LAPORAN KASUS MINI CEX

UJIAN AKHIR

SEORANG LAKI-LAKI USIA 74 TAHUN DENGAN KELUHAN NYERI PADA

BAHU SEBELAH KANAN

Disusun Oleh :
M. Dhanni Dzuhrisal
H2A009035

Pembimbing :
Dr. H. Rudiansyah Harahap, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
 BAB I

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Roro jonggrang I, Semarang
No CM : 450353
Tanggal masuk : 26-6-2014

II. DATA DASAR

Primary survey
A : Adekuat
B : RR : 18 x /menit
C : TD : 110/70 mmHg, N : 91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral
hangat, capilary refill < 2
D : GCS 15 (E4M6V5), Pupil isokor 3mm/3mm
E : Suhu : 36,70C, Didapatkan jejas pada dagu.
Secondary survey

A. Data Subyektif
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Juni
2014 pukul 13.00 WIB di Bangsal Dahlia 2 RSUD Tugurejo Semarang.
Keluhan Utama
Nyeri pada bahu sebelah kanan.

1
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri
pada bahu sebelah kanan 2± hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus- menerus.
Nyeri dirasakan bertambah bila bahu digerakkan. Pasien mengatakan saat
kejadian pasien jatuh terpeleset di lantai dengan posisi bahu kanan dibawah
sambil menopang seluruh badan. Pasien tidak mengeluh mual, muntah,
pusing. Pasien tidak mengalami gangguan BAK maupun gangguan BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya diakui
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat menggunakan BPJS , kesan ekonomi kurang.

B. Data Obyektif

Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 26 Juni 2014 pukul 13.10 WIB

di Bangsal Dahlia 2 RSUD Tugurejo Semarang.

Status Generalis
Keadaan umum : baik, kooperatif
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital : Tek. Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,7 º C ( axiller )

2
 Kepala : mesosefal, vulnus laseratum pada mandibula yang sudah
dijahit.
Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (-/-) raccon eye (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)
Telinga : discharge (-/-), ottorhea(-),
Mulut : bibir sianosis (-), parrese
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)
Thorax
Pulmo I : simetris statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Cor I : ictus cordis tak tampak
Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea
Midclavikularis Sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
Abdomen I : datar
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
defans muskuler (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-

3
 Edema -/- -/-
Sensibilitas +/+ +/+
Motorik:
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5

Status lokalis :
 Regio Klavikula Dextra
Look : tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, oedem (-),
tampak pemendekan dibanding klavikula sinistra, angulasi
(+).
Feel : nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3
mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).
Move : gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi lengan
kanan terhambat, gerakkan adduksi lengan kanan tidak
terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan terbatas
(+).

1. DIAGNOSIS SEMENTARA
Close fraktur clavikula dextra

2. PENATALAKSANAAN
IP Dx : X-foto clavikula dextra AP- superior, lab darah lengkap
IP.Tx :
- Terapi cairan: infus RL 20 tpm
- Analgetik (Injeksi Ketorolac 2x1 amp IV)
- Pasang mitela

4
 - Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan
selanjutnya.
IP.Mx : Keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala, pola
makan, hasil pemeriksaan penunjang, perbaikan movement.
IP.Ex :
Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat teratur,
makanan tinggi protein dan kalsium, vitamin dan mineral, cukup
istirahat.

3. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.DEFINISI FRAKTUR

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang,

tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang
umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Kekuatan dan sudut pandang
dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur
lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap
melibatkan seluruh ketebalan tulang.

B. ANATOMI CLAVICULA

Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang
membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. Clavicula
berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang
memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada
ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada
sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari
scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula
lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus.

6
 Gambar 1 : right clavicula ( Atlas of Netter )

Fungsi clavicula berguna untuk:

 Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada
supaya lengan dapat bergerak leluasa.
 Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial).

Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya

yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang lainnya.
Clavicula tersusun dari tulang spons.

Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:

Permukaan superior:

 Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus

 Otot trapezius

7
Permukaan inferior

 Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare)

pada tuberculum conoideum
 Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare
pada linea trapezoidea

Batas anterior:

 Otot pectoralis mayor

 Otot deltoideus
 Otot sternocleidomastoid
 Otot sternohyoideus
 Otot trapezius

Gambar 2 : clavicula muscle an ligament ( Atlas of Netter )

8
Perkembangan

Clavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan osifikasi selama
perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang
terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun.

D. FRAKTUR KLAVIKULA

Fraktur clavicula dapat terjadi sebagai akibat trauma langsung atau gaya tak
langsung yang dihantarkan melalui bahu. Kebanyakan fraktur klavikula dijumpai
pada separuh bagian distal, biasanya pada pertemuan 1/3 tengah dan 1/3 distal. Kira-
kira 2/3 fraktur klavikula terjadi pada anak-anak. Fraktur klavikula pada waktu lahir
berkisar di antara greenstick sampai perpindahan komplet dan harus dibedakan
dengan dari pseudoartrosis kongenital.

Karena fiksasi relatif dari fragmen medial dan beratnya ekstremitas superior,
frakmen distal pindah ke bawah, kedepan dan ke arah garis tengah. Foto rentgen
anteroposterior harus selalu dibuat, tetapi proyeksi oblik kadang-kadang lebih
berguna. Meskipun cedera pada pleksus brakhialis atau arteri subklavia tidak sering
terjadi, komplikasi seperti itu biasanya dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fisik.