STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama : An. MS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 tahun 11 bulan
Alamat : Dusun Cendana, Pontianak Barat
Wali :
Ayah Ibu
Nama Surya Setiana
Pekerjaan Karyawan Swalayan Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS: 10 Maret 2016

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam sejak ± 11 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus terutama
pada siang hingga sore hari. Demam hilang setelah minum obat penurun panas,
namun setelah itu muncul kembali. Pasien juga keluhan sakit kepala yang memberat
dengan aktivitas, pusing berputar maupun sakit kepala yang sangat hebat tidak ada.
Ada Mual dan Muntah. Muntah sejak ± 3 hari, hari ini sebanyak 2 kali, isi muntahan
berupa makanan, tidak ada darah maupun lendir, muntah seperti menyemprot tidak
ada. Pasien juga mengeluh sakit di bagian perut kiri atas, sekitar pusat dan perut
bawah. Sakit perut ini timbul ± 1 minggu yang lalu. Nyeri BAK, panas saat BAK, BAK
merah, BAK keruh maupun berpasir tidak ada. Riwayat batuk dan sesak saat ini
maupun sebelum demam tidak ada. Riwayat bengkak pada mata pagi hari tidak ada,
riwayat bengkak kedua tangan dan kaki tidak ada, BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Demam Tifoid sebelumnya (-)
- Riwayat Penyakit DBD (-)
- Riwayat Malaria (-)
- Riwayat Penyakit Batuk Pilek (+) sekitar 2 bulan yang lalu
- Riwayat Penyakit Infeksi Saluran kencing (-)
- Riwayat Penyakit Alergi (-)
- Riwayat Penyakit Ginjal tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat penyakit Tifoid keluarga (-)
- RIwayat penyakit DBD keluarga (-)
- Riwayat penyakit Malaria keluarga (-)
- Riwayat Penyakit Batuk Pilek Keluarga (-)
- Riwayat Penyakit Alergi keluarga (-)

Riwayat Kebiasaan, Pekerjaan, Sosial dan Ekonomi

Pasien memiliki kebiasaan kurang minum. Pasien juga sering jajan
sembarangan di sekolah. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan (+), kebiasaan
memotong kuku (+), kebiasaan cuci tangan setelah BAK dan BAB (+). Kebiasaan
tidur di malam hari mulai pukul 22.00 hingga sekitar pukul 06.00 pagi. Menurut ibu
pasien, pasien memiliki kebiasaan mengompol pada usia sekitar 4 tahun.

Riwayat Pengobatan
Pasien minum obat paracetamol dari warung namun keluhan tidak berkurang.
Pasien belum pernah berobat ke rumah sakit sebelumnya.

Riwayat Kehamilan
 Kehamilan pasien direncanakan oleh ibu pasien dimana usia kehamilan
selama ± 9 bulan.
 Saat mengandung pasien ibu berusia ±38 tahun, ibu pasien juga sering
memeriksa kehamilan ke bidan sekitar 3 kali pada saat usia kehamilan ± lebih
dari 5 bulan.
 Selama hamil ibu pasien tidak mengonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang
atau merokok. Ibu juga mengonsumsi susu khusus ibu hamil dan tablet
penambah darah serta tablet vitamin C

Riwayat Persalinan
 Proses kelahiran spontan, dimana persalinan dibantu oleh bidan klinik
swasta. Ibu pasien menyangkal terdapat komplikasi selama persalinan
  Pasien lahir dengan berat sekitar 3.500 gram dan langsung menangis namun
tidak dilakukan insiasi menyusui dini dikarenakan masalah ASI yang tidak
lancar. Pasien lahir tanpa deformitas maupun kelainan anatomis

Riwayat Tumbuh Kembang

Ibu pasien tidak ingat secara detail pertumbuhan dan perkembangan pasien.
Menurutnya pasien sudah bisa tengkurap pada usia sekitar 4 bulan, duduk pada
usia sekitar 7 bulan, berdiri pada usia sekitar 12 bulan dan berjalan sekitar lebih dari
1 tahun. Pasien dapat berbicara pada usia sekitar 2 tahun.

Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi pasien tidak lengkap. Pasien hanya mengikuti
imunisasi sekitar 4 kali. Pasien tidak ingat jenis imunisasi yang belum didapat.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Frekuensi Nadi : 97x/menit
Frekuensi Napas : 26x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37,9°C
Berat badan : 26 kg, BB/U  normoweight
Tinggi badan : 131 cm (WHO: z<-2SD, CDC: percentile 5th )
IMT : 15,15 (WHO -1< z<0)
Status gizi : normoweight, Stunted, Failure To Thrive

Pemeriksaan Per Organ

Kulit : warna kulit putih, sianosis (-), pucat (-),lembab (+), ruam (-)
Kepala : bentuk normosefali, simetris, nyeri tekan (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik __, mata cekung (-/-),
edem palpebra
Telinga : sekret (-),
Hidung : PCH (-), sekret __, deviasi septum __
 Mulut : bibir sianosis (-),mukosa bibir kering,lidah kotor __,tonsil T_/T_
Chelitis angularis (+)
Leher : pembesaran KGB __, kaku kuduk __, deviasi trakea __,
pembesaran tiroid __
Torak : bentuk normochest, retraksi (-)
Paru
- Inspeksi :
Statis : datar, simetris, deformitas (-)
Dinamis : simetris,
- Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-)
- Perkusi : sonor di semua lapang paru
- Auskultasi : SND Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi :
Batas kanan jantung : SIC 2 linea parasternal dekstra
Batas pinggang jantung : SIC 4 line midclavicula sinistra
Batas kiri jantung : SIC 5 axilaris sinistra
- Auskultasi : S1S2 tunggal, gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar, supel, venektasi (-),
- Auskultasi : BU 4x/menit
- Perkusi : dullness di kuadran kanan atas, timpani di kuadran lainnya
- Palpasi : Turgor kembali cepat, nyeri tekan di epigastrium, kuadran
kanan atas dan sekitar umbilikus. Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat (+), edem (-), sianosis (-), CRT<2 detik, nadi arteri
dorsalis pedis teraba kuat angkat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin (10 Maret 2016)
Leukosit : 4.200/uL
Limfosit% : 28,2%
Granulosit% : 66%
 Eritrosit : 3.91 juta
Hemoglobin : 11,1 g/dL
MCHC : 32 g/dL
MCH : 28,3 pg
MCV : 88,4 fL
Hematokrit : 34,6%
Trombosit : 163.100 /uL
MPV : 7,8 fL
PCT : 0,13%

Kimia Darah (10 Maret 2016)

GDS : 91 mg/dL

Widal (10 Maret 2016)

Salmonella Typhi O : 1/400
Salmonella Typhi H : 1/400
Salmonella paratyphi AO : 1/100
Salmonella paratyphi BH : 1/400

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
- Typhoid Fever
- Stomatitis
Diagnosis Banding
- ISK
V. TATALAKSANA
Medikamentosa
- IVFD D5 ¼ Ns 22 tpm makro  maintenance
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1000 mg IV (dosis 50-80mg/kgBB/hari)
- Inj. Ranitidin 2 x 25 mg IV  (dosis 2-4 mg/kgBB/x)
- Paracetamol Syrup 4 x 2 cth (250mg/5cc)  dosis 10-15 mg/kgBB/x
(260 mg/x)
- Alloclair Spray 3 x semprot
- Apialis syrup 2 x 1 cth
 Non medika mentosa
- Tirah baring
- Makan dan minum banyak

VI. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

- Urinalisis
- USG Abdomen

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam

FOLLOW UP

11 Maret 2016 (06.00 WIB)

S Panas (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), batuk (-), pilek (-), BAB cair
(-), BAK tidak ada keluhan, mulut nyeri terutama saat makan, nafsu makan ↓
O HR: 100x RR: 26x T: 37,9°C
Stomatitis (+)
Abdomen: Nyeri Tekan LUQ dan sekitar umbilicus (+),
A  Demam Tifoid
 Stomatitis
 Susp. ISK
P - IVFD D5 ¼ Ns 22 tpm makro
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram iv (hari ke-2)
- Paracetamol Syrup 4 x 1 cth (250mg/5cc)
- Apialis Syrup 2 x 1 cth
- Pemeriksaan Darah Rutin dan Urinalisis

