BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Otak

Otak merupakan organ yang sangat penting dalam tubuh manusia. Otak

sebagai pusat kendali segala kegiatan yang dilakukan organ-organ tubuh yang lain.

Menurut Cinamon VanPutte (2016), pada umumnya otak dibagai menjadi empat

bagian utama, yaitu:

1. Brainstem (Batang Otak)

Batang otak adalah penghubung antara susunan syaraf tepi dengan otak.

Batang otak terdiri dari medulla oblongata, pons, dan mid brain (otak tengah).

Fungsi utama dari batang otak antara lain untuk mengatur detak jantung, tekanan

darah, dan pernafasan.

Keterangan Gambar :

1. Thalamus
2. Infundibulum
3. Pons
4. Pyramid
5. Medulla oblongata
6. Diancephalon
7. Midbrain
8. Brainstem

Gambar 2.1. Anatomi Batang Otak dan Diancephalon (VanPutte, 2016)

4
 5

a. Medulla oblongata

Medulla oblongata terletak pada bagian inferior dari batang otak dan

merupakan kelanjutan dari spinal cord. Medulla oblongata berada setinggi

Foramen magnum sampai dengan pons. Medulla oblongata memiliki fungsi yang

spesifik seperti untuk mengatur detak jantung, diameter pembuluh darah,

pernafasan, fungsi dalam menelan, muntah, batuk, bersin, keseimbangan dan

koordinasi.

b. Pons

Dari superior medulla oblongata terdapat pons. Pons ini terdiri syaraf-

syaraf ascenden dan descenden. Beberapa syaraf berfungsi sebagai “jembatan”

atau penghubung antara cerebrum dan cerebellum. Pada bagian inferior pons

memiliki fungsi pernafasan, menelan dan keseimbangan. Bagian lain dari pons

berguna dalam fungsi mengunyah dan pengaturan air liur.

c. Mid Brain (Otak Tengah)

Terletak pada bagian superior dari pons dan merupakan bagian terkecil

dari batang otak. Otak tengah berfungsi pada pengaturan pergerakan mata,

pengaturan diameter pupil dan bentuk lensa.

2. Cerebellum (Otak Kecil)

Otak kecil terletak menempel dengan batang otak, dengan beberapa konektor

yang disebut Cerebellar penducles. Cerebellar penducles menguhubungkan antara

cerebellum dengan bagian lain di susunan syaraf pusat.

 6

Gambar 2.2 Anatomi otak secara keseluruhan dan letak Cerebellum berada pada inferior

dari batang otak (VanPutte, 2016)

Keterangan Gambar:

1. Cerebrum 6. Diencephalon

2. Corpus callosum 7. Midbrain

3. Cerebellum 8. Pons

4. Thalamus 9. Medulla Oblongata

5. Hypothalamus 10. Brainstem

3. Diancephalon

Diancephalon adalah bagian dari otak antara batang otak dan cerebrum.

Diancephalon terdiri dari thalamus, epithalamus dan hypothalamus.

 7

Gambar 2.3 Letak Diancephalon di dalam kepala digambarkan dengan

gambar berwarna merah (VanpPutte, 2016)

4. Cerebrum (Otak Besar)

Cerebrum adalah bagian otak terbsesar, yang terdiri dari hemisphere kanan

dan kiri dan dipisahkan dengan longitudinal fissure. Bagian dari permukaan

hemisphere yang mencolok atau nampak pada permukaan disebut gyrus,

sedangkan lipatan kedalam disebut sulcus.

Keterangan Gambar:

1. Sulcus

2. Gyrus

Gambar 2.4 Anatomi Gyrus dan Sulcus (VanPutte, 2016)

 8

Setiap hemisphere terdiri dari lobus-lobus dengan sebutan sesuai dengan

tulang yang menutupinya. Terdapat lobus frontalis, lobus parietalis, lobus

occipatilis dan lobus temporalis. Di antara lobus frontalis dan parietalis

dipisahkan dengan central sulcus.

