat.
d. Lakukan manajemen dengan narkotik sistemik,blok syaraf
interkosta,atau blok epidural.
e. Berikan oksigen tambahan uuntuk mempertahankan pO2 80-
100 mmHg: monitor oksimetri nadi secara continue.
f. Intubasi endotracheal dengan mengunakan ventilasi mekanik
dan positive end ekspiratory pressure (PEEP).
g. Koreksi hipovelimia: berikan kristaloid intravena secara
bijaksana karena kemungkinan kontuiso pulmonal di
bawahnya.
h. Pertimbangkan penempatan kateter arterial untuk pemeriksaan
AGD frekuensi.
i. Persiapkan untuk rawat inap atau pindahkan di fasilitas
penanganan khusus.
j. Antisipasi kemungkinan pembedahan untuk fiksasi internal
segmen yang patah.
k. Janagan lakukan stabilisasi pada segmen yang patah dengan
menggunakan sandbage, tetapi gunakan splinting dengan
gulungan handuk yang dapat memberikan keuntungan jika hal
tersebut meningkatkan volume tidal pasien.
6) Ruptur Miokardium
a. Minimalkan waktu prehospital pada tempat kejadian,khususnya
pada daerah perkotaan.
b. Intervensi pembedahan secepatnya merupan pilihan dalam
penanganan
c. Perikardioseinteksis dapat dilakukan sebagai penanganan
sementara sampai pembedahan dapat dilakukan.

20
 d. Jika pasien tiba di dapertemn gawat darurat dengan tanda vital
dan kemudian mengalami henti kardio pulmonal,thoracotomy
terbuka garus dipertimbangkan

2. TRUMA DADA YANG POTENSIAL MENGANCAM NYAWA

1) Injury Aorta
a. Dukung airway dan breathing : berikian oksigenasi tambahan
b. Control perdarahan apapun sumbernya
(hemopnumothorax,fraktur tulang panajn atau pelvis tidak
stabil,perdarahan intra karnial)
c. Resusitasi cairan dengan kreataleoid atau produk darah
d. Jika fatranseksi parsial, berikan shortackting betablockers
(labetalol,esmolol) untuk menurunkan berthred dan
menurunkan MAP mendekati 60 mmHg terapi ini
memungkinkan pasien untuk dipindahlakn duousat perawatan
khusus
e. Penempatan stan endovaskuler pada sisi yanga mengalami
transeksi parsial apabila memungkinkan
f. Pembedahan terbuka bypass cardopulmonal mungkin
diperlukan
2) Cedera Tumpul Jatung
a. Penanganan sama pada pasien infark miokard akut, dengan
pengecualian terapi fibrinolitik
b. Berikan oksigen tambahan
c. Tempatkan pasien semi fowler dan bed rest
d. Berikan analgesic untuk nyeri dada
e. Pindahkan pasien ke unit intensif untuk monitoring jantung dan
hemodinamik
f. Jika terdapat tanda kegagalan jantung,gunakan vasopressor
untuk menjaga tekanan darah 90 mmHg dan inotropic untuk
meningkatkan kontraktilitas

21
 3) Kontusio Plumonal
a. Berikan oksigen tamabhan aliran tinggi, manajemen jalan nafas
lanjut mungkin jika hipoksia terjadi signifikan atau progresif.
b. Hati – hati dengan resusitasi cairan untuk meminimlakan
terjadinyan edema pulmo interstisial.
c. Pertimbangankan pemasangan jalur arteri untuk menentukan
AGD secara frekuen.
d. Pertimbangan support ventilasi non invansif non invansif untuk
mencegah intubasi endetrakheal dan ventilasi mekanik, dimana
haltersebut meningkatkan morbiditas (ventilator associated
pneumonia, sepsis) dan lama perawatan di rumah sakit.
e. Sediakan pengontrolan nyeri yang adekuat.
4) Disrupsi trakheobronkial
a. Pertahanan jalan napas paten, intubasi endotrakheal atau
trakeostomi mungkin deperlukan.
b. Berikan oksigen tambahan aliran tinggi.
c. Antisipasi dengan pemsangan selang dada dan mediastrium.
d. Jika tidak ada kontraindikasi pada cedera lain yang
berhubungan tempatkan pasien pada posisi semi fowler.
e. Antisipasi kemungkinan pembedahan untuk perbaikan.
5) Rupture diafragma
a. Pertahankan airway, breathing, dan circulation.
b. Selang orogastrik atau nasogastrik untuk dekompresi perut.
c. Intervensi pembedahan darurat atau pindahkan pasien
secepatnya ke fasilitas penanganan khusus untuk perbaikan.
6) Disrupsi esophagus
1. Dukung jalan napas, pernapasan dan sirkulasi, intubasi,
enditrakeal bisa dilakukan.
2. Berikan akses intravena dan mulai berikan cairan.
3. Antisipasi pembedahan darurat atau pasien dipindahkan ke
fasilitas khusus untuk perbaikkan.
4. TRAUMA DADA TIDAK MENGANCAM NYAWA
1) Pneumothorax Sederhana

