PEMBUATAN RESUME MEDIS

PELAYANAN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS Khusus THT-Bedah
RJ.SPO.003 00 1/1
KL Proklamasi
Ditetapkan oleh :
Tanggal Terbit
Standar Prosedur 31/12/2017
Dr. Lola Yucola, SpTHT-KL M.Kes
Opeasional Direktur
Resume Pasien Rawat Jalan yang mendapat pelayanan berkelanjutan berisi
Pengertian semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang
sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur
pembedahan dan perawatan di rumah sakit.

1. Rumah Sakit menyediakan resume pasien pada pelayanan

Tujuan berkelanjutan sesuai keadaan pasien terkini.
2. Rumah Sakit menetapkan format dan isi resume dari pelayanan
lanjutan mana yang akan dimulai.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MEMKES/III/2008 tentang Rekam

Kebijakan Medis, Pasal 3 (1) ”Isi rekam medis Rawat Jalan sekurang kurangnya
memuat : identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana
penatalaksanaan dan pengobatan atau tindakan.”

1. Dokter yang menangani pasien di satu poliklinik harus membuat

Prosedur resume medis rawat jalan.
2. Isi resume medis rawat jalan meliputi :
2.1 Diagnosis yang penting
2.2 Alergi terhadap obat
2.3 Medika mentosa yang terkini
2.4 Prosedur bedah yang lalu
2.5 Riwayat perawatan yang lalu
3. Resume Medis pada Pelayanan Rawat Jalan dibuat setiap 3 bulan
sekali oleh dokter yang menangani pasien tersebut dengan
rekomendasi dari petugas rekam medis
4. Penyimpanan dan pemeliharaan resume medis pelayanan rawat
jalan dilakukan oleh petugas penyimpanan rekam medis.
5. Masa simpan untuk resume medis pelayanan rawat jalan 5 tahun
sejak pasien terakhir berobat
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rekam Medis
Dokumen terkait 1. Formulir Resume Medis Pelayanan Rawat Jalan
2. Berkas Rekam Medis Pasien
 Disiapkan Oleh Disetujui Oleh
Nama ……………….. ………………….
Jabatan ………………… ……………….
Tanda Tangan