Anda di halaman 1dari 1

SURAT KONSUL INTERNAL

Tanggal : ……………………………..

Poli pengirim : …………………………………………………………………………………


Poli tujuan : …………………………………………………………………………………
Dengan ini saya mengirim pasien untuk dilakukan pemeriksaan / therapy selanjutnya
Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………………………

Terima kasih

Anda mungkin juga menyukai