12 Maret 2016 (06.00 WIB)

S Panas (+)↓ , mual (+), nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-), BAB cair (-), BAK
merah (-), sariawan, makan dan minum mulai banyak, mata sembab pagi hari
(+), bengkak-bengkak (-),
O TD: 120/70 mmHg, HR: 89x RR: 31x T: 37,8°C
Mata : edem periorbital (+/+)
Mulut : Stomatitis (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+1 cm H2O
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SND Ves (+/+), Rh (-/-). Wh (-/-)
Abdomen: Nyeri Tekan LUQ (+)
Ekstremitas: Sianosis (-), akral hangat, edem (-), nadi arteri dorsalis pedis (-),
CRT<2 detik,
 Urinalisis (11 Maret 2016) (06.00)
Makroskopis
- Warna : kuning
- Kekeruhan : keruh
Kimia
- Berat Jenis : 1.015
- Eritrosit : Trace
- pH : 6,5
- Protein : +2
- Urobilinogen (-)
- Nitrit (-)
- Leukosit (-)
Mikroskopis
- Leukosit : 0-1/LPB
- Eritrosit : 3-5/LPB
- Silinder : Hyaline/LPK
- Epitel gepeng: 5-8/LPK
- Epitel bulat : 0-1/LPK
- Kristal : (-)
A  Glomerulonefritis Akut
 Hipertensi Grade I
 Stomatitis
 Susp. Sindrom Nefrotik
P - IVFD D5 ¼ Ns 22 tpm makro
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram iv (hari ke-3)
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
- Inj. Furosemid 2 x 10 mg  (dosis 1-2 mg/KgBB/hari)
- Paracetamol Syrup 4 x 1 cth
- Apialis Syrup 2 x 1 cth
- Alloclair Spray 2 x 1 appliq.
- Pemeriksaan Urin rutin
- Pemeriksaan Albumin, kolesterol, HDL, LDL, Triglycerides
- Observasi TD setiap 6 jam
- Diet : lunak, rendah garam

13 Maret 2016 (06.00 WIB)

S Panas (+) tadi malam, sakit kepala (-), mual (-), nyeri perut (-), batuk (-), pilek
(-), BAK merah (-), sariawan, makan minum mulai banyak, mata sembab(-)
O TD: 100/70 mmHg  prehipertensi
HR: 88x RR: 28x T: 36,6°C
Mata : edem periorbital (-/-)
Mulut : Stomatitis (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+1 cm H2O
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SND Ves (+/+), Rh (-/-). Wh (-/-)
Abdomen: Nyeri Tekan LUQ (-)
Ekstremitas: Sianosis (-), akral hangat, edem (-), nadi arteri dorsalis pedis (-),
CRT<2 detik,
a/r Flank d/s
Nyeri Ketok CVA (-/-)
 Ballotement (-/-)
Nyeri tekan (-/-)

a/r Suprapubis:
nyeri tekan (-)
empty blaas

Kimia Darah (12 Maret 2016)

Albumin : 3,64 g/dL
Cholesterol : 138 mg/dL
HDL : 22,7 mg/dL  Low
LDL : 66,7 mg/dL
Triglycerides: 243 mg/dL  High

Urinalisis (12 Maret 2016) (06.00)

Makroskopis
- Warna : kuning
- Kekeruhan : keruh
Kimia
- Glukosa: (-)
- Bilirubin: (-)
- Keton : +2
- Berat Jenis : 1.030
- Eritrosit : +1
- pH : 6.0
- Protein : +2
- Urobilinogen (-)
- Nitrit (+)
- Leukosit +1
Mikroskopis
- Leukosit : 8-10/LPB
- Eritrosit : 3-4/LPB
- Silinder : Hyaline (+)/LPK, granuler(+)/LPK
- Epitel gepeng: 10-15/LPK
- Epitel bulat : 2-3/LPK
Kristal : urat amorf (+)
A  Glomerulonefritis Akut
 Prehipertensi
 Stomatitis
 Susp. Urolithiasis
P - IVFD D5 ¼ Ns 22 tpm makro
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram iv (hari ke-4)
- Inj. Metronidazole 3 x 8 mg iv (hari ke-1)  dosis??
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
- Inj. Furosemid 2 x 10 mg  STOP
- Paracetamol Syrup 4 x 1 cth
- Apialis Syrup 2 x 1 cth
- Alloclair Spray 2 x 1 appliq.
- Pemeriksaan Urin rutin
- Pemeriksaan USG Abdomen + Urologi
 - Observasi TD setiap 6 jam
- Diet : lunak, rendah garam