22
 a. Berikan oksigenasi tambahan ; pemantauan SpO2
berkelanjutan.
b. Jika tidak ada kontraindikasi tempatkan pasien pada posisi semi
foeler untuk memperbaiki ekspansi dada.
c. Siapkan insersi selang dada sesuai indikasi.
2) Fraktur Iga
a. Nyeri biasanya dapat ditanggulangi dengan analgesic oral
seperti kodein 60mg dengan aspirin 600mg setiap 24 jam.
b. Pembalutan yang kencang tidak diperbolehkan karema dapat
membatasi pernapasan. Ban iga yang mudah dilepas,
dikencangkan dengan Velcro dapat dipakai dengan
menyenangkan, tetapi pasien harus diingatkan akan pentingnya
inspirasi dalam untuk mencegah hipoaerasi, retensi secret dan
pneumonia.
c. Faktor – faktor yang perlu dipertimbangankan untuk perawatan
rumah sakit adalah umur, penyakit kardiorespirasi yang ada,
cedera – cedera lain yang bermakna, fraktur multiple, analisa
gas darah abnormal atau komplikasi seperti pneumothoraks.
3) Fraktur Sternum
a. Pengkajian ulang secara frekuen untuk mendeteksi
kemungkinan kontusio pulmonal atau trauma tumpul jantung
b. Kontrol nyeri untuk mendukung ventilasi adekuat
c. Pembedahan yang memungkinkan untuk fiksasi sternum
4) Fraktur Klavikula
a. Ice pack (kompres dengan air es) pada area yang terkena
b. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs atau narkotikuntuk
menejemen nyeri
c. Imobilisasi dengan sling
d. Secara hati-hati kaji populasi pada lengan sisi yang mengalami
cedera untuk mendeteksi kemungkinan cedera vena
subklavikula atau vena lainnya

23
 e. Cek status neurologis pada lengan sisi yang mengalami cedera
untuk mendeteksi kemungkinanan kerusakan pada plexus
brachialis
f. Antisipasi reduksi tertutup pada fraktur pergeseran atau
pembedahan untuk reduksi terbuka/fraktur terbuka
5) Fraktur Skapula
a. Penanganan cedera mengancam jiwa yang mungkin dapat
terjadi secara bersamaan
b. Menejemen nyeri
c. Imobilisasi dengan sling
d. Pembedahan untukj reduksi terbuka pada fraktur pergeseran
yang berat.
2.7 Pendekatan Dengan Menggunakan Metode Primary Survey
1. Airway
Pada kejadian trauma dada perlu dilakukan pemeriksaan airway
dengan menilai jalan nafas bebas.
j. Apakah pasien dapat berbicara dengan bebas
k. Apakah pasien bernapas dengan bebas
l. Adanya snoring atau gurgling
m. Stridor atau suara napas tidak normal
n. Agitasi (hipoksia)
o. Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
p. Gagal pernapasa dengan Sianosis
q. Muntahan
r. Perdarahan

Apa bila tanda-tanda tersebut ditemukan maka segera lakukan :

a. Chin lift / jaw trust (lidah itu bertautan pada rahang bawah
b. Intubasi trachea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi
netral
2. Breathing

24
 Pada kasus trauma dada, nilailah kecukupan pernapasan, dan nilai
ulang apakah jalan napas sudah bebas. Maka lakukan Look,listen dan
feel lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
a. Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-
tanda sebagai berikut : cyanosis,penetrating injury,flail
chest,sucking chest wounds,dan penggunaan otot bantu pernafasan.
b. Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling
iga, subcutaneous emphysema , perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks
c. Auskultasi untuk adanya :
a. Suara abnormal pada dada.Dada atau sisi terken lebih resonan
pada perkusi dan suara nafas yang terdengar jauh atau tidak
terdengar sama sekali.
b. Pada aukultasi terdengar bunyi klik.
c. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada
pasien jika perlu.
d. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih
lanjutmengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
e. Penilaian kembali status mental pasien.
f. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan

Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan /

atauoksigenasi:

a) Pemberian terapi oksigen

b) Bag-Valve Masker
c) Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
d) Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced
airway procedures
e) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya
dan berikan terapi sesuai kebutuhan
3. Sirkulasi

