RS.

Y MIN
AS

Pedoman Penulisan
Simbol & Singkatan
Pada Rekam Medis

RUMAH SAKIT YASMIN

Jl.Letkol Istiqlah 80-84 Banyuwangi. Jawa Timur
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

DAFTAR ISI
Kata Pengantar.............................................................. 2
Pedoman Simbol ........................................................... 4
Pedoman Singkatan ...................................................... 6

1
 KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Dokumentasi dalam pelayanan medis merupakan salah satu
hal pokok yang harus diperhatikan dalam kualitas pelayanan medis,
sejalan dengan hal tersebut ada beberapa faktor yang terkait yaitu
akuntabilitas, kerahasiaan dan kecepatan pelayanan. Sebagai upaya
meningkatkan kualitas pelayanan, maka disusunlah “Buku
Pedoman Penulisan Simbol Dan Singkatan” yang digunakan dalam
pelayanan, sebagian besarnya terkait dengan rekam medis.
Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang
ditempatkan pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit
menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah
rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan
mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit
menular, penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus
memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar
berhati-hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai
resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya
alergi obat pada pasien.
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan

berkas pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud
dari tulisan atau diagnosa.
Penanggung jawab penulisan simbol adalah petugas pada unit
terkait yang berinteraksi langsung dengan pasien.
Semoga kehadiran pedoman ini dapat menjadi alat bantu
dalam upaya kita memenuhi harapan masyarakat akan pelayanan
rumah sakit yang berkualitas.

TIM PENYUSUN

3
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

PEDOMAN SIMBOL
Prosedur penulisan simbol dan tanda khusus sebagai berikut :
1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi
antara lain :

a. Untuk simbol alergi tetap ditulis “ALERGI” dan ditulis

obat / bahannya

b. L adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-

laki

c. P adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin

Perempuan.

d. M adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia

e. O adalah simbol untuk kasus penyakit menular

2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus
penyakit antara lain :
- HIV atau AIDS
- Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
- Tuberculosis positif
b. Simbol untuk kasus penyakit menular dibedakan
berdasarkan warna, yaitu :

4
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

- HIV atau AIDS : O (bulatan) berwarna merah

- Hbs Ag positif atau Hepatitis B: O (bulatan) berwarna
biru.

- Tuberculosis positif: O (bulatan) berwarna hijau

c. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian
dicontreng pada sampul berkas rawat inap.
Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1. Selain simbol alergi yang harus dicontreng pada sampul depan
berkas rekam medis rawat inap, keterangan tentang alergi
ditulis juga pada lembar Form 1 (pojok kanan atas lembar
Form 1) dan tertulis pada Form 3 (instruksi dokter)
2. Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan
dengan ketentuan ;
1) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien
yang dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs
Ag +, Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada
pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium.
2) Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat
diagnosa sebagai penyakit menular maka simbol
dicontreng pada sampul atas berkas rekam medis rawat
inap.

5
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

PEDOMAN SINGKATAN
Singkatan yang digunakan di RS. Yasmin Banyuwangi antara lain :
1. Airway (Jalan Napas) : A
2. Antibiotic : AB
3. Abdomen (Perut) : ABD
4. Assesment/Evaluasi : A/E
5. Atrial Fibrilasi : AF
6. Acute Flaccid Paralysis : AFP
7. Anemia Icterus Cianosis Dispneu : A-I-C-D
8. Angkat Jahitan : AJ
9. Anemia : AN
10. Appendicitis : App
11. Apgar score : AS
12. Athero Sclerotic Heart Disease : ASHD
13. Anamnesa : Ax
14. Breathing : B
15. Buang Air Besar : BAB
16. Buang Air Kecil : BAK
17. Berat Badan : BB
18. Batu Buli-Buli : BBB
19. Bayi Baru Lahir : BBL
20. Bersama Makan : d.c
21. Berat Badan Lahir Rendah : BBLR
22. Berat Badan Lahir Sangat Rendah : BBLSR

6
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

23. Benign Prostat Hypertrophy : BPH

24. Bronchial : Br
25. Batang Tahan Asam : BTA
26. Banyak Terima Kasih : BTK
27. Bising Usus : BU
28. Bunyi Jantung 1- Bunyi Jantung 2 : S1-S2
29. Circulation : C
30. Cor : C/
31. Cidera Kepala Berat : CKB
32. Cidera Kepala Ringan : CKR
33. Cirrhosis Hepatis : SH
34. Camera Occuli Anterior : COA
35. Commotio Cerebri : Comcer
36. Cronic Obstructive Pulmonary : COPD
37. Cephalo Pelvic Disproportion : CPD
38. Cerebro Vascular Accident : CVA
39. Cyanoses : CYAN
40. Dalam Batas Normal : DBN
41. Dengue Haemorragic Fever : DHF
42. Denyut Jantung Janin : DJJ
43. Darah Lengkap : DL
44. Diabetes Mellitus : DM
45. Diagnosa : Dx
46. Electro Cardiography : ECG

