RSUD JAYAPURA

Jl. Kesehatan I, Dok 2 Jayapura

Telp. 533616, Fax. (0967) 533781

Lembar Observasi Nama : No. DM :

NICU / SCN Tgl. Lahir/Usia : BL: BS: Ruangan :
HP : JK: Diagnosis :
Tanggal : Total
N S 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 00 01 02 03 04 05 06

180 42
160 41
160 41
140 40
120 39

100 38
80 37

60 36
40 35

Pernafasan :

Sp.O2 :

Tekanan Darah :
MAP :
Peroral :
 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 00 01 02 03 04 05 06
Parenteral :

CPAP/Ventilator :

Muntah/Drain :
Defekasi :
Urin :
Diuresis :
Ballance cairan :
Catatan :
(Laboratorium, USG,
Rontgen, dll)

PETUGAS NAMA TTD

Perawat Pagi
Perawat Siang
Perawat Malam