25
Pengkajian sirkulasi trauma dada berfokus pada adanya
a) Kolaps sirkulasi
b) Jarang terdapat luka rongga dada , walaupun terdapat luka internal
hebat seperti aurta yang rupture. Luka tekaman dapat penetrasi
melewati diafragma dan menimbulkan luka intaabdominal.
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien,
antara lain :
1) Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
2) CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk
digunakan.
3) Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
4) Palpasi nadi radial jika diperlukan:
a) Menentukan ada atau tidaknya
b) Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
c) Identifikasi rate(lambat, normal, atau cepat)
d) Regularity

26
c) Disability
Meniai kesadaran dengan cepat,apakah pasien sadar,hanya respons
terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar.tidak dianjurkan mengukur
Glosgow coma scale.
Disabilitydikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A -Alert ,yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintahyangdiberikan.
V -Vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang
tidak bisadimengertic.
P -Responds to pain only(harus dinilai semua keempat tungkai
jikaekstremitasawal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk
merespon)
U -Unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyeri mau pun stimulus verbal
d) Eksposur, E x a m i n e dan E v a l u a t e
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien
adanya jejas, rupture, nyeri tekan bagian toraks.Jika pasiendi duga
memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting
untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien.Yang perlu diperhatikan dalam melakukan
pemeriksaan pada pasien adalahmengekspos pasien hanya selama
pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai
dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien,
kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang.Dalam situasi yang diduga
telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa, maka Rapid
Trauma Assessment harus segera dilakukan:
Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam
nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien
yang berpotensi tidak stabil atau kritis

27
2.8 Penanganan Awal Gawat Darurat Trauma Dada
1. Darurat
a. Anamnesa yang lengkap dan cepat. Anamnesa termasuk pengantar
yang mungkin melihat kejadian yang ditanyakan :
a) Waktu kejadian
b) Tempat kejadian
c) Jenis senjata
d) Arah masuk keluar perlukaan
e) Bagaimana keadaan penderita selama dalam transportasi
b. Pemeriksaan harus lengkap dan cepat , baju penderita harus di buka
kalau perlu seluruhnya.
a) Inspeksi
a. Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur.
b. Tentukan luka masuk dan keluar.
c. Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi
b) Palpasi
a. Diraba ada / tidak krepitasi
b. Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral
c. Fremitus kanan dan kiri dan di bandingkan
c) Perkusi
a. Adanya sonor, timpanis ,atau hipersonor
b. Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor
seperti garis lurus atau garis miring.
d) Auskultasi
a. Bisisng nafas kanan dan kiri dan dibandingkan
b. Bising nafas melemah atau tidak.
c. Bisisng nafas yang hilang atau tidak.
d. Batas antara bising nafas yang melemah atau menghilang
dengan yang normal.
e. Bising nafas abnormal dan sebutkan bila ada .
f. Pemeriksaan tekanan darah
g. Kalau perlu segera pasang infuse , kalau perlu yang besar

28
 h. Pemeriksaan kesadaran.
i. Pemeriksaan sirkulasi perifer.
j. Kalau keadaan gawat fungsi.
k. Kalau perlu intubasi nafas bantuan , kalau keadaan gawat
darurat , kalau perlu massage jantung.
l. Kalau perlu torakotomi massage jantung internal
m. Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan
radiologi( foto toraks, AP, kalau keadaan memungkinkan )
2. Therapy chest tube / drainase udara (pneumotoraks)
a) WSD (hematotoraks )
b) Pungsi
c) Torakotomi
d) Pemberian oksigen

Pertolongan Pertama Pada Trauma Dada

Pertolongan pertama pada trauma dada ini bisa Anda lakukan sebagai langkah
awal. Namun sebelumnya kenali prinsip umum penanganan trauma dada berikut
ini:
Prinsip umum penanganan trauma dada
1. Tenangkan korban
- Jaga korban agar tetap hangat
- Buat korban bernafas senormal mungkin, tanpa termegap megap
2. Minimalkan pergerakan
- Pada pasien sadar, dorong korban untuk bernafas secara perlahan dan
teratur
- Tirah baringkan korban dengan kepala dan bahu sedikit tinggi dan
bagian yang terluka sedikit lebih rendah dari bagian normal
- Gunakan bantalan pada bagian belakang leher, bagian punggung
bawah/panggul, dan di bawah lutut untuk menyediakan pengamanan
yang maksimal
3. Bila pasien tidak sadar

29
 - Bila pasien tidak sadar, posisikan dalam posisi pemulihan sementara
penolong memanggil bantun (Lihat panduan posisi pemulihan)
- Jangan berikan apapun melalui mulut bila korban tidak sadar
4. Bila pasien henti nafas
- Panggil bantuan medis
- Sementara menunggu berikan bantuan nafas, bila perlu resusitasi
jantung paru (lihat pedoman bantuan hidup dasar)
i. Penanganan Lebam pada tulang iga/ Trauma tumpul dada
- GEJALA:
a. Nyeri dan benjolan yang dapat menyebabkan kesulitan bernafas
b. Tanda lebam atau perubahan warna
c. Bengkak
- SEGERA LAKUKAN:
a. Istirahatkan korban
b. Berikan aspirin atau parasetamol untuk mengurangi nyeri (bila
pasien sadar)
c. Hindari pergerakan yang tidak perlu .

