LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP

Insomnia

Disusun Oleh :

Nama : dr. Muhammad Rheza

Wahana : RSAU dr. Mohamad Sutomo

Periode : 19 Februari 2018 – 18 februari 2019

Dokter Pendamping :

dr. Mayor Kes dr. Irwan, Sp.An, M.Kes

dr. Lettu Kes dr. Anton Aryawan

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. MOHAMAD SUTOMO

KABUPATEN KUBURAYA

2018
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 17 Mei 2018 di Wahana RSAU dr. Mohamad Sutomo telah
dipresentasikan portofolio oleh :
Nama : dr. Muhammad Rheza
Kasus : Insomnia
Topik : Psikiatri
Nama Pendamping : Mayor Kes dr. Irwan, Sp.An, M.Kes/ Lettu Kes dr. Anton Aryawan
Nama Wahana : RSAU dr. Mohamad Sutomo

No Nama Peserta Tanda tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Mengetahui,

Dokter Internship Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr. Muhammad Rheza Mayor Kes dr. Irwan, SpAn, M.Kes Lettu Kes dr. Anton Aryawan
Nama Peserta : dr. Muhammad Rheza
Nama Wahana : RSAU dr. Mohamad Sutomo
Topik : Psikiatri
Tanggal (kasus) : 10 Mei 2018
Nama Pasien : Nn. T (Perempuan) No. RM : 176577
Tanggal Presentasi : 17 Mei 2018 Nama Pendamping :
Mayor Kes dr. Irwan, SpAn, M.Kes
Lettu Kes dr. Anton Aryawan
Tempat Presentasi : RSAU dr. Mohamad Sutomo
Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

