Pemeriksaan Dokumen Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP)

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

1. Dokumen : SK Direktur : Pengangkatan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Kebijakan PMKP.
3. Pedoman Pengorganisasian komite dan Tim PMKP.
4. Pedoman Pelayanan Komite dan Tim PMKP.
5. Program Kerja dan Rencana Anggaran Komite dan Tim PMKP.
6. Dokumen : Kumpulan profil sasaran mutu dan indikatornya untuk semua bagian di rumah
sakit.
7. Dokumentasi : laporan pencapaian sasaran mutu semua bagian di RS ke Tim PMKP.
8. Dokumentasi : Notula rapat Komite dan Tim PMKP.
9. Dokumentasi : Buku kerja (sensus harian) tim PMKP.
10. Dokumentasi : laporan berkala pelaksanaan program PMKP.
11. Dokumentasi : Laporan pimpinan RS kepada Pemilik RS tentang program dan pelaksanaan
PMKP.
12. Dokumentasi : laporan pimpinan RS kepada Pemerintah (Dinas Kesehatan dan kementrian)
tentang pencapaian indikator program PMKP dan IKP.
13. Dokumentasi : Notulen dan SK Direktur : Prioritas kegiatan yang dievaluasi (kritikal, beresiko
tinggi, cenderung bermasalah, terkait langsung dengan mutu asuhan dan keamanan
lingkungan, meliputi area kegiatan klinis, manajerial dan yang berhubungan dengan
keselamatan pasien).
14. Dokumentasi : Media komunikasi reguler untuk sosialisasi dan penyampaian informasi
kegiatan PMKP ke karyawan.
15. Dokumentasi : Pelatihan PMKP bagi karyawan (staf) yang berpartisipasi dalam program
(program, bukti ikut pelatihan, materi pelatihan, pelatih).

RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN

1. Dokumentasi : Evaluasi program PMKP (klinis dan manajemen) dan tindak lanjutnya
(termasuk perubahan area, sasaran dan indikator mutu) dan Modifikasi program PMKP.
2. Dokumen : penetapan indikator untuk evaluasi rancangan proses klinis dan manajemen yang
baru / dimodifikasi.
3. Dokumentasi : pengukuran untuk evaluasi proses baru yang sedang berjalan.
4. Dokumentasi : Notula dan penetapan 5 diagnosis yang diprioritaskan untuk distandarisasi
(PPK, CP, dsb), setiap tahun.
5. Dokumentasi : kajian dan SK Direktur penetapan PPK/CP/Protokol klinis (menggunakan 7
kriteria – PMKP 2.1).
6. Dokumen : Kumpulan PPK dan CP serta protokol klinis Rumah sakit
7. Dokumentasi : bukti penerapan PPK dan CP serta evaluasi dampaknya (mengurangi variasi
proses dan hasil).

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

1. Dokumentasi : SK Direktur pengesahan sasaran area klinis dan profil sasaran serta indikator
mutu area klinis (minimal 5 dari 11 mencakup struktur, proses dan hasil), SPO pengolahan
data pencapaian, , laporan pencapaian dan tindak lanjutnya.
 2. Dokumentasi : SK Direktur pengesahan sasaran area manajemen dan profil sasaran serta
indikator mutu 9 area manajemen (mencakup struktur, proses dan hasil), SPO pengolahan
data pencapaian, laporan pencapaian dan tindak lanjutnya.
3. Dokumentasi : SK Direktur pengesahan sasaran area keselamatan pasien dan profil sasaran
serta indikator mutu 6 area keselamatan pasien ,SPO pengolahan data pencapaian, laporan
pencapaian dan tindak lanjutnya.

VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

1. Dokumentasi : buku kerja dan register harian di sekretariat PMKP.

2. Telusur sekretariat PMKP dan petugas pengolah data serta bukti laporan.
3. Dokumentasi : Laporan perbandingan pencapaian indikator mutu dengan RS lain, standar
baku nasional / internasional, standar praktik yang baik, dan analisis trend bulanan (berkala).
4. (kebijakan), (Pedoman) dan SPO validasi data pencapaian indikator (6 elemen – PMKP 5).
5. Dokumentasi : bukti pelaksanaan validasi, hasil validasi (data yang disampaikan ke publik
harus ada bukti validasi dan reliabel).
6. (Kebijakan), (Pedoman) dan SPO kejadian sentinel (4 kriteria – PMKP 6, wajib RCA).
7. Dokumentasi : analisis akar masalah (RCA) semua kejadian sentinel yang terjadi, dan tindak
lanjutnya.
8. (Kebijakan), (Pedoman) dan SPO bila terjadi kecenderungan KTD (termasuk bila terjadi reaksi
transfusi dan reaksi obat yang tidak diharapkan – berakibat serius sesuai definisi RS, medical
error, ketidak cocokan diagnosis pre dan post operasi, KTD selama sedasi moderat /
anaesthesi , dll.
9. Dokumentasi : Hasil analisis kecenderungan KTD, reaksi transfusi dan reaksi obat tidak
diharapkan yang serius, medical error, ketidak cocokan diagnosis pre dan post operasi,KTD
selama sedasi moderat / anaesthesi, dll .
10. (Kebijakan), (Pedoman) dan SPO mengenai definisi dan penanganan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
11. Dokumentasi : Pelaporan kasus KNC dan hasil analisis KNC, serta tindak lanjutnya.

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

1. Dokumentasi : laporan berkala Komite PMKP, rekomendasi dan disposisi tindak lanjutnya
serta bukti implementasi tindak lanjut. Notula rapat komite PMKP dengan pimpinan
(penetapan area prioritas baru – bila ada, pengujian perubahan yang akan dilaksanakan,
perencanaan sumber daya).
2. Dokumentasi : perbaikan struktur – proses – hasil (outcome) , berdasarkan kegiatan Tim
PMKP , perubahan kebijakan, pedoman, SPO yang terkait.
3. (Kebijakan), (Pedoman) dan Program manajemen resiko (4 elemen – PMKP 11).
4. Dokumen : analisis manajemen resiko dan FMEA.
5. Dokumentasi : penggunaan alat pengurang resiko berdasarkan analisis (minimal 1 prioritas
digarap setiap tahun).
6. Dokumentasi : Notulen rancang ulang proses beresiko tinggi hasil analisis.