- Segera panggil BANTUAN MEDIS PROFESIONAL, terutama bila:

a. Rasa nyeri sangat hebat atau disertai gangguan pernafasan
b. Rasa nyeri bertambah parah dalam 12-24 jam, atau korban batuk
darah
c. Korban tidak sadar
d. Penanganan Lebam pada patah tulang iga
- PERHATIAN!! CEDERA TULANG BELAKANG.. bila korban
dengan gejala berikut:

30
 a. Korban mengeluh kebas atau mati rasa, lumpuh, kesemutan pada
bagian bawah tubuh, atau kehilangan kontrol BAB dan BAK,
JANGAN pindahkan pasien dari posisi awal korban ditemukan
GEJALA:
a. Nyeri hebat yang menyebabkan kesulitan bernafas
b. Pembengkakan, lebam,atau perubahan warna
c. Bentuk dada berubah atau tidak normal
d. Korban batuk darah
e. Dada tidak berkembang secara normal saat bernafas
f. Korban dapat merasa patahan tulang
- Segera panggil BANTUAN MEDIS PROFESIONAL
- Minimalkan pergerakan pasien (Lihat prinsip umum penanganan
trauma dada)

Selain untuk diri sendiri, Anda bisa menyebarkan langkah-

langkah pertolongan pertama pada trauma dada ini.
2.6. Konsep Askep
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Trauma laring dapat bersamaan dengan trauma thorax walaupun
gejala klinis yang ada kadang tidak jelas, sumbatan airway karena
traum laring merupakan cidera laring yang mengancam nyawa.Trauma
pada dada bagian atas, dapat menyebabkan dislokasi ke area posterior
atau fraktur dislokasi dari sendii stemoclavicular.Penanganan trauma
ini dapat menyebabkan sumbatan airway atas. Trauma ini diketahui
apabila ada sumbatan napas atas (stridor), adanya tanda perubahan
kualitas suaradan trauma yang luas pada daerah leher akan
menyebabkan terabanya defek pada region sendi stemoclavikula

31
 penanganan trauma ini paling baik dengan reposisi tertutup fraktur dan
jika perlu dengan intubasi endotracheal.
b. Breathing
Dada dan leher penderita harus terbuka selama dilakukan penilaian
breathing dan vena-vena leher.Pergerakan pernapasan dan kualitas
pernapasan dinilai dengan di observasi, palpasi, dan
didengarkan.Gejala yang terpenting dari trauma thorax adalah hipoksia
termasuk peningkatan frekuensi dan perubahan pada pola pernapasan,
terutama pernapasan yang dengan lambat memburuk.Sianosis adalah
gejala hipoksia yang lanjut pada penderita jenis trauma yang
mempengaruhi breathing harus dikenal dan diketahui selama primary
survey.
c. Circulation
Denyut nadi penderita harus dinilai kualitas, frekuensi dan
keteraturannya.Tekanan darah dan tekanan nadi harus diukur dan
sirkulasi perifer dinilai melalui inspeksi dan palpasi kulit warna dan
temperature.Adanya tanda-tanda dapat disebabkan oleh hematothorax
massif maupun tension pneumothorax.Pneumothorax. Penderita
trauma thorax didaerah sternum yang menunjukkan adanya distritmia
haru dicurigai adanya trauma miokard
Open pneumothorak
Usaha pertama jika pneumothorad adalah menutup lubang pada
dinding dada ini sehingga open pneumothorax menjadi closed
pneumothorax(tertutup). Prinsip penutupan bersih.Harus segera
ditambahkan bahwa apabila selain lubang pada dinding dada, juga ada
lubang pada paru, maka usaha menutup lubang ini secara total
(occlusive dressing) dapat mengakibatkan terjadinya tension
pneumothorax.
Dengan demikian maka yang harus dilakukan adalah :
1. Menutup dengan kassa 3 sisi. Kassa ditutup dengan plaster pada 3
sisi sedangkan pada sisi yang atas dibiarkan terbuka ( kasa harus
dilapisi zalf/ soffratule pada sisi dalamnya supaya kedap udara)

