PAR-Q & You TEST

No : ………..
Nama : …………………………………………………………….. ( L / P )
Tempat , Tanggal Lahir : ……………………………., ………-………. , ………… ( ………… tahun )
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK :
Tinggi Badan : ……………………. Cm
Berat Badan : ……………………. Kg
IMT : ……………………. Kg/m2
Lingkar Pinggang : ……………….…… Cm
Tekanan Darah : ……………………. Mm Hg
Denyut Nadi : ……………………. X / menit

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan
jantung ? …….. ……….
2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
…….. ……….
3 Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing
kepala yang agak parah ? …….. ……….
4 Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan
darah anda terlalu tinggi ? …….. ……….
5 Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap
suatu masalah persendian atau tulang? …….. ……….
6 Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti
obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? …….. ……….
7 Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas
bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti suatu program latihan …….. ……….
fisik?

Jawaban Usia Pemeriksaan ECG Kesimpulan

< 35 Tahun LAYAK
Seluruh jawaban Normal
“TIDAK” >35 Tahun
Ab Normal BELUM LAYAK / PERLU
Ada 1 atau lebih OBSERVASI / PENGOBATAN
jawaban “ YA “ LEBIH LANJUT

KESIMPULAN : LAYAK / BELUM LAYAK mengikuti pengukuran kebugaran jasmani / latihan fisik

SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
TANGGAL PEMERIKSAAN TANDATANGAN PEMERIKSA TANDATANGAN PESERTA