Gambar 2.5 Anatomi Lobus dari pandangan superior (Netter, 2014)

Keterangan Gambar :

1. Lobus frontalis 6. Lobus temporalis

2. Fisura longitudinalis cerebri 7. Sulcus parietooccipitalis

3. Lobus frontalis 8. Lobus occipitalis\

4. Sulcus centralis 9. Polus occipitalis

5. Lobus parietalis
 9

Gambar 2.6 Anatomi Lobus dari pandangan lateral (Netter, 2014)

Keterangan Gambar:

1. Lobus frontalis 7. Lobus occipitalis

2. Lobus frontalis 8. Incisura preoccipitalis

3. Sulcus centralis 9. Polus temporalis

4. Lobus parietalis 10. Sulcus lateralis

5. Sulcus parietooccipital 11. Lobus temporalis

6. Lobus occipitalis

Fungsi masing-masing lobus antara lain:

a. Lobus Frontal, berhubungan dengan penalaran, ketrampilan motorik,

kognisi tingkat yang lebih tinggi, dan bahasan ekspresif, serta fungsi

syaraf motorik.

b. Lobus Parietal, mengatur sentuhan rasa sakit, tekanan, suhu dan

keseimbangan
 10

c. Lobus Temporal, sebagai fungsi pendengaran dan penaksiran suara

yang didengar, serta pembentukan ingatan

d. Lobus Occipital, berhubugnan dengan rangsangan visual dan

menafsirkan informasi, khsususnya untuk penglihatan.

5. Meningen (Selaput Otak)

Selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi

struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan

serebro spinalis). Memperkecil benturan atau gerakan yang terdiri dari 3 (tiga)

lapisan. (Syaifuddin, 2011).

a. Durameter (lapisan sebelah luar)

Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat dan kuat, di

bagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan durameter propia di

bagian dalam di kanalisvertebralis kedua lapisan ini terpisah. (Syaifudin, 2011).

b. Arakhnoid (lapisan tengah)

Merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter

membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh

susunan saraf sentral. (Syaifuddin, 2011).

c. Piameter (lapisan sebelah dalam)

Merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak,

piamater berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur– struktur jaringan ikat

yang disebut trakekel. (Syaifuddin, 2011)

 11

6. Ventrikel Otak

Ventrikel merupakan rangkaian dari empat rongga dalam otak yang saling

berhubungan dan dibatasi oleh ependima (semacam sel epitel yang membatasi semua

rongga otak dan medula spinalis) dan mengandung CSF (cerebrospinal fluid).

Ventrikel otak terdiri dari ventrikel leteral, ketiga dan keempat (Syaifuddin, 2011).

7. Cairan Serebro Spinalis

Cairan serebrospinal adalah hasil sekresi plexus khoroid ke dalam ventrikel –

ventrikel yang ada dalam otak, cairan tersebut masuk ke dalam kanalis sentralis

sumsum tulang belakang dan juga ke dalam ruang subarakhnoid melalui celah – celah

yang terdapat pada ventrikel keempat.

Jumlah cairan serebrospinal dalam ventrikel dan ruang subarakhnoid berkisar

antara 120 – 180 ml pada orang dewasa, 100 – 140 ml pada anak umur 8 – 10 tahun,

dan 40 – 60 ml pada bayi. Pada orang dewasa, produksi cairan serebrospinal selama

24 jam berjumlah 430 – 500 ml, ini berarti dalam 24 jam cairan serebrospinal diganti

sebanyak 3 kali.

Cairan serebrospinalis yang dihasilkan dalam ventrikel dan ruang

subarakhnoid akan mengalir ke vili arakhnoid (pacchionian granulations) selanjutnya

masuk ke dalam sinus sagitalis superior, untuk diabsorpsi. Cairan serebrospinal dari

ventrikel lateralis, melalui foramen Monro akan masuk ke ventrikel III di garis

tengah, kemudian melalui foramina Luschka di lateral atau foramen Magendie di

garis tengah, selanjutnya masuk ke ruang subarakhnoid (sisterna magna). Ada

sejumlah cairan serebrospinalis yang masuk ke kanalis spinalis untuk beredar di

sekeliling medula spinalis atau ia dapat mengalir ke sefalad ke dalam sisterna basalis.
 12

Cairan serebrospinalis meneruskan alirannya ke sefalad ke ruang subarakhnoid untuk

mencapai pacchionian granulations setinggi sinus sagitalis superior, dan cairan ini

kembali ke dalam aliran darah melalui sisterna vena. Untuk mempertahankan volume

cairan dalam ventrikel dan ruang subarakhnoid, absorpsi cairan serebrospinal harus

sepadan dengan produksi cairan serebrospinalis (Syaifuddin, 2011).