32
2. Menutup dengan kasa kedap udara. Apabila dilakukan cara ini
maka harus sering dievaluasi paru. Apabila tenyata timbul pada
tension pneumothorax maka kasa harus dibuka.
Pada luka yangbenar dapat dipakai plastic infus yang digunting sesuai
ukuran
Tension Pneumothorax
Penatalaksanaan tension pneumothorax adalah dengan
dekompresi”needle thoracosintensis”yakin menusuk dengan jarum
besar pada ruang intemcostal 2 pada garis midclavicularis.terapi
definitive dengan pemasangan selang dada (chest tube ) pada selang
iga ke 5 diantara garis misaxillaris
.Hemathorax Masif
Jika Klien mengalami hemathorax massif segera dibawa ke rumah
sakit untuk dilakukan tindakan operatif.Terapi awal yang harus
dilakukan adalah penggantian volume darah yang dilakukan bersama
dengan dekompresi rongga pleura dan kebutuhan thorakotomi diambil
bila didapatkan kehilangan darah awal lebih dari 1500 ml atau
kehilangan darah terus menerus 200cc/jam dalam waktu 2-4 jam
Fail chest
Terapi awal meliputi pemberian oksigen yang adekuat,pemberian
analgesik untuk mengurangi nyeri resusitasi cairan,sesak nafas berat
akibat kerusakan perenkim paru munga apabila analisis gas darah
menunjukan po2 yang rendah atau Pco2 yang tinggi
Temponade jantung
Pemasangan CVP dan USG abdomen dapat dilakukan pada penderita
tomponade jantung tetapi tidak boleh menghambat untuk dilakukannya
resusitasi.Metode yang cepat untuk menyelamatkan penderita adalah
dilakukan pericardiosintesis (Penusukan rongga pericardium) dengan
jarum.

33
1. Disability (GCS pada korban trauma dada)
Meniai kesadaran dengan cepat,apakah pasien sadar,hanya respons
terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar tidak dianjurkan mengukur
Glosgow coma scale.
Disabilitydikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A -Alert ,yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintahyangdiberikan.
V -Vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang
tidak bisadimengertic.
P -Responds to pain only(harus dinilai semua keempat tungkai
jikaekstremitasawal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk
merespon)
U -Unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyeri mau pun stimulus verbal
2. Eksposur, E x a m i n e dan E v a l u a t e
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien
adanya jejas, rupture, nyeri tekan bagian toraks.Jika pasiendi duga
memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting
untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien.Yang perlu diperhatikan dalam melakukan
pemeriksaan pada pasien adalahmengekspos pasien hanya selama
pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai
dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien,
kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang.Dalam situasi yang diduga
telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa, maka Rapid
Trauma Assessment harus segera dilakukan:
Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam
nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien
yang berpotensi tidak stabil atau kritis

34
2. Pengkajian Sekunder
Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (Doengoes, 2000) meliputi :
1. Aktivitaas istirahat
Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat
2. Sirkulasi
Tanda : takikarJdi, disritmia, irama jantung gallops, nadi apical
berpindah, tanda homman, TD, hipotensi/hipertensi, DVJ
3. Integritas Ego
Tanda : ketakutan atau gelisah
4. Makanan dan cairan
Tanda: adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan
5. Nyeri/ ketidak nyamanan
Gejala : nyeri unilateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan
tajam dan nyeri menusuk –nusuk yang diperberat olehnafas dalam,
kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.
Tanda : berhati-hati pada area yang saki, perilaku distraksi,
mengkerutkan wajah
6. Keamanan
Gejala : adanya trauma dada: radiasi/ kemotrapi untuk keganasan
7. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : riwayat factor resiko kelurga , TBC, kangker: adanya bedah
intratorak/ biopsy paru

3. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia, tidak
adekuatnya penganggkutan oksigen ke jaringan
2. Ketidak efektifan pola pernafasan berhubungan dengan ekpansi paru
yang tidak maksimal karena trauma hipoventilasi
3. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan sekresi secret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri
dan keletihan

35
4. Perubahan kenyamanan: Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
dan reflex spasme otot sekunder
5. Resiko terjadinya syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
yang berlebihan. Pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dnegan trauma mekanik
terpasang bullow drainage
7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak cukupan
kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat

36
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Seorang remaja laki-laki berusia 17 tahun datang dengan keluhan

mengalami penurunan kesadaran kurang lebih 1 jam SMRS. Pasien datang ke
IGD setelah mengalami kecelakaan motor (tunggal), terjatuh sendiri dan masuk
kedalam lubang irigasi jalan. Pasien ditemukan sudah tidak sadarkan diri kurang
lebih 1 jam SMRS.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran Somnolen, GCS 9

