Meningitis Kriptokokus

Kartika Maharani
Departemen Neurologi FKUI-RSCM
 1. Pendahuluan
2. Epidemiologi
3. Cryptococcus sp.
4. Patogenesis dan patologi infeksi
Outline Kriptokokus
5. Manifestasi Klinis
6. Langkah diagnostik
7. Pengobatan
8. Prognosis
  Meningitis kriptokokus :
 Infeksi oportunistik terbanyak ke-4, setelah TB, CMV,
dan Pneumocystis jirovecii
 Jamur terbanyak penyebab meningitis subakut,
terutama pada pasien HIV
Pendahuluan
 Masih merupakan salah satu penyebab utama
kematian terkait HIV di seluruh dunia
 Ketersediaan perangkat diagnostik, peralatan pungsi
lumbal, obat-obatan antijamur  Global burden
Epidemiologi

Rajasingham R. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis.

Lancet Infect Dis. 2017
  Genus jamur invasif, tumbuh sebagai yeast/ragi,
berukuran 4-6µm, berkapsul polisakarida GXM*
setebal 30 µm faktor utama virulensi jamur
 Hidup di tanah, feses unggas, pepohonan
 Paling sering sebagai patogen  Cryptococcus
neoformans
Cryptococcus Imunokompromais

sp. A – var. grubii

Pathogenic Cryptococcus
C. neoformans AD – Hybrid
species complex
D – var. neoformans

B
C. gattii
C

Imunokompeten
*Glucuronoxylomannan
Proses
Masuknya
Infeksi Jamur
Pasien imunokompromais
Kapsul polisakarida  “Mengelabui” makrofag
Melalui mekanisme Trojan horse

SSP tidak memiliki faktor imunologi

anti-kriptokokus
Xia S, Li X, Li H. Imaging cahacterization of cryptooccal meningoencephalitis. Rad Infect Dis. 2016
 Peningkatan viskositas LCS

Akumulasi polisakarida
jamur  Sumbatan
mikroskopik
Lokasi Infiltrasi Sel jamur
Jamur pada
SSP Sumbatan dan gangguan
reabsorpsi LCS

Sumbatan dan gangguan

reabsorpsi LCS

Colombo AC, Rodrigues ML. Fungal colonization of the brain: anatomopathological aspects of neurological cryptococcosis. 2015
Sun H, Hung C, Chang S. Management of cryptococcal meningitis with extremely high ICP in HIV Infected parients. Clin Infect Dis. 2004
  HIV/AIDS stadium lanjut (OR 181.4)
 Menerima terapi siklosporin atau tacrolimus (OR 15.9)
Faktor Risiko  Sirosis hepatis (OR 8.5)
 Penyakit autoimun* (OR 9.3)

Pemeriksaan HIV sangat krusial

pada pendekatan klinis kasus kecurigaan infeksi otak!

Lin Y, Shiau S, Fang C. Risk factors for invasive Cryptococcus neoformans Diseases: A Case-control study. PLoS One. 2015
*SLE, RA, dermatomiositis, penphigus
 Persentase Manifestasi Klinis
120

100 Cryptodex study

98 Median Durasi penyakit : 14 hari (7-21)
Mayoritas GCS 15 (84%) dan
80
tanpa defisit n. kranial (81%)
77
Manifestasi 60
Median CD4 : 16 sel/mm3(8-40)

60
Klinis 40

20
22 21
13
0
Nyeri kepala Demam Kaku kuduk Kejang Gangguan Papiledema
penglihatan
%

Beardsley J. Adjunctive dexamethasone in HIV-associated cryptococcal meningitis. N Engl J Med 2016;374:542-54

 • Papiledema
Mata • Uveitis
• Immune-mediated optic nerve dysfunction

• Koloni asimtomatik

Keterlibatan Paru • Pneumonia progresif

• Kriptokokoma
Kriptokokus di
Organ Lain Kulit • Kriptokokus kutaneus

Molluscum-like papules dengan

krusta hemoragik sentral
 Radiologi
Diagnosis banding
Diagnosis Etiologi
Eksplorasi cairan otak!