7
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

47. Extremitas (Anggota gerak) : EXT

48. Epidural Haemorrhage : EDH
49. Fibroadenoma Mammae : FAM
50. Febral Convulsion : FC
51. Fraktur : Fr
52. Fundus Uteri : FU
53. Glasgow Coma Scale : GCS
54. Gastro Enteritis : GE
55. Gula Darah Acak : GDA
56. Haemoglobin : Hb
57. Hepatoma : HCC
58. Hypertensi Heart Failure : HHF
59. Hernia Inguinalis Lateralis : HIL
60. Hernia Inguinalis Medialis : HIM
61. Haematemesis Melena : HM
62. Hypertensi : HT
63. International Classification Of the Disease : ICD
64. Icterus : ICT
65. Insiden Keselamatan Pasien : IKP
66. Infark Myocard Acut : IMA
67. Infeksi Saluran Kencing : ISK
68. Infeksi Saluran Pernafasan Atas : ISPA
69. Intra Uterine Fetal Death : IUFD
70. Intra Venous Pyelography : IVP

8
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

71. Extremitas (Anggota gerak) : EXT

72. Epidural Haemorrhage : EDH
73. Fibroadenoma Mammae : FAM
74. Febral Convulsion : FC
75. Fraktur : Fr
76. Fundus Uteri : FU
77. Glasgow Coma Scale : GCS
78. Gastro Enteritis : GE
79. Gula Darah Acak : GDA
80. Haemoglobin : Hb
81. Hepatoma : HCC
82. Hypertensi Heart Failure : HHF
83. Hernia Inguinalis Lateralis : HIL
84. Hernia Inguinalis Medialis : HIM
85. Haematemesis Melena : HM
86. Hypertensi : HT
87. International Classification Of the Disease : ICD
88. Icterus : ICT
89. Insiden Keselamatan Pasien : IKP
90. Infark Myocard Acut : IMA
91. Infeksi Saluran Kencing : ISK
92. Infeksi Saluran Pernafasan Atas : ISPA
93. Intra Uterine Fetal Death : IUFD
94. Intra Venous Pyelography : IVP

9
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

95. Observasi : Obs

96. Occular Dextra : OD
97. Pullnomal : P/
98. Paracetamol : PCT
99. Pediatrik : Ped
100. Pulang : PL
101. Pulang Paksa : PLP
102. Post Partum : PP
103. Pasang : Psg
104. Penderita : Px
105. Rheumatoid Arthritis : RA
106. Retensio : Ret
107. Refleks Fisiologis : Rfis
108. Renal Function Test (Tes Fungsi Ginjal) : RFT
109. Ronchi : RH
110. Rongten : Ro
111. Refleks Patologis : RP/Rpat
112. Riwayat Penyakit Dahulu : RPD
113. Respiratori Rate : RR
114. Rectal Touch : RT
115. Saturasi : Sat
116. Sebelum Makan : a.c
117. Sectio Caesaria : SC
118. Sesak : DYSP

10
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

119. Sesudah Makan : p.c

120. Sindrom Syok Dengeu : DSS
121. Sulit Dievaluasi : SDE
122. Surat Keterangan Sehat : SKS
123. Saturasi Tekanan Oksigen : SpO2
124. Spontan Belakang Kepala (Normal) : Spt B
125. Status Quo (Tetap) : SQO
126. Status : St
127. Temperatur (Suhu Badan) : t
128. Tensi (Tekanan Darah) : T
129. Tak Ada Apa-Apa : taa
130. Tinggi Fundus Uteri : TFU
131. Tak Ada Kelainan : tak
132. Thorax (Dada) : TH/Thx
133. Transient Ischemic Attack : TIA
134. Tekanan Intra Okuler : TIO
135. Tidak Mampu : TM
136. Tidak Teraba : Tbb
137. Tetanus Neonatorum : TN
138. Teman Sejawat : TS
139. Tumor : Tu
140. Terapi : Tx
141. Ukuran : UK
142. Urine Lengkap : UL

11
 Pedoman Penulisan Simbol & Singkatan Pada Rekam Medis

143. Upper Motor Neurik : UMN

144. Upper Respiratory Infection : URI
145. Ubun-ubun Kecil : UUK
146. Vacum Ekstraksi : VE
147. Vulva/Vagina : V/V
148. Vesikuler : Ves
149. Vaginal Toucher : VT
150. Wheezing : wh

12