(E3V3M3), tanda vital tekanan darah 130/60mmHg, nadi100x/menit, kuat reguler,
respirasi 28x/menit, pernafasan dangkal, suhu 35,8 oC, SPO2 82%. Pupil isokor
(3mm), reflek pupil langsung dan tidak langsung mata kanan dan
kiri(+),padaleherterdapat jejasbagiankiri(+), pada dinding dada didapati hasil
Inspeksi pergerakan dada asimetris (pergerakan dada kiri tertinggal), retraksi
dinding dada bagian bawah kanan dan kiri (+), pada regio anterior toraks sinistra
di atas processus xypoideus terdapat jejas, ukuran ± 1x5 cm, ictus cordis tidak
terlihat dan tidak teraba, perkusi redup pada thoraks sinistra, suara nafas kiri
menjauh, vesikular (-/+), ronki basah (+/-), murmur (-), gallop (-). Pada
ekstremitas bawah terdapat vulnus eksoriasum pada regio cruris 1/3 proksimal
kearah medial dengan diameter kurang lebih 5 cm. Status lokalis regio anterior
toraks sinistra terdapat jejas (+) ukuran ± 1x5 cm. Pada pasien disarankan untuk
dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah dan
pemeriksaan radiologi yaitu foto rontgen toraks AP posisi supine. Setelah
dilakukan pemeriksaan hematologi didapatkanhasilleukosit27,50ribu/µL (5–
10ribu/µL), Eritrosit 4,55 juta/ µL (4,37 – 5,63 juta/ µL), Hemoglobin 11,1 g/dL
(14 – 18 g/dL), Hematokrit 35,4 % (41 – 54 %), MCV 77,7 Fl (80 – 92 FI), MCH
24,4 Pg (27 – 31 Pg), MCHC 31,4 g/dL(32–36g/dl),Trombosit319ribu/µL(150–
450 ribu/µL) dan pada pemeriksaan rontgen toraks AP posis supine didapati
gambaran sepertipadagambar1.

37
 Sumber : Mayasari dan Pratiwi)(2017)
Gambaran foto rontgen thorak AP pada pasien didapatkan gambaran opak
pada sisi Parukiridansudut costophrenicusyangtumpul.Gambaran opaq
menggambarkan terdapatnya cairan pada dinding dada sebelah kiri sehingga
menyebabkan tumpulnya sudut costophrenicus dan corakan bronkovaskular tidak
terlihat dikarenakan tertutupi oleh cairan tersebut (darah).Pasien di diagnosa
dengan Hematotoraks ec trauma tumpul. Penatalaksanaan awal yang diberikan
kepada pasien adalahresusitasi yaitu dengan pemberian oksigenasi O2 sungkup 3-
5 liter/menit,rehidrasicairanIVFDRL20tetesper menit, pantau Hb serial, pasien
berbaring dalam posisi semi fowler, serta dapat dilanjutkan dengan pemberian
analgetik suppositoria sebanyak 2 buah, setelah pasien stabil dilakukan tindakan
untuk pengeluaran darah dari rongga pleura dengan pemasangan chest tube yang
dihubungakan dengan tabung berisi air (water shield drainage) dan didapatkan
darah dengan jumlah ± 300 cc saat pertama kali pemasangan. Diberikan obat
antifibrinolitik sebanyak 3 x 500 mg serta obat suportiflainnyaberupa antibiotic
2x1grIV,vitK 3x1 gr IV, antihistamin 2x1 gr IV. Setelah dilakukan pemasangan
WSD dilakukan evaluasi, dimana keadaan pasien sudah cukup stabil, tekanan
darah pasien 130/80 mmHg, nadi 100x/menit, respirasi 26x/menit, suhu 36 0C,
SPO2 90%, kemudian pasien dapat dipindahkan
keruanganuntukdilakukanobservasi. Pada perawatan hari kedua pasien sudah
sadar, nafas spontan adekuat. Respirasi 22x/menit, SPO2 98%, tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 97x/menit, hasil WSD ± 275 cc,
pergerakanthoraksmasihasimetris(pergerakan dada kiri tertinggal), suara nafas kiri
menjauh. Vesikuler(-/+),ronkhibasah(+/-),wheezing(-/). Pada perawatan hari
ketiga kedaan pasien semakin membaik, nafas spontan adekuat. Respirasi 20

38
x/menit, SPO2 99%, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88x/menit, hasil WSD : ±
175 cc. pergerakan dinding thoraks sudah simetris (tidak ada yang tertinggal),
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), dengan keadaan pasien yang semakin
membaik dan semakin stabil maka pasien dapat di persiapkan untukdipulangkan.

