MODUL

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIK

(BUKU PANDUAN PESERTA)

KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA

2008
1. ALOKASI WAKTU

Mengembangkan kompetensi Waktu

1. Sesi di dalam kelas 6 X 2 jam (classroom session)
2. Sesi dengan fasilitas pembimbing 2 minggu (coahing session)
3. Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 6 minggu (facilitation & assessment)

2. TUJUAN UMUM
Tujuan umum modul ini adalah memberi bekal kepada peserta didik dalam hal
dasar-dasar pemeriksaan neurologi klinik agar peserta didik memiliki kompetensi sebagai
dokter spesialis saraf yang mencakup consistency, independence, timeliness, accuracy,
dan appropriatenes. Makna consistency adalah kemampuan mengulang teknik-praktik
dengan keluaran (out-put) yang sama; independence berarti kemampuan praktik tanpa
bantuan pihak lain. Sementara itu timeliness berarti kemampuan praktik dalam jangka
waktu tertentu demi keselamatan pasien. Accuracy bermakna kemampuan praktik dengan
menggunakan teknik yang benar untuk mencapai tujuan yang diharapkan. Yang terakhir,
appropriateness berarti kemampuan praktik sehubungan dengan standar klinik dan
protokol dalam ruang lingkup jurisdiksi praktik.

3. TUJUAN KHUSUS
Tujuan khusus modul ini adalah memberi bekal ketrampilan kepada peserta didik untuk:
 Memiliki ketrampilan klinik secara berjenjang, mulai dari akuisisi, kompetensi
sampai dengan profisiensi, dengan rincian sebagai berikut:
o Melakukan anamnesis dengan ramah dan empati
o Melakukan pemeriksaan kesadaran secara sistematik
o Melakukan pemeriksaan fungsi motorik beserta interpretasi / penilaiannya
o Melakukan pemeriksaan fungsi sensorik dengan alat-alat yang sesuai beserta
interpretasi / penilaiannya
o Melakukan pemeriksaan fungsi otonom beserta interpretasi / penilaiannya
o Melakukan pemeriksaan nervi kraniales beserta interpretasi / penilaiannya
o Melakukan pemeriksaan refleks fisiologik secara benar beserta interpretasi /
penilaiannya
o Melakukan pemeriksaan refleks patologik secara benar beserta interpretasi /
penilaiannya
o Melakukan pemeriksaan neurobehavior secara sistematik beserta interpretasi /
penilaiannya
o Melakukan pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi beserta interpretasi /
penilaiannya
o Melakukan pemeriksaan lainnya (manuver) yang spesifik, misalnya
meningeal sign, Burdzinski test, Lasegue test, Patrick test, Valsava test
o Melakukan clinical assessment secara komprehensif
 Mencapai kompetensi utama – berdasarakan ketrampilan klinik tersebut di atas –
sebagaimana sebagaimana tercantum di dalam Standar Kompetensi Dokter
Spesialis Saraf, meliputi kompetensi humanistik, kompetensi profesional,

1
 kompetensi managemen penyakit saraf secara menyeluruh dan terpadu dan
kompetensi dalam hal etika kedokteran.