v
Diagnostik Manajemen Masalah b Istimewa
v
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
V
Deskripsi :
Pasien wanita, wajah sesuai usia, tinggi sekitar 165 cm, kesan gizi cukup, mengenakan kaos
berkerah lengan pendek berwarna putih, bercelana panjang warna coklat, serta sepatu, tampak cukup
rapi. Saat pemeriksa menyapa pasien, pasien menatap pemeriksa, menjawab salam dan membalas
jabat tangan pemeriksa. Ketika pemeriksa meminta ijin untuk bercakap – cakap mengenai
permasalahan pasien, pasien mengijinkan. Pasien berbicara lancar, dapat menyebut waktu, dan
tempat pemeriksaan dengan benar.
Kesulitan tidur dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu, pasien kesulitan memulai tidur dan
saat terbangun pasien sering terjaga pada malam hari sampai pagi hari. Pasien sudah mencoba
memejamkan matanya namun tidak juga tertidur sehingga pasien merasa lemas dan lesu dikeesokan
harinya. Pasien merasa bahwa sulit tidur dikarenakan pikiran pasien tentang tugas akhir kuliahnya
yang tak kunjung selesai karena harus membantu pekerjaan orangtua padahal waktu tenggat
pengumpulan tugas akhir semakin dekat. Sejak saat itu keluhan pasien merasa pusing dan terasa
berat di kepala.
Tujuan :
 Mewaspadai terapi farmako dan menganjurkan terapi non farmako pada pasien Insomnia
Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos
Data Pasien: Nama: Nn. T Nomor RM: 176577
Nama RS: RSAU dr.
Mohamad Sutomo
Data utama untuk bahan diskusi
• Faktor Premorbid :
Pasien merupakan orang yang senang bergaul, mudah sekali berteman
• Faktor Keturunan :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal - hal seperti pasien.
• Faktor Organik :
Tidak ditemukan
• Faktor Pencetus :
Stress pekerjaan
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah sakit yang sampai MRS.
• Riwayat Keluarga :
1. Ayah pasien, Tn. S, usia 55 tahun, pekerjaan sebagai tukang bakso. Menurut pasien, ayah
pasien adalah orang yang perhatian pada anaknya. 1 tahun terakhir tidak bisa bekerja
karena terkena stroke .
2. Ibu pasien, Ny.R, usia 48 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga,ikut membantu suami di
warung. Ibu pasien merupakan orang yang sabar, cenderung diam dan mengikuti
perkataan suami.
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
3. Ny.P, kakak kandung pasien, usia 32 tahun, sudah menikah, sudah tidak serumah dengan
orangtua pasien, merintis usaha bersama dengan suaminya, memiliki dua orang anak.
Menurut pasien, kakak pasien merupakan orang yang baik, terbiasa bekerja sejak kecil
sayang terhadap adiknya meskipun diungkapkan dengan sikap yang tegas.
4. Tn.A, adik kandung pasien, usia 17 tahun. Menurut pasien, adik pasien bahwa orangnya
baik dan perhatian terhadap pasien.
Saat ini, pasien tinggal di rumah bertiga bersama ayah, ibu dan adiknya. Mengenai
perkawinan, ibu pasien berkata bahwa jarang ada masalah. Bila ada masalah selalu dapat
dibicarakan. Ayah lebih dominan dalam mengambil keputusan.
• Riwayat Kelahiran :
Pasien adalah anak yang diharapkan, lahir dalam usia kehamilan 9 bulan, berat lahir
kurang lebih 3.300 gram, melahirkan di tempat bidan, proses kelahiran normal, tidak
sungsang, saat lahir langsung menangis, tidak kuning ataupun biru, tidak ada trauma
persalinan. Saat hamil, ibu pasien tidak pernah sakit misalkan panas ataupun bercak merah,
tidak mengkonsumsi obat – obatan atau jamu. Pasien minum ASI hingga usia dua tahun.
• Riwayat Perkembangan :
Menurut pasien, perkembangannya sesuai dengan anak seusianya. Pasien mulai
berbicara, misalkan memanggil ibu atau ayah, saat usia 3 bulan. Pasien dapat tengkurap
sekitar usia tiga bulan. Pasien dapat duduk usia tujuh bulan. Pasien dapat berjalan saat usia
satu tahun. Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Saat kecil pasien ingin dilayani terus, misal
bila makan maka harus diambilkan. Bila tidak, pasien tidak akan makan. Atau bila pergi ingin
selalu diantar meskipun dekat.
• Riwayat Pendidikan :
TK, SD, SMP, dan SMU ditempuh sesuai waktu. Masuk TK saat usia 4 tahun. Saat
SD dan SMP, pasien merupakan salah satu siswa berprestasi. Setelah itu pasien melanjutkan
ke SMK dan termasuk siswa yang berprestasi. Sekarang kuliah di universitas di tulunggagung
 dan sudah mulai memasuki semester akhir tetapi belum selesai karena terbagi dengan tugas
membantu orang tua.
• Riwayat Perkawinan :
Pasien belum menikah
• Riwayat Sosial :
Pasien merupakan orang yang senang bergaul dan periang bila dirumah. Saat di
rumah, pasien banyak bercerita tentang teman kuliah serta kesulitan yang dihadapi selama
kuliah. Pasien biasa bepergian dengan temannya tapi belakangan ini tidak dilakukan. Saat di
rumah pasien juga bersosialisasi dengan orang sekitar rumah.
• Riwayat Penggunaan Rokok, Alkohol, dan Zat Psikotropika
Pasien menyangkal penggunaan alcohol, merokok, atau zat psikotropika.

