PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapat penjelasan dan saya memahami bahwa penelitian yang

berjudul “Pengaruh Media Pembelajaran: Komik Terhadap Pengetahuan
Dan Sikap Keluarga Tentang Masalah Gangguan Jiwa Di Kecamatan
Purwokerto Selatan Kabupaten Banyumas” ini tidak merugikan saya. Serta
telah dijelaskan secara jelas tentang tujuan penelitian, cara pengisian kuesioner
dan kerahasiaan data. Oleh karena itu, saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Alamat :
menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang
akan dilakukan oleh Yoga Ryan Pratama, Mahasiswa Jurusan Keperawatan
Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto.
Demikian lembar persetujuan ini saya isi dengan sebenar-benarnya agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto,.................................
Responden

(................................)
 KUISIONER

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Sumber informasi kesehatan :

Petunjuk pengisian kuisioner pengetahuan:

1. Isilah semua pertanyaan tanpa ada yang kosong atau terlewat.
2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih a, b, atau c.
3. Contoh:
1. Factor apa saja yang dapat menyebabkan masalah psikologis?
a. Budaya
b. Jenis kelamin
c. Kecemasan
d. Ketakutan

Kuisioner tentang Pengetahuan (Skala Guttman)

1. Apakah yang dimaksud dengan “sehat”?
a. Keadaan terbebas dari penyakit.
b. Tidak terganggunya fisik, mental, dan sosial.
c. Tidak mengalami stress.
2. Apa yang dimaksud dengan kesehatan jiwa?
a. Kondisi sehat emosional, psikologis, dan sosial.
b. Keadaan seseorang yang normal.
c. Keadaan tidak mengalami gangguan psikologis.

3. Apa saja yang dapat menyebabkan kesehatan jiwa kita terganggu?

a. Faktor psikologi
b. Faktor ekonomi
c. Faktor stress
4. Rasa sedih yang berlarut-larut sampai mengganggu pola hidup seseorang,
seperti tidak mau makan, tidak bisa tidur, dan lainnya. Masalah apa yang
muncul pada orang tesebut?
a. Cemas
b. Depresi
c. Kesedihan
5. Perasaan khawatir pada sesuatu yang belum jelas keberadaannya, disebut...
a. Cemas
b. Takut
c. Depresi
6. Dibawah ini merupakan obat yang digunakan untuk pasien dengan masalah
psikologis, kecuali.....
a. Antibiotik
b. Haloperidol
c. Triheksilpenidil
7. Dalam mengkonsumsi obat harus memperhatikan prinsip 5 benar seperti yang
tercantum dibawah ini, kecuali.....
a. Benar tempat
b. Benar cara
c. Benar dosis
8. Pasien harus minum obat pagi, siang, dan sore. Merupakan salah satu prinsip
5 benar minum obat, yaitu.....
a. Benar cara
b. Benar waktu
c. Benar orang

9. Salah satu obat untuk gangguan psikologis yang berwarna merah muda
adalah.....
a. Triheksilpenidil
b. Klorpromazin
c. Haloperidol
10. Berikut ini adalah salah satu penyebab masalah psikologis, yaitu.....
a. Kemasukan roh leluhur
b. Pengalaman hidup tidak menyenangkan
c. Diguna-guna orang lain
11. Salah satu tanda dan gejala munculnya masalah psikologis adalah.....
a. Bekerja dengan baik
b. Bersosialisasi dan bergaul dengan tetangga
c. Tertawa atau marah tanpa sebab
12. Contoh perilaku yang dapat menyebabkan seseorang menjadi minder atau
rendah diri adalah.....
a. Mengajak bersama membersihkan rumah
b. Memanggil dengan panggilan kurang baik
 c. Melibatkan dalam kegiatan di lingkungan RT
13. Apabila ada pasien marah-marah tanpa sebab, yang dapat kita lakukan
adalah....
a. Membiarkan saja marah-marah
b. Menjauhinya karena berbahaya
c. Menganjurkan pasien memukul bantal
14. Ketika pasien mendengar suara-suara tetapi tidak ada wujudnya, maka
tindakan yang perlu dilakukan yaitu.....
a. Mengajurkan pasien mencari orang lain untuk diajak berbicara
b. Menganjurkan pasien untuk berbicara dengan suara tersebut
c. Menganjurkan pasien berbicara sendiri

Petunjuk pengisian kuisioner sikap:

1. Isilah semua pernyataan tanpa ada yang kosong atau terlewat.
2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih Sangat Setuju (SS), Setuju
(S), Tidak Setuju (TS), Sangat Tidak Setuju (STS).
3. Contoh:

No. Pernyataan Altenatif Jawaban

SS S TS STS
1. Saya berharap pasien dapat kembali X
melakukan aktivitas harian.

Kuisioner tentang Sikap (Skala Likert)

No. Pernyataan Alternatif Jawaban
SS S TS STS
15. Saya memantau atau mendampingi pasien
saat dirawat.
16. Saya memantau dan memastikan pasien
minum obat yang diberikan dokter.
17. Saya suka mengajak pasien ke luar rumah
untuk bersosialisasi dengan orang lain.
18. Saya memotivasi pasien untuk melakukan
kegiatan-kegiatan yang bermanfaat.
19. Saya suka mengikuti kegiatan penyuluhan
 kesehatan terutama kesehatan jiwa.
20. Saya suka mengobrol dengan pasien dan
mendampinginya saat melakukan aktivitas
sehari-hari.
21. Saya hanya membiarkan pasien di rumah.
22. Saya memarahi pasien apabila melakukan
kesalahan.
23. Saya membiarkan saja pasien melakukan hal-
hal sesukanya.
24. Saya membiarkan orang lain menjauhi pasien.