4. STRATEGI / METODA PEMBELAJARAN

 Pembelajaran diselenggarakan di Rumah Sakit Pendidikan dan Rumah Sakit

Lahan / Jejaring Pendidikan
 Pada awalnya peserta didik melihat tayangan video tentang cara / teknik
pemeriksaan neurologi klinik yang benar dan yang keliru
 Apabila tidak tersedia video dimaksud maka pelatih dapat mendemonstrasikan
tatacara pemeriksaan neurologi klinik dengan bantuan peserta didik sebagai
probandus
 Pelatih memberi umpan balik tentang pemeriksaan yang telah dipergakan oleh
peserta didik
 Langkah berikutnya adalah peragaan pemeriksaan neurologi klinik pada pasien
sebenarnya
 Pelatih memberi peluang kepada peserta didik untuk berdiskusi, baik antara
pelatih dengan peserta didik maupun antarpeserta didik
 Pelatih memberi penjelasan tentang scientific background berbagi fenomena yang
dijumpai dalam pemeriksaan neurologi klinik
 Pembelajaran ini difasilitasi oleh seorang atau lebih pelatih yang bertanggung
jawab terhadap penyelesaian modul secara lengkap, sampai dengan evaluasi
pencapaian kompetensi
 Pelatih menyiapkan kasus-kasus yang relevan dengan tujuan pembelajaran
 Peserta didik mengerjakan pre-test, evaluasi ditengah-tengah proses
pembelajaran, dan ujian akhir yang berkaitan dengan kompetensi peserta didik
 Rincian proses pembelajaran, dengan mengacu pada tujuan pembelajaran, adalah
sebagai berikut:
o Tujuan-1: Membedakan keadaan normal dengan abnormal yang ditandai
oleh gejala dan tanda klinik neurologi
 Menggunakan ceramah, diskusi interaktif, penayangan video.
 Pelatih menjelaskan anatomi dan fisiologi susunan saraf pusat dan perifer
 Peserta didik melakukan pemeriksaan dengan metode role-play
 Peserta didik mengamati contoh-contoh gejala dan tanda klinik neurologi,
kemudian mendiskusikan dengan teman-temannya
o Tujuan-2: Menunjukkan kecakapan dalam hal anamnesis
 Pelatih menjelaskan langkah-langkah pengambilan anamnesis berdasarkan
nilai-nilai humansitik, untuk memperoleh informasi lebih lanjut yang
relevan dengan keluhan pasien
 Peserta didik melakukan anamnesis dengan metode role-play
 Peserta didik melakukan anamnesis terhadap pasien simulasi
o Tujuan-3: Menunjukkan pemeriksaan fisik secara efektif
 Pelatih menjelaskan cara pengisian status neurologik
 Peserta didik melakukan pemeriksaan fisik-neurologik terhadap pasien,
termasuk penggunaan alat bantu, atas seijin pasien

2
  Peserta didik mengisi status neurologik dengan hasil pemeriksaan yang
telah dikerjakan
 Pelatih memberi feedback kepada peserta didik berdasarkan daftar tilik.
o Tujuan-4: Menunjukkan kemampuan dalam pendekatan diagnostik
 Peserta didik mengkaji status neurologik
 Peserta didik menjelaskan gejala dan tanda klinik yang dijumpai
 Peserta didik membuat diagnosis banding (topik, etiologik dan patologi-
anatomik)
 Pelatih memberi feedback kepada peserta didik
o Tujuan-5: Menunjukkan kecakapan dalam hal penalaran klinik
 Peserta didik merangkum hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik-
neurologik secara sistematik
 Peserta didik menjelaskan alasan-alasan diagnosis banding yang diusulkan
 Peserta didik menjelaskan alasan pemeriksaan penunjang (laboratorik,
imaging, radiologik, dan neurofisiologik) bila diperlukan
 Pelatih memberi feedback kepada peserta didik
o Tujuan-6: Membuat keputusan diagnostik tepat
 Peserta didik menjelaskan alasan keputusan diagnostik berdasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
 Pelatih memberi feedback kepada peserta didik
o Tujuan-7: Memahami keterbatasan pengetahuan seseorang
 Peserta didik mempertimbangkan untuk membuat rujukan berdasarkan
hasil pemeriksaan klinik yang belum dapat disimpulkan
 Peserta didik menginterpretasi jawaban rujukan
 Peserta didik mengambil kesimpulan sementara sebagai dasar penyusunan
diagnosis banding
 Peserta didik menetapkan diagnosis klinik dan topik
 Pelatih memberi feedback kepada peserta didik
o Tujuan-8: Memerhatikan dan mempertimbangkan analisis risiko dan biaya
yang ditanggung oleh pasien
 Peserta didik membuat pertimbangan tentang rencana pemeriksaan
penunjang berdasarkan hasil pemeriksaan klinik
 Peserta didik memberi penjelasan kepada pasien dan / atau keluarganya
tentang biaya yang akan ditanggungnya berkenaan dengan rencana
pemeriksaan penunjang
 Pelatih memberi feedback kepada peserta didik

5. REFERENSI (BUKU WAJIB)

 Buku standar Kompetensi Dokter Spesialis Saraf. Perdossi Pusat, Jakarta,
2006.
 Chusid, J.G.Correlative Neuroanatomy and Functional Neurology. Lange
Medical Publication.Los Altos California, 1976
 De Jong’s.The Neurologic Examination.Sixth Edition. Lippincott Williams
Wilkins,Philadelphia,2005
 De Myer,W. Technique of The Neurologic Examination: A Programmed Text.
Edisi 5, 2004.