39
 PEMBAHASAN

Pada pasien ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Darianamnesis,pasienmengalami trauma tumpul pada daerah thoraks
sinistradandaripemeriksaanpasienmengalami penurunan kesadaran sejak 1
jam SMRS dengan nilai GCS 9 (E3V3M3) serta pada inspeksinya terdapat
pergerakan dinding paru yang tidak
simetris(pergerakandadakiritertinggal).Setiap kegagalan atau hambatan dari
rantai mekanisme penafasan akan menimbulkan gangguan pada fungsi
pernapasan, berarti berakibat kurangnya oksigenasi jaringan tubuh salah
satunya dapat mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini misalnya
terdapat suatu trauma pada thoraks, selain itu maka kelainankelainan dari
dinding thoraks menyebabkan terganggunya mekanisme inspirasi/ekspirasi,
kelainan-kelainan dalam rongga thoraks, terutama kelainan jaringan paru,
selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, juga dapat menimbulkan
gangguan pada salah satu/semuafungsi-fungsipernapasan tersebut. Dari
pemeriksaanfisik,didapatkanhasil perkusi redup pada daerah thoraks sinistra
dan suara nafas menjauh pada daerah thoraks sinstra. Secara umum
didapatkan manifestasi klinis berupa takipnea, nafas dangkal, perkusi redup,
penurunan suara nafas vesikuler, dan dapat ditemukan terjadinya takikardi
dan hipotensi apabila telah terjadi kehilangan darah yang berarti.
Hematotoraks dibagi berdasarkan klasifikasisebagaiberikut:
• Hematotoraks kecil: yang tampak sebagian bayangan kurang dari 15 %
pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga IX. Jumlah darah
sampai300ml.
• Hematotoraks sedang: 15–35 % tertutup bayangan pada foto rontgen,
perkusi pekak sampaiigaVI.jumlahdarahsampai800ml.
• Hematotoraks besar: lebih 35 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai
cranial, iga IV.
Jumlahdarahsampailebihdari800–1500ml.

40
 Sumber : Mayasari dan Pratiwi)(2017)
Pada pasien didapatkan total perdarahan dengan jumlah 750 ml sejak
pasien datang hingga dapat di pulangkan. Menurut klasifikasidiatas, pasien
tersebut termasuk kedalam hematotorakssedang.
Gambaran foto rontgen thoraks AP posis supine pada pasien
didapatkan gambaran opak pada sisi paru kiri dan sudut costophrenicus
yang tumpul.Apabila pasien tidak dapat diposisikan berdiri atau tegak lurus
maka rontgen thoraks dengan posisi supine dapat menunjukkan apical
capping dengan cairan melingkupi bagian superior paru-paru.Adanya
gambaran opak pada bagian lateral ekstrapulmoner dapat menunjukkan
adanya cairan pada ruang pleura.Foto rontgen thoraks dengan posisi berdiri
merupakan pemeriksaan yang paling ideal untuk mendeteksi adanya
hematotoraks, hal ini ditandai dengan adanya sudut costophrenicus yang
tumpul atau adanya tampakan air-fluid bila terjadi
hemopneumothoraks.Chest x-ray sebagai penegak diagnostic
yangpalingutamdanlebih sensitive dibandingkanlainnya.
Prinsip penatalaksanaan hematotoraks adalah stabilisasi hemodinamik
pasien, menghentikan sumber perdarahan dan mengeluarkan darah serta
udara dari rongga pleura.Langkah pertama stabilisasi hemodinamik adalah
dengan melakukan resusitasi yaitu dengan pemberian oksigenasi, rehidrasi
cairan, serta dapat dilanjutkan dengan pemberian analgesik serta
antibiotik.Setelah hemodinamik pasien stabil dapat direncanakan untuk
pengeluaran cairan (darah) dari rongga pleura dengan pemasangan chest
tube yang disambungkan dengan water shield drainage dan didapatkan
cairan (darah).Pemasangannya selama beberapa hari untuk mengembangkan
paru ke ukuran normal.13Penatalaksanaan yang dilakukan kepada pasien

41
sudah sesuai dengan prinsip penatalaksanaan hematotoraks diatas. Adapun
langkah-langkah dalam pemasangan chesttube adalahsebagaiberikut:
- Memposisikan pasien pada posisi trandelenberg.
- Disinfeksi daerah yang akan dipasang chest tube dengan menggunakan
alkohol atau povidon iodine pada ICS V atau ICS VI posterior mid axillary
line pemilihan berdasarkan 2 alasan: lokasi ini aman karena berada diatas
diafragma, area ini merupakan dinding dada dengan lapisan otot paling tipis,
oleh karena itu pada lokasi ini dapat dilakukan pemasangan chest tube lebih
tepat dantidaksakit.
- Kemudiandilakukananastesilokaldengan menggunakanlidokain.
- Selanjutnya insisi sekitar 3-4cm pada Mid AxillaryLine. - Pasang curved
hemostat diikuti pemasangan tube dan selanjutnya dihubungkan dengan
WSD(WaterSealedDrainage)
- Lakukanjahitanpadatempatpemasangan tube.5 Setelah dilakukan
penatalaksanaan didapatkan total perdarahan pasien sejak pertama datang
hingga dapat dipulangkan sebanyak 750 ml dan pada hari ke 2 perawatan di
lakukan pemeriksaan penunjang foto rontgen AP posisi supine untuk
mengetahui apakahjumlahperdarahanpadadaerahthoraks

sinistrasudahberkurang.

