Nomor responden :
Umur :
Jenis kelamin :
Kadang- Tidak
No Pernyataan Selalu Sering
kadang pernah
Inisiatif
1. Anak dapat memakai baju sendiri
2. Anak dapat memakai sepatu sendiri
3. Anak mampu BAK sendiri di kamar
mandi
4. Anak dapat makan sendiri
5. Anak dapat memasang puzzle
6. Anak dapat mengganti baju sendiri
7. Anak dapat melepas sepatu sendiri
8. Anak mampu buang air kecil di kamar
mandi
9. Anak mampu mencuci tangan sebelum
dan sesudah makan
Sosial
10. Anak mampu bermain dengan temannya
11. Anak mampu berinteraksi dengan teman
disekitarnya
12. Anak mampu menghargai teman
seusianya
Kontrol
13. Anak tidak marah jika tidak dituruti
kemauannya
14. Anak mampu berbagi dengan teman
sepermainannya
15. Anak tidak marah jika mainannya di
pinjam temannya