B. Patologi Stroke

Stroke adala gejala – gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh

penyakit pembuluh darah otak. Stroke merupakan penyakit pembuluh darah otak yang

ditandai dengan kematian jaringan otak yang terjadi karena berkurangnya aliran darah

dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen dapat disebabkan karena

sumbatan atau pecahnya pembuluh darah (Tatan, 2014)

Gambar 2.7 Stroke (Tatan, 2014)

Stroke juga didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis gangguan perdarahan

otak yang menyebabkan defisit neurologis. Definisi lain lebih mementingkan defisit

neurologis yang terjadi, sehingga batasan stroke adalah suatu defisit neurologis
 13

mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf otak (Martono H,

Kuswardani T, 2009).

Secara patologi stroke dibagi menjadi stroke non hemoragik dan stroke

hemoragik. Stroke Non Hemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi

aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis

yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh (Pahria, 2010).

Menurut Price, 2009 stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi

cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya

trombus, embolus atau penyakit vaskular dasar seperti artero sklerosis dan arteritis yang

mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otak menurun

yang menyebabkan terjadinya infark. Sedangkan menurut Pahria, 2010 Stroke Non

Hemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi

akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan

tempat lain di tubuh. Dari beberapa pengertian stroke diatas, stroke non hemoragik

adalah gangguan cerebrovaskular yang disebabkan oleh tersumbatnya pembuluh darah

akibat penyakit tertentu seperti aterosklerosis, arteritis, trombus, dan embolus.

Menurut Smeltzer, 2013 penyebab stroke non hemoragik yaitu :

a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)

Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan cairan darah

ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan

radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga

menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di

sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun.
 14

Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan

darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis sering

kali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

b. Embolisme cerebral

Embolis serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari

bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang

terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan

gejala timbul kurang dari 10-30 detik

c. Iskemia

Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau penyumbatan

pembuluh darah.

Gambar 2.8 Stroke Non Hemoragik (Smeltzer, 2013)

 15

C. Dasar – dasar CT Scan

Istilah tomografi berasal dari kata Yunani tomos, yang berarti "irisan," dan graphein,

yang berarti "untuk menulis." CT menggunakan komputer yang kompleks dan sistem

pencitraan mekanis untuk memberikan gambar anatomis sectional pada bidang aksial,

sagital, dan coronal. Konsep CT dapat disederhanakan dengan membandingkan prosedur

dengan mencitrakan sepotong roti. Radiografi konvensional menangkap gambar roti

secara keseluruhan, sedangkan CT mengambil roti dan menggambarkannya dalam irisan

individu (disebut juga bagian, atau potongan), yang dilihat secara independen (Bontrager,

2018).

1. Komponen – komponen CT Scan

a. Gantry

Gantry terdiri dari tabung sinar-X, detector array, dan kolimator. Sebuah

gantry dapat disudutkan mencapai 30 derajat, seperti yang diperlukan pada

scanning kepala atau spine. Lubang di tengah gantry dinamakan aperture. Meja

pada CT Scan (biasanya disebut patient couch) secara elektronik tersambung

dengan gantry untuk mengontrol pergerakan selama scan.

1) Tabung Sinar-X

Tabung sinar-X yang digunakan pada umumnya sama dengan tabung

radiografi konvensional. Meskipun begitu, sering terdapat modifikasi yang

diperlukan untuk memastikan bahwa tabung tersebut agar lebih tahan dengan

panas yang dihasilkan dari peningkatan waktu eksposur.

 16

2) Detector Array

Disusun oleh sepasang photodioda dengan bahan kristal sintilasi

(cadmium tungstate atau rare earth oxide ceramic crystal). Detektor mengubah

energi sinar-X yang ditransmisikan menjadi cahaya, yang akan diubah lagi

menjadi energi listrik, dan berubah menjadi sinyal digital.

3) Kolimator

Kolimasi pada CT sangat penting karena dapat mengurangi dosis pasien

dan meningkatkan kualitas citra. CT menggunakan dua kolimator yaitu

prepatient (di tabung sinar-X) dan postpatien (di detektor). Kolimator

postpatient menentukan slice thickness.

b. Computer

Terdapat dua tipe komputer pada CT Scan, yaitu satu komputer untuk

sistem operasi dan yang lainnya untuk aplikasi. Sistem operasi (biasanya

Microsoft Wndows) mengatur hardware, sedangkan untuk aplikasi mengatur

prepocessing, rekonstruksi citra, dan operasi postprocessing. Komputer CT Scan

harus memiliki kecepatan dan kapasitas yang sangat besar. Sebagai contoh, untuk

menghasilkan satu slice citra dengan 512 x 512 matrix, komputer harus bekerja

secara terus menerus melakukan 262.144 kalkulasi matematika per slice.

c. Operator Console

Komponen operator console terdiri dari keyboard, mouse, dan monitor.

