MAKALAH

Mata Kuliah Mikrobiologi

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV-1 DAN HIV-2)

DAN
HUMAN PAPILOMA VIRUS (HPV)

Disusun Oleh:

Drg.Yannie Febby Martina Lefaan

NPM. 160721180005

PESERTA PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

ILMU PENYAKIT MULUT

Pengampu:

Prof. Dr. Drg. Mieke. H. Satari, MS

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2018

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat rahmat dan tuntunan-Nya penulis boleh menyelesaikan makalah “Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dan Human Papiloma Virus (HPV)”.

Materi makalah ini dirangkum dari berbagai sumber dengan harapan dapat
membantu penulis dan pembaca dalam memahami tentang “Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dan Human Papiloma Virus (HPV)”.
Terima kasih juga penulis sampaikan kepada Prof. Dr. Drg. Mieke. H.
Satari, MS yang telah membimbing dalam pembuatan makalah ini sehingga
makalah ini dapat terselesaikan dengan baik.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan oleh
sebab itu penulis menerima kritik dan saran yang membangun untuk
penyempurnaan makalah ini kedepannya. Akhirnya Penulis berharap Makalah ini
dapat bermanfaat bagi para pembacanya, dan penulis sendiri dalam
menyelesaikan pendidikan Residen PPDGS Ilmu Penyakit Mulut.

Bandung, 3 Januari 2018

Penulis,

Drg. Yannie Febby Martina Lefaan

NPM. 16072118005

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Klasifikasi Lentivirus ......................................................................................... 3

Tabel 2. Genom HIV dan Fungsinya ............................................................................. 6
Tabel 3. Pemeriksaan Serologis dan Virologis HIV.8................................................ 14
Tabel 4. Diagnosis HIV dengan 3 Serial Pemeriksaan (Ag-Ab-Ag). ...................... 14
Tabel 5. HPV yang menyebabkan penyakit menurut lokasi dan tipe HPV ........... 25
Tabel 6. Gen Early dan Gen Late beserta Fungsinya .............................................. 28

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Lanmark Penelitian tentang HIV ................................................................ 2

Gambar 2. Kalsfikasi HIV-1 ............................................................................................ 3
Gambar 3. Struktur virus HIV ......................................................................................... 5
Gambar 4. Genom HIV-1 dan HIV-2 ............................................................................. 6
Gambar 5. Siklus Hidup HIV........................................................................................... 7
Gambar 6. Perjalanan infeksi HIV dari mukosa hingga keseluruh organ ................ 8
Gambar 7.. Kasus HIV yang dilaporkan berdasarkan jenis kelamin ........................ 9
Gambar 8 Kasus HIV yang dilaporkan di kota/kabupaten tertentu ........................ 10
Gambar 9. Grafik perjalanan Alamiah HIV- AIDS ..................................................... 12
Gambar 10. Klasifikasi Stadium Klinis HIV oleh WHO ............................................. 13
Gambar 11. Pseudomembran Canidiasis .................................................................. 18
Gambar 12. Eritematous Candidiasi ........................................................................... 18
Gambar 13. Angular Chielitis ....................................................................................... 19
Gambar 14. Oral Hairly Leukoplakia ........................................................................... 19
Gambar 15. Gambar ANUG ......................................................................................... 19
Gambar 16. Gambaran NUP ........................................................................................ 20
Gambar 17. Sarkoma Kaposi Pada gingiva ............................................................... 20
Gambar 18. Limfoma nonhodgkin ............................................................................... 21
Gambar 19. Ulser minor ................................................................................................ 21
Gambar 20. Ulser Mayor ............................................................................................... 21
Gambar 21. Ulser Herpetiform ..................................................................................... 22
Gambar 22. Lesi LGE .................................................................................................... 22
Gambar 23. Klasifikasi virus HPV ................................................................................ 24
Gambar 24. Virus HPV .................................................................................................. 26
Gambar 25. Gene pada HPV ....................................................................................... 27
Gambar 26. Infeksi Papiloma Virus secara In vivo ................................................... 29
Gambar 27. Proses Infeksi setelah binding virus ...................................................... 30
Gambar 28. Perkembangan Virus Papiloma pada jaringan epitelium ................... 31
Gambar 29. Siklus Hidup Papiloma Virus .................................................................. 32
Gambar 30. Interaksi antara protein virus dan jalur siklus sel ................................ 35
Gambar 31. Gambaran Klinis Condyloma Akuminata .............................................. 36
Gambar 32. Gambaran Klinis Verruca Vulgaris ........................................................ 37
Gambar 33. Gambaran Klinis Heck diseases ............................................................ 38
Gambar 34. Gambaran Klinis squamous Papiloma.................................................. 38

iv
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR TABEL ..................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iv
BAB I ................................................................................................................... 1
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) ..................................................... 1
1.1 SEJARAH .................................................................................................. 1
1.2 KLASIFIKASI.............................................................................................. 3
1.3 DEFINISI, STRUKTUR DAN GENOME HIV ............................................... 4
1.3.1 Definisi ................................................................................................. 4
1.3.2 Struktur HIV ........................................................................................ 4
1.3.3 Genome HIV-1/ HIV-2 ......................................................................... 5
1.4 SIKLUS HIDUP DAN PATOGENESIS........................................................ 7
1.4.1 Tropisme.............................................................................................. 8
1.5 EPIDEMIOLOGI ........................................................................................ 8
1.6 GEJALA KLINIS ....................................................................................... 10
1.7 CARA PENULