STATUS PASIEN DG DR Yutta
STATUS PASIEN DG DR Yutta
I. ANAMNESIS
Identitas
Nama : An. MS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 tahun 11 bulan
Alamat : Dusun Cendana, Pontianak Barat
Wali :
Ayah Ibu
Nama Surya Setiana
Pekerjaan Karyawan Swalayan Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS: 10 Maret 2016
Riwayat Pengobatan
Pasien minum obat paracetamol dari warung namun keluhan tidak berkurang.
Pasien belum pernah berobat ke rumah sakit sebelumnya.
Riwayat Kehamilan
Kehamilan pasien direncanakan oleh ibu pasien dimana usia kehamilan
selama ± 9 bulan.
Saat mengandung pasien ibu berusia ±38 tahun, ibu pasien juga sering
memeriksa kehamilan ke bidan sekitar 3 kali pada saat usia kehamilan ± lebih
dari 5 bulan.
Selama hamil ibu pasien tidak mengonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang
atau merokok. Ibu juga mengonsumsi susu khusus ibu hamil dan tablet
penambah darah serta tablet vitamin C
Riwayat Persalinan
Proses kelahiran spontan, dimana persalinan dibantu oleh bidan klinik
swasta. Ibu pasien menyangkal terdapat komplikasi selama persalinan
Pasien lahir dengan berat sekitar 3.500 gram dan langsung menangis namun
tidak dilakukan insiasi menyusui dini dikarenakan masalah ASI yang tidak
lancar. Pasien lahir tanpa deformitas maupun kelainan anatomis
Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi pasien tidak lengkap. Pasien hanya mengikuti
imunisasi sekitar 4 kali. Pasien tidak ingat jenis imunisasi yang belum didapat.
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
- Typhoid Fever
- Stomatitis
Diagnosis Banding
- ISK
V. TATALAKSANA
Medikamentosa
- IVFD D5 ¼ Ns 22 tpm makro maintenance
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1000 mg IV (dosis 50-80mg/kgBB/hari)
- Inj. Ranitidin 2 x 25 mg IV (dosis 2-4 mg/kgBB/x)
- Paracetamol Syrup 4 x 2 cth (250mg/5cc) dosis 10-15 mg/kgBB/x
(260 mg/x)
- Alloclair Spray 3 x semprot
- Apialis syrup 2 x 1 cth
Non medika mentosa
- Tirah baring
- Makan dan minum banyak
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam
FOLLOW UP
a/r Suprapubis:
nyeri tekan (-)
empty blaas