Daftar Pustaka:
1. Maramis, Willy. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya:Airlangga
University Press.
1. Maslim, Rusdi. 2008. Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Unika Atma Jaya.
Hasil Pembelajaran :
1. Dapat mengenali/diagnosis Insomnia
2. Mewaspadai terapi farmako dan menganjurkan terapi non farmako pada pasien Insomnia
3. Dapat melakukan follow up pada pasien Insomnia

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif
Pasien wanita, wajah sesuai usia, tinggi sekitar 165 cm, kesan gizi cukup, mengenakan
kaos berkerah lengan pendek berwarna putih, bercelana panjang warna coklat, serta sepatu,
tampak cukup rapi. Saat pemeriksa menyapa pasien, pasien menatap pemeriksa, menjawab
salam dan membalas jabat tangan pemeriksa. Ketika pemeriksa meminta ijin untuk
bercakap – cakap mengenai permasalahan pasien, pasien mengijinkan. Pasien berbicara
lancar, dapat menyebut waktu, dan tempat pemeriksaan dengan benar.
Kesulitan tidur dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu, pasien kesulitan memulai tidur
dan saat terbangun pasien sering terjaga pada malam hari sampai pagi hari. Pasien sudah
mencoba memejamkan matanya namun tidak juga tertidur sehingga pasien merasa lemas
dan lesu dikeesokan harinya. Pasien merasa bahwa sulit tidur dikarenakan pikiran pasien
tentang tugas akhir kuliahnya yang tak kunjung selesai karena harus membantu pekerjaan
orangtua padahal waktu tenggat pengumpulan tugas akhir semakin dekat. Sejak saat itu
keluhan pasien merasa pusing dan terasa berat di kepala. Pasien merupakan orang yang
senang bergaul, mudah sekali berteman. Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal -
hal seperti pasien. Tidak ditemukan faktor organik pada kasus ini. Faktor Pencetus yang
dapat terjadi adalah stress pekerjaan.Pasien tidak pernah sakit yang sampai MRS.
Riwayat keluarga pasien 5 anggota keluarga yang terdiri dari ayah ibu dan 3
saudara,yaitu:
 Ayah pasien, Tn. S, usia 55 tahun, pekerjaan sebagai tukang bakso. Menurut pasien,
ayah pasien adalah orang yang perhatian pada anaknya. 1 tahun terakhir tidak bisa
bekerja karena terkena stroke .
  Ibu pasien, Ny.R, usia 48 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga,ikut membantu suami di
warung. Ibu pasien merupakan orang yang sabar, cenderung diam dan mengikuti
perkataan suami.
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
 Ny.P, kakak kandung pasien, usia 32 tahun, sudah menikah, sudah tidak serumah
dengan orangtua pasien, merintis usaha bersama dengan suaminya, memiliki dua orang
anak. Menurut pasien, kakak pasien merupakan orang yang baik, terbiasa bekerja sejak
kecil sayang terhadap adiknya meskipun diungkapkan dengan sikap yang tegas.
 Tn.A, adik kandung pasien, usia 17 tahun. Menurut pasien, adik pasien bahwa orangnya
baik dan perhatian terhadap pasien.
Saat ini, pasien tinggal di rumah bertiga bersama ayah, ibu dan adiknya. Mengenai
perkawinan, ibu pasien berkata bahwa jarang ada masalah. Bila ada masalah selalu
dapat dibicarakan. Ayah lebih dominan dalam mengambil keputusan.
Pasien adalah anak yang diharapkan, lahir dalam usia kehamilan 9 bulan, berat
lahir kurang lebih 3.300 gram, melahirkan di tempat bidan, proses kelahiran normal,
tidak sungsang, saat lahir langsung menangis, tidak kuning ataupun biru, tidak ada
trauma persalinan. Saat hamil, ibu pasien tidak pernah sakit misalkan panas ataupun
bercak merah, tidak mengkonsumsi obat – obatan atau jamu. Pasien minum ASI hingga
usia dua tahun.
Perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien mulai berbicara,
misalkan memanggil ibu atau ayah, saat usia 3 bulan. Pasien dapat tengkurap sekitar
usia tiga bulan. Pasien dapat duduk usia tujuh bulan. Pasien dapat berjalan saat usia
satu tahun. Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Saat kecil pasien ingin dilayani terus,
misal bila makan maka harus diambilkan. Bila tidak, pasien tidak akan makan. Atau
bila pergi ingin selalu diantar meskipun dekat. TK, SD, SMP, dan SMU ditempuh
sesuai waktu. Masuk TK saat usia 4 tahun. Saat SD dan SMP, pasien merupakan salah
satu siswa berprestasi. Setelah itu pasien melanjutkan ke SMK dan termasuk siswa yang
berprestasi. Sekarang kuliah di universitas di tulunggagung dan sudah mulai memasuki
semester akhir tetapi belum selesai karena terbagi dengan tugas membantu orang tua.
Pasien belum menikah dan pasien merupakan orang yang senang bergaul dan
periang bila dirumah. Saat di rumah, pasien banyak bercerita tentang teman kuliah serta
kesulitan yang dihadapi selama kuliah. Pasien biasa bepergian dengan temannya tapi
belakangan ini tidak dilakukan. Saat di rumah pasien juga bersosialisasi dengan orang
sekitar rumah. Pasien menyangkal penggunaan alcohol, merokok, atau zat psikotropika.