3
  Fuller, G. Neurologycal examination Made Eazy. New York: Churchill
Livingstone, 2004.
 Campell WW, Pridgeon RP. Practical Primer of Clinical Neurology,
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkin, 2002
 Sidharta P, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Dian Rakyat.
Cetakan ke-5, Dian Rakyat,Jakarta.

6. KOMPETENSI

 Setelah menyelesaikan modul ini diharapkan para peserta didik memiliki

kompetensi professional behavior dalam hal melakukan pendekatan klinik dengan
pemeriksaan neurologi klinik secara benar (lege artis), sesuai dengan prinsip
kompetensi (Bab II angka 1), elemen-elemen kompetensi ( Bab II angka 3) dan
ruang lingkup kompetensi (Bab II angka 9) yang tercantum di dalam Standar
Kompetensi Dokter Spesialis Saraf tahun 2006.
 Clinical skills provide the medium for the human interaction, that is the heart of
patient care and care the source of the information on which decisions are based.
Technology may extend but can never replace clinical skills (Wiener, 1974).

7. GAMBARAN UMUM
Pemeriksaan neurologi klinik merupakan pemeriksaan yang relatif sulit dan
memerlukan kecermatan serta kehati-hatian. Interpretasi dan / atau penilaian hasil
pemeriksaan neurologik sangat berarti dalam penegakan diagnosis topik maupun
prognosis. Sebagai contoh, dari aspek anamnesis ada suatu pesan sebagai berikut: listen
carefully, the pasien is telling you about the diagnosis. Adanya defisit neurologik
maupun tanda dan gejala lainnya sebenarnya merupakan refleksi diagnosis yang masih
tersamar. Dengan demikian pemeriksaan neurologik secara teliti dan sistematik akan
dapat mengungkap kemungkinan diagnosis klinik dan topik. Dari kemungkinan diagnosis
ini maka perencanaan pemeriksaan tambahan / penunjang dapat disusun secara rasional
dan obyektif. Dengan demikian, bagi dokter spesialis saraf ketrampilan pemeriksaan
neurologi klinik merupakan nilai yang melekat di dalam profesinya, is a must, tanpa
terpengaruh oleh kemajuan alat-alat diagnostik yang makin canggih.
Pelatihan ini dimaksudkan untuk memberi bekal pengetahuan dan ketrampilan
dalam hal pemeriksaan neurologi klinik agar peserta didik siap untuk melakukan
pemeriksaan neurologi klinik secara benar dan cakap dalam hal pengambilan keputusan
klinik. Ketrampilan pemeriksaan klinik neurologik mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik – neurologik
 Pemeriksaan fungsi sensorik
 Pemeriksaan fungsi motorik
o Gerakan voluntar
o Kekuatan otot-otot rangka
o Trofi otot-otot rangka
 Pemeriksaan refleks fisiologik
 Pemeriksaan refleks patologik

4
  Pemeriksaan nervi kraniales
 Pemeriksaan fungsi otonom
 Pemeriksaan neurobehavior
 Pemeriksaan lainnya /spesifik
c. Penilaian klinik / clinical assessment

Silabus

Aktivitas pelatihan difasilitasi oleh pembimbing. Para peserta didik melakukan

aktivitasnya secara interaktif, baik antara mereka dengan pembimbing maupun
antarpeserta didik. Jadwal kegiatan adalah sebagai berikut:
Sesi – 1 :
 Aktivitas kelas berupa introduksi tentang pemeriksaan neurologi klinik, dalam
bentuk ceramah dan diskusi
 Pembimbing memerhatikan dan mengeksplorasi prior knowledge para peserta
didik tentang dasar dan teknik pemeriksaan neurologi klinik yang diperoleh ketika
menjalani kepaniteraan
 Pembimbing mengaktifkan para peserta didik untuk mempresentasikan dan / atau
memeragakan teknik pemeriksaan neurologi klinik
Sesi – 2 :
 Penayangan video tentang teknik pemeriksaan neurologi klinik
 Penekanan pada aspek sikap, komunikasi, ketrampilan dan feedback
Sesi – 3 :
 Praktik klinik terhadap probandus / orang normal
 Instrumen yang disiapkan:
o Daftar tilik sikap
o Daftar tilik komunikasi
o Daftar tilik teknik pemeriksaan
o Borang pemeriksaan bagi peserta didik
o Lembar check list
o Lembar untuk feedback
Sesi – 4 :
 Praktik klinik terhadap pasien
 Kasus yang disiapkan:
o Kasus gangguan susunan saraf pusat
o Kasus gangguan susunan saraf tepi (termasuk nervi kraniales)
o Kasus gangguan gerak dan koordinasi
Sesi – 5 :
 Praktik klinik terhadap pasien
 Kasus yang disiapkan:
o Kasus gangguan kesadaran (Glasgow Coma Scale)
o Kasus nyeri kepala
o Kasus nyeri lainnya
o Kasus neurobihavior
Sesi – 6 :