Pada operator console, radiografer dapat mengatur parameter dari pemeriksaan,

yang disebut sebagai protocol. Protokol di setiap pemeriksaan telah ditetapkan

sebelumnya, yang termasuk di dalamnya yaitu kV, mA, pitch, FOV, slice
 17

thickness, table indexing, alghoritma, dan windows setting. Parameter ini dapat

dimodifikasi oleh radiografer, sesuai keadaan pasien dan riwayat klinisnya.

2. Parameter CT Scan

Dalam CT Scan dikenal beberapa parameter untuk pengontrolan eksposi dan

output gambar yang optimal. Berikut adalah parameter – parameter CT Scan :

a. Slice Thickness

Slice thickness adalah tebalnya irisan atau potongan dari objek yang

diperiksa. Nilainya dapat dipilih antara 0,625 - 10 mm sesuai dengan

keperluan klinis. Pada umumnya ukuran yang tebal akan menghasilkan

gambaran dengan detail yang rendah dan sebaliknya ukuran yang tipis akan

menghasilkan gambaran dengan detail tinggi.

b. Range

Range adalah perpaduan atau kombinasi dari beberapa slice thickness.

Sebagai contoh untuk CT Scan kepala, range yang digunakan adalah dua.

Range pertama lebih tipis dari range kedua. Range pertama meliputi irisan

dari basis cranium hingga pars petrosum dan range kedua dari pars petrosum

hingga verteks. Pemanfaatan dari range adalah untuk mendapatkan ketebalan

irisan yang berbeda pada satu lapangan pemeriksaan.

c. Faktor Eksposi

Faktor eksposi adalah faktor-faktor yang berpengaruh terhadap eksposi

meliputi tegangan tabung (kV), arus tabung (mA), dan waktu eksposi (s).

besarnya tegangan tabung dapat dipilih secara otomatis pada tiap-tiap

 18

pemeriksaan. Namun terkadang pengaturan tegangan tabung diatur ulang

untuk menyesuaikan ketebalan objek yang akan diperiksa (rentangnya 80-140

kV).

d. Field of View (FOV)

Field of view adalah diameter maksimal dari gambaran yang

direkonstruksi. Besarnya bervariasi dan biasanya berada pada rentang 12-50

cm. FOV yang kecil maka akan mereduksi ukuran piksel (picture element).

Sehingga dalam proses rekonstruksi matriks hasil gambarannya akan menjadi

lebih teliti.

e. Gantry Tilt

Gantry tilt adalah sudut yang dibentuk antara bidang vertikal dengan

gantry. Rentang penyudutan antara -25 derajat sampai +25 derajat.

Penyudutan dari gantry bertujuan untuk keperluan diagnosa dari masing-

masing kasus yang dihadapi. Di samping itu bertujuan untuk mereduksi dosis

radiasi terhadap organ-organ yang sensitif seperti mata.

f. Rekonstruksi Matriks

Rekonstruksi matriks adalah deretan baris dan kolom dari piksel (picture

element) dalam proses perekonstruksian gambar. Rekonstruksi matriks ini

merupakan salah satu struktur elemen dalam memori komputer yang berfungsi

untuk merekonstruksi gambar. Pada umumnya matriks yang digunakan

berukuran 512 x 512 yaitu 512 baris dan 512 kolom. Rekonstruksi matriks ini

berpengaruh terhadap resolusi gambar yang akan dihasilkan. Semakin tinggi

matriks yang dipakai maka semakin tinggi resolusi yang akan dihasilkan.
 19

g. Rekonstruksi Algorithma

Rekonstruksi algorithma adalah prosedur matematis (algorithma) yang

digunakan dalam merekonstruksi gambar. Hasil dan karakteristik dari gambar

CT Scan tergantung pada kuatnya algoritma yang dipilih. Sebagian besar CT

Scan sudah memiliki standar algorithma tertentu untuk pemeriksaan kepala,

abdomen, dan lain-lain. Semakin tinggi resolusi algorithma yang dipilih maka

akan semakin tinggi pula resolusi gambar yang akan dihasilkan.

h. Window Width

Window width adalah rentang nilai computed tomography yang akan

dikonversi menjadi gray level untuk ditampilkan dalam layar monitor. Setelah

komputer menyelesaikan pengolahan gambar melalui rekonstruksi matriks

dan algoritma maka hasilnya akan dikonversi menjadi skala numerik yang

dikenal dengan nama nilai computed tomography. Nilai ini mempunyai satuan

HU (Hounsfield Unit) yang diambil dari nama penemu CT Scan kepala

pertama kali yaitu Godfrey Hounsfield.