2. Obyektif
Pemeriksaan fisik
Vital sign : TD : 12/70 N : 80 x/menit RR : 20 x/menit t: 36,8°C
Status Internistik:
Keadaan umum : baik
K/L : Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-)
Thoraks: retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistole (-), gallop (-), murmur (-)
Pulmo : vesicular/vesicular, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : soepel, bising usus (+) normal, hepar tak teraba, lien tak teraba
Extremitas : Akral dingin, kering, pucat, oedem (-), luka (-),CRT <2 detik
Status Neurologis :
GCS :456
Kaku Kuduk / Tanda Rangsang Meningeal : -/-
 Nervus Cranialis : Pupil bulat isokor Ø3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Nervus Cranialis lain dalam batas normal
Sensorik dan Motorik : Dalam batas normal
Refleks Fisiologis : BPR +2/+2
TPR +2/+2
APR +2/+2
KPR +2/+2
Refleks Patologis : Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Hoffmann Trommer (-/-)
Status Psikiatrik :
Kesan umum : Pasien wanita, wajah sesuai usia, tinggi sekitar 165 cm, kesan
gizi cukup, mengenakan kaos berkerah lengan pendek berwarna
putih, bercelana panjang warna coklat, serta sepatu, tampak
cukup rapi. Saat pemeriksa menyapa pasien, pasien menatap
pemeriksa, menjawab salam dan membalas jabat tangan
pemeriksa. Ketika pemeriksa meminta ijin untuk bercakap –
cakap mengenai permasalahan pasien, pasien mengijinkan.
Pasien berbicara lancar, dapat menyebut waktu, dan tempat
pemeriksaan dengan benar.
Kontak : (+) verbal, relevan, lancar
Kesadaran : Compos Mentis,
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik
Daya ingat baik
Mood/Afek : Sesuai
Proses berpikir :
Bentuk pikiran : Realistik
Arus pikiran : Sesuai
Isi pikiran : Baik, Waham(-)
Persepsi : Halusinasi(-), Derelialisasi (-)
Fungsi kognitif : Dalam batas normal
Psikomotor : Baik
Kemauan : Baik
Fungsi kognitif : Dalam batas normal
Psikomotor : Menurun
3. Assesment
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan pasien dengan
Axis I : F.51.0 Insomnia non organik
Axis II : Ciri Kepribadian terbuka
Axis III : Tidak ditemukan
Axis IV : Keluarga,Pendidikan
Axis V : GAF Scale 91-80
Diagnosis Insomnia non organik ditegakkan dari:
 Adanya keluhan susah tidur, pusing dan nyeri kepala
 Didapatkan stressor yang menimbulkan keluhan
 Tidak ada riwayat penggunaan obat obatan atau penyakit yang mendasari keluhan
pasien
4. Plan
Terapi :
- Alprazolam 1x 0,5 mg malam hari
Pendidikan :
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita.
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai rencana diagnosis penyakitnya
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tatalaksana penyakitnya
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai monitoring penyakitnya