Klinis
Meningitis subakut
(Terutama pada
imunokompromais lanjut)
+
Gejala peningkatan TIK
Diagnosis
Meningitis
Subakut
 • Diagnostik
Tujuan • Terapeutik

Pungsi Lumbal • 25% hasil normal

pada Analisis • Protein sedikit meningkat
Meningitis cairan otak • Rasio glukosa CSS: serum
<50% pada 65%
Kriptokokus
• Tinta India
Tes Definit • CrAg
• Kultur
 Cryptodex study

Analisis Cairan
Otak pada
Meningitis
Kriptokokus

Beardsley J, dkk. Adjunctive dexamethasone in HIV-associated cryptococcal meningitis. N Engl J Med 2016;374:542-54
 Sebagian besar normal
(~47%)

Penyangatan
Gambaran leptomeningeal

Radiologi pada Gelatinous

pseudocysts
Meningitis
Kriptokokus Kriptokokoma

Ventrikulitis
 Sebagian besar normal

Penyangatan
Gambaran leptomeningeal

Radiologi pada Hidrosefalus

Meningitis
Kriptokokus Kriptokokoma

Ventrikulitis

Xia S, Li X, Li H. Imaging cahacterization of cryptooccal meningoencephalitis. Rad Infect Dis. 2016

 Sebagian besar normal

Penyangatan
Gambaran leptomeningeal
Radiologi pada Gelatinous
pseudocysts
Meningitis
Kriptokokus Kriptokokoma

Ventrikulitis
Soap-bubble appearance (T2) pada
periventrivel substansia alb, ganglia basal,
dan mesensefalon

Vieira MA, dkk. Soap bubble appearance in brain MRI: cryptococcal meningoencephalitis. 2013
 Sebagian besar normal

Penyangatan
Gambaran leptomeningeal
Radiologi pada Hidrosefalus
Meningitis
Kriptokokus Kriptokokoma

Lebih banyak pada pasien

Ventrikulitis
imunokompeten

Doc: http://www.radiopaedia.org
 Sebagian besar normal

Penyangatan
Gambaran leptomeningeal
Radiologi pada Hidrosefalus
Meningitis
Kriptokokus Kriptokokoma

Ventrikulitis

Doc: http://www.radiopaedia.org
  Meningitis kriptokokus FATAL kecuali ditatalaksana
segera
 Infeksi otak yang TIDAK dapat diberikan terapi empiris
Prinsip tanpa penegakan diagnosis definitif
Tatalaksana  Pilihan terapi sangat bergantung pada ketersediaan
obat
 Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome

Pemeriksaan HIV sangat krusial

pada pendekatan klinis kasus kecurigaan infeksi otak!

Lin Y, Shiau S, Fang C. Risk factors for invasive Cryptococcus neoformans Diseases: A Case-control study. PLoS One. 2015
*SLE, RA, dermatomiositis, penphigus
 Pemeliharaan
Prinsip Konsolidasi (Maintenance)
Tatalaksana Induksi
Meningitis Profilaksis
Kriptokokus
Terdiagnosis meningitis
kriptokokus
Terapi
Profilaksis Flukonazol 200mg/hari PO
Meningitis
Kriptokokus

Flukonazol 200mg/hari PO

1. Hitung CD4 ≧100 sel/µl

2. VL tidak terdeteksi selama >3 bulan
3. Menerima terapi azol selama >1 tahun
  Amfoterisin B + Flusitosin (5-FC) :
 Hingga saat ini masih menjadi regimen yang paling Fungisid
 Keluaran lebih baik dibandingkan pemberian Amfoterisin saja
 Amfoterisin B deoksikolat (0.7-1mg/KgBB/hari) + Flusitosin (5-FC)
(100mg/KgBB/hari)

Terapi  Antijamur generasi baru

Lipid base Amfoterisin B
Antijamur ✚ Sangat efektif
✚ Kurang nefrotoksik
− Biaya mahal
− Risiko hipokalemia lebih
besar
Terapi
Antijamur (2)
 Cryptodex Trial

Steroid pada
Meningitis
Kriptokokus
 COAT (Cryptococcal Optimal Antiretroviral Timing) Trial

Terapi
Antiretroviral
pada
Meningitis
Kriptokokus N=177, ARV 1-2 minggu vs 5 minggu setelah diagnosis
  60-80% pasienn mengalami peningkatan tekanan >25cmH2O
 Diperkirakan akibat obstruksi dan gangguan absorpsi LCS pada
basal meningen dan vili araknoid

Tatalaksana
Peningkatan
TIK

Vidal J, dr Oliveira A, dkk. Strategies to reduce mortality and morbidity due to AIDS-related cryptococcal meningitis. Bra J Infect Dis. 2013
  Titer antigen kriptokokus tinggi (>1:1024)
 Pleositosis minimal pada CSS
Faktor  Penurunan kesadaran
Prognostik  Pemeriksaan tinta India positif
 Hiponatremia
 Kultur jamur positif pada lokasi ekstrameningeal
Konsolidasi

Selesai