Gambar 2.8 Tabel nilai CT pada jaringan yang berbeda penampakkannya

pada layar monitor (Bontrager, 2018)

 20

Dasar dari pemberian nilai ini adalah air dengan nilai 0 HU. Untuk tulang

mempunyai nilai +1000 HU kadang sampai +3000. Sedangkan untuk kondisi

udara nilainya -1000. Di antara rentang tersebut merupakan jaringan atau

substansi lain dengan nilai yang berbeda-beda pula tergantung pada tingkat

perlemahannya. Dengan demikian maka penampakan tulang dalam layar

monitor menjadi putih dan penampakan udara hitam. Jaringan dan substansi

lain akan dikonversi menjad warna abu-abu yang bertingkat yang disebut gray

scale. Khusus untuk darah yang semula dalam penampakannya berwarna abu-

abu dapat menjadi putih jika diberi media kontras iodine.

i. Window Level

Window level adalah nilai tengah dari window yang digunakan untuk

penampilan gambar. Nilainya dapat dipilih dan tergantung pada karakteristik

perlemahan dari struktur objek yang diperiksa. Window level ini menentukan

densitas gambar yang dihasilkan.

j. Multi Planar Recotruktio (MPR)

MPR merupakan gambaran irisan hasil CT Scan dengan format 2 dimensi

yang dapat direkontruksi menjadi berbagai bidang potongan gambar (axial,

sagital, coronal) dan dapat dirubah ketebalan irisannya serta formatnya.

 21

D. Teknik Pemeriksaan CT Scan Kepala

1. Indikasi Pemeriksaan (Bontrager, 2018)

a. Tumor, metastatic lesions, meningioma, glioma

b. Pusing

c. Circulatory patologi, cerebrovascular accident, aneurisma, malformasi

arteriveous

d. Inflamasi atau infeksi, meningitis, abses

e. Gangguan degeneratif, atrofi otak

f. Trauma, epidural dan subdural hematoma, fractur

g. Kelainan kongenital

h. Hidrocepalus

2. Persiapan Pemeriksaan

Tidak ada persiapan khusus bagi penderita, hanya saja instruksi-instruksi yang

menyangkut posisi penderita dan prosedur pemeriksaan harus diketahui dengan jelas

terutama jika pemeriksaan dengan menggunakan media kontras. Benda aksesoris

seperti gigi palsu, rambut palsu, anting-anting, penjempit rambut, dan alat bantu

pendengaran harus dilepas terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan karena

akan menyebabkan artefak. Untuk kenyamanan pasien mengingat pemeriksaan

dilakukan pada ruangan ber-AC sebaiknya tubuh pasien diberi selimut (Bontrager,

2018).

3. Teknik Pemeriksaan

Menurut Bruce W. Long (2016) teknik pemeriksaan CT-Scan kepala secara singkat

adalah sebagai berikut:

 22

a. Posisi pasien dan objek : Pasien supine di atas meja pemeriksaan

dengan kepala pasien berada pada head

holder. Memastikan bahwa kepala pasien

tidak rotasi.

b. Area scanning : Skull base sampai dengan vertex

c. Tipe scanning : Axial, sequential

d. Scan Localizer : Cranium AP dan Lateral

e. Tegangan Tabung : 120 kV

f. Arus tabung x waktu : 250 mAs, Auto mAs

g. FOV : 22 cm

h. Scan slice thickness : 5.0 mm

i. Recon slice thickness : 2.5 mm

j. Gantry tilt : Disesuaikan dengan skull base

k. Recon kernel : Medium average

l. IV contrast : No

m. Oral contrast : No

Sedangkan menurut John P. Lampignano (2017) teknik pemeriksaan CT-Scan

kepala secara keseluruhan hampir sama, hanya terdapat persiapan pasien seperti

melepas benda-benda logam di sekitar kepala (anting-anting, penjepit rambut, dll) dan

gigi palsu dengan tujuan agar tidak timbul artefak. Selain itu untuk memastikan

bahwa kepala tidak rotasi dan miring, disebutkan bahwa dilihat dari Midsagital Plane

(MSP) pasien yang sudah tegak lurus dengan lantai. Sedangkan untuk memastikan
 23

tidak adanya rotasi dengan cara dilihat dari kedua sisi kepala kanan dan kiri yang

saling simetris. Apabila keadaan pasien gelisah, sebaiknya diberikan sedasi agar

pemeriksaan dapat berlangsung dengan baik.