5
  Forum feedback secara menyeluruh dan rangkuman tentang kompetensi
 Bagi peserta didik yang dinilai belum kompeten diberi kesempatan untuk
mengulang pada kesempatan berikutnya

8. CONTOH KASUS
Seorang laki-laki berumur 34 tahun, kawin dan mempuntai anak 2, datang di
poliklinik saraf dengan keluhan kedua tungkai terasa makin lemah. Empat minggu
sebelumnya dia merasakan baal pada kedua kakinya, kemudian dari hari ke hari perasaan
baal tadi menjalar ke atas sampai di daerah lutut. Sejalan dengan keluhan tadi dia
merasakan adanya kelemahan dalam fungsi seksualnya Dua minggu terakhir dia
merasakan kesulitan pada saat berjalan, mudah jatuh dan kemudian sulit untuk tegak /
berdiri kembali. Sejak seminggu terakhir dia sulit menggerakkan kedua tungkai disertai
sulit untuk buang air kecil. Tidak ada riwayat demam, jatuh atau benturan di daerah
punggung.

Diskusi
 Kasus paraplegi dengan onset bertahap
 Tidak ada riwayat demam dan trauma
 Ada gangguan sensorik dan otonom
 Memerlukan pemeriksaan neurologik yang teliti dan sistematik
 Memerlukan clinical assessment yang tepat
Rangkuman
 Kasus paraplegia pada seorang laki-laki dewasa-muda
 Diagnosis klinik dan topik harus dapat ditegakkan melalui pemeriksaan klinik
yang teliti
 Clinical assessment yang tepat akan mengarahkan pemeriksaan penunjang yang
tepat untuk penegakan diagnosis etiologik

Kasus untuk proses pembelajaran

Seorang laki-laki umur 60 tahun, datang di rumah sakit dengan keluhan secara
tiba-tiba merasa pusing berputar, penglihatan ganda, disertai kelemahan anggota gerak
sebelah kiri. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan kencing manis. Dokter melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan hasil sementara sebagai berikut: usia lanjut
dengan faktor risiko hipertensi dan diabetes melitus, gangguan serebelar mendadak.
a. Hasil pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut:
 Kesadaran komposmentis
 Tekanan darah 180 / 110 mmHg
 Frekuensi nadi 88 x / menit
 Suhu 36,7 C
 Respirasi 20 X/menit, regular
 Jantung dan paru dalam batas normal
 Abdomen supel, hepar dan lien tak teraba
 Ekstremitas: tidak ada edema maupun pembengkakan sendi

6
  Status neurologik:
o Glasgow Coma Scale: 4-5-6
o Status mental: kesan tidak didapatkan adanya afasia
o Tanda rangsangan meningeal negatif
o Pupil isokor, reflek positif/positif normal
o Nervi kraniales: paralalisis N.VI kanan, VII perifer kanan
o Motorik: hemiparesis kiri (555/444)
o Sensorik dalam batas normal
o Refleks fisiologik ++ / +
o Refleks patologik - / -
o Klonus - / -
o Saraf otonom: normal
b. Hasil pemeriksaan penunjang:
 Pemeriksaan laboratorium: terlampir
 Pemeriksaan foto toraks: terlampir
 Pemeriksaan EKG: terlampir
 Pemeriksaan CT Scan: terlampir
c. Monitoring
 Kesadaran: tidak mengalami perubahan
 Tanda vital: tekanan darah 140 / 90 mmHg pada hari ke-4
 Defisit fokal: tidak mengalami perubahan
Diskusi
 Suatu kasus neurologik akut dan bersifat emergency
 Kasus ini memerlukan pemeriksaan yang cepat, terarah dan sistematik
 Selama melakukan pemeriksaan klinik perlu pemikiran pemeriksaan penunjang
yang relevan

9. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan modul ini maka peserta didik diharapkan memiliki
kompetensi sebagai berikut:
a. Mampu membedakan keadaan normal dengan abnormal yang ditandai oleh gejala
dan tanda klinik-neurologik
b. Mampu berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya berdasarkan nilai-nilai
humanisme / prinsip interpersonal skills
c. Mampu melakukan anamnesis secara efektif dengan memerhatikan etika dan
empati
d. Mampu melakukan pemeriksaan fisik secara sistematik, efektif dan efisien
e. Mampu menerapkan penalaran klinik berdasarkan hasil pemeriksaan klinik
f. Mampu melakukan pendekatan diagnostik secara sistematik
g. Mampu membuat keputusan diagnostik klinik secara tepat
h. Menyadari keterbatasan pengetahuan seseorang, termasuk dokter, dan melakukan
rujukan dengan sejawat lain
i. Mampu membuat analisis risiko dan biaya yang ditanggung oleh pasien
sehubungan dengan kemungkinan adanya pemeriksaan penunjang, berdasarkan
hasil pemeriksaan klinik, untuk menetapkan diagnosis pasti

7
10. EVALUASI

Contoh soal untuk pre-test dan mid-test

a. Sebutkan ciri-ciri klinik yang muncul sebagai akibat dari lesi saraf upper-motor
neuron
b. Sebutkan ciri-ciri klinik yang muncul sebagai akibat dari lesi saraf lower-motor
neuron
c. Jelaskan fenomena tanda-tanda / gejala-gejala neurologik positif
d. Jelaskan fenomena tanda-tanda / gejala-gejala neurologik negatif
e. Tanda dan gejala klinik apa saja yang dapat muncul ketika otak mengalami
gangguan?
f. Apa saja syarat-syarat pemeriksaan fungsi sensorik?
g. Apa saja syarat-syarat pemeriksaan fungsi motorik?
h. Apa saja syarat-syarat pemeriksaan fungsi luhur?
i. Sebenarnya, apakah klonus itu?

Contoh soal untuk evaluasi akhir

a. Jelaskan sirkit refleks Babinski
b. Jelaskan mekanisme tes Lasegue
c. Jelaskan mekanisme tes perspirasi
d. Pemeriksaan klinik apa saja yang harus dilakukan terhadap pasien dengan keluhan
penglihatan ganda?
e. Pemeriksaan klinik apa saja yang harus dilakukan terhadap pasien perempuan
dewasa dengan keluhan low-back pain akut?
f. Anamnesis dan pemeriksaan fisik / neurologik apa saja yang harus dilakukan
terhadap pasien dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan?
g. Anamnesis dan pemeriksaan fisik / neurologik apa saja yang harus dilakukan
terhadap pasien dengan keluhan bila berjalan mudah terjatuh?

11. PENUNTUN BELAJAR

Prosedur Informed Choice

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:
1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau
urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).
Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

8
NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

II. INFORMED CHOICE

1. Sapa dengan hormat pasien anda
2. Kenalkan diri anda dan jelaskan tujuan anda dalam wawancara
3. Tanyakan apakah pasien telah tahu tentang kelainan yang ada dan apakah
sudah mendapat penjelasan tentang pemeriksaan klinik yang akan dilakukan
 Jika belum, jelaskan kelainan yang dialami dan upaya yang akan
dilakukan
 Jika sudah, nilai kemali apakah penjelasannya benar dan lengkap
4. Tunjukkan gangguan / defisit neurologik yang ada, dan jelaskan pemeriksaan
yang akan anda lakukan
5. Jelaskan makna hasil pemeriksaan, meliputi aspek penyakit yang ada, letak
kelainan / gangguan, perjalanan penyakit, dan rencana pemeriksaan
penunjang yang diperlukan, sehingga pasien memahami keadaan penyakitnya
6. Minta pasien untuk menyetujui rencana pemeriksaan penunjang dengan
segala risikonya
7. Persilahkan pasien dan keluarganya untuk menyetujui atau menolak rawat
inap dan tulislah alasan untuk rawat inap dan alasan penolakan rawat inap

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta
pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan
dibawah ini:
: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan
standar
: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur
atau panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta
selama proses evaluasi oleh pelatih