42
 Sumber : Mayasari dan Pratiwi)(2017)

Kesimpulan :

Diagnosis hematotraks ditegakkan berdasarkan pada anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Penanganan hematotoraks
pada pasien ini adalah resusistasi dan stabilisasi hemodinamik pasien
dengan menggunnakan pemasangan WSD, medikamentosa, serta
monitoring untuk memperbaiki kedaan umum pasien.Penegakan
diagnosissertapenanganpasientersebut sudah sesuai dengan Management of
Haemothorax yang telah di tuliskan oleh Parry dkk. Dari hasil penangan
selama pasien dirawat, didapatkan perbaikan kondisi vital pasien dari hari
keharidan total perdarahan yang didapatkan
dari hasil WSD sebanyak 750 cc, perdarahan pada rongga thoraks sinistra
sudah berkurang serta perbaikan keadaan umum pasien yang
signifikan,sehinggapasiendapatdipulangkan.

43
 BAB V
PENUTUP
4.1. Kesimpulan
Mekanisme dan keadaan cedera dada tumpul dapat dinilai dalam kaitannya
denganjumlah dan lokalisasi fraktur tulang rusuk, adanya patah tulang rusuk
ganda atau pertama dan kedua,serta adanya kontusi paru dan cedera vaskular
jantung dan mayor.Temuan lebih dari 3 fraktur tulang rusuk (termasuk tulang
rusuk pertama dan kedua) pada garis posterior,terkait dengan kontusi paru dan
cedera jantung atau vaskular akan mengecualikan serangan,mengarahkan
penyelidikan menuju jatuhnya dari ketinggian (di hadapan paru yang
terkaitcedera arteri), atau kecelakaan kendaraan bermotor. Meski begitu, kasus
ini perlu diatasibijaksana; Oleh karena itu, penilaian global terhadap semua
luka dan pembuktian dengan bukti dariTKP dan dengan anamnesis data yang
tersedia disarankan.Trauma Thoraks merupakan trauma yang mengenai
dinding thoraks dan atau organ intra thoraks,baik trauma tumpul ataupun
trauma tajam
cara penanggananny salah satunya:
Tenangkan korban
- Jaga korban agar tetap hangat
- Buat korban bernafas senormal mungkin, tanpa termegap megap
4.2. Saran
a. Masyarakat
Saran untuk masyarakat agar selalu menjaga dirinya sebaik mungkin
gunakan apd dalam setip melakukan tindakan apa pun,terutama dalam
bermobil gunakan sabuk pengaman dan patuhi rambu-rambu lalu lintas
agar kecelakaan bisa dihindari dan kejadian seperti trauma tumpul bisa
dihindari.
b. Penyuluhan
1. Penangganan pertama yang tepat jika ada trauma thoraks.
2. Edukasi bagaimana tanda-tanda trauma dada.

44
 DAFTAR PUSTAKA

Kurniati, A., Trisyani, Y., & Maria Theresia, S. I. (2018). Keperawatan Gawat
Darurat dan Bencana Sheehy. Singapore: Elsevier Singapore Ptc Ltd.

Liwe, Novita. Limpeleh. Dan Monoarfa. 2014. Pola Trauma Tumpul Torak Di
Instalasi Rawat Darurat Bedah RSU Prof. DR. R. D. Kandou Manado
Peridode Juli 2011-2012.Manado.Jurnal e-CliniC (eCl),Volume 2, Nomor
2, Juli 2014

Mayasari, D., & Pratiwi, A. I. (2017, Juni 1). Penatalaksanaan Hematotoraks

Sedang Et Causa Trauma Tumpul. J Agromed Unila, 4 Nomor 1, 37-42.

Melinda. 2014. Pertolongan Pada Trauma Dada.Tersedia di

http://melindahospital.com/artikel/3162/Pertolongan-Pertama-Pada-
Trauma-Dada.html.diakses pada 9 September 2017.
Nugroho, Topan. Putri, Bunga Tamara. Dan Putri, Dara Kirana. 2015. Teori
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika
Salem. Abdo dan Marinescu, Mihai. 2008. Forensic assessment of blunt thoracic
trauma – correlations between pattern of injuries and trauma dynamics.
Romanian Journal of Legal Medicine : Roumania. Romanian Society of
Legal Medicine.

45
46