RUMAH SAKIT UMUM ST.

MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com

Nomor : ……. /…… / ……….. /….. / 20…

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSU St. Madyang Palopo

Di-
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Palopo, ………………………….

Pemohon

(………………………………)

Keterangan:

*Coret yang dianggap tidak perlu

*Berkas yang dilampirkan Fotocopy STR, Fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, Fotocopy Ijazah dan
CV