14 Maret 2016 (06.00 WIB)

S Panas (-), sakit kepala (-), mual (-), nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-), BAK
merah (-), sariawan (-), makan dan minum mulai banyak, mata sembab (-).
O TD: 100/70 mmHg  prehipertensi
HR: 100x RR: 26x T: 36,9°C
Mata : edem periorbital (-/-)
Mulut : Stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+1 cm H2O
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SND Ves (+/+), Rh (-/-). Wh (-/-)
Abdomen: Nyeri Tekan LUQ (-)
Ekstremitas: Sianosis (-), akral hangat, edem (-), nadi arteri dorsalis pedis (-),
CRT<2 detik,

Darah Rutin (13 Maret 2016)

Leukosit : 5.200/uL
Limfosit% : 25,3%
Granulosit% : 68,1%
Eritrosit : 4,53 juta
Hemoglobin : 11,9 g/dL
MCHC : 32,2 g/dL
MCH : 26,3 pg
MCV : 81,5 fL
Hematokrit : 36,9%
Trombosit : 189 /uL
MPV : 9,7 fL
PCT : 0,18%

USG Abdomen (14 Maret 2016)

Hepar, Gaalbladder, Lien, Pankreas, Kedua ginjal dan buli tak tampak kelainan

Urinalisis (13 Maret 2016)

Makroskopis
- Warna : kuning
- Kekeruhan : Jernih
Kimia
- Glukosa: (-)
- Bilirubin: (-)
- Keton : (-)
- Berat Jenis : 1.020
- Eritrosit : (-)
- pH : 6.0
- Protein : +1
- Urobilinogen (-)
- Nitrit (-)
- Leukosit (-)
Mikroskopis
 - Leukosit : 0-2/LPB
- Eritrosit : 2-4/LPB
- Silinder : granuler(+)/LPK
- Epitel gepeng: 5-8/LPK
- Epitel bulat : 0-1/LPK
Kristal : urat amorf (+), Bakteri (+)
A  Glomerulonefritis Akut
 Stomatitis
P - IVFD D5 ¼ Ns 22 tpm makro  maintenance
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram iv (hari ke-5)  STOP
- Inj. Metronidazole 3 x 8 mg iv (hari ke-2)
- Paracetamol Syrup 4 x 1 cth
- Apialis Syrup 2 x 1 cth
- Alloclair Spray 2 x 1 appliq.
- Observasi TD setiap 6 jam
- Diet : Rendah garam

15 Maret 2016 (06.00 WIB)

S Panas (-), sakit kepala (-), mual (-), nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-), BAK
merah (-), sariawan (-), makan dan minum mulai banyak, mata sembab pagi
hari (-).
O TD: 100/70 mmHg, HR: 100x RR: 26x T: 36,8°C
Mata : edem periorbital (-/-)
Mulut : Stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+1 cm H2O
Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SND Ves (+/+), Rh (-/-). Wh (-/-)
Abdomen: Nyeri Tekan LUQ (-)
Ekstremitas: Sianosis (-), akral hangat, edem (-), nadi arteri dorsalis pedis (-),
CRT<2 detik,
A  Glomerulpnefritis Akut
 Stomatitis
P - IVFD D5 ¼ Ns 22 tpm makro  Aff Infus
- Inj. Metronidazole 3 x 8 mg iv (hari ke-3)  STOP
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg  STOP
- Paracetamol Syrup 4 x 1 cth (p.r.n demam)
- Apialis Syrup 2 x 1 cth
- Alloclair Spray 2 x 1 appliq.
- Boleh Rawat Jalan 
Edukasi:
- Kontrol ke Poliklinik terutama bila timbul keluhan bengkak, BAK
merah segar.
- Cek Urin minimal 1 kali setiap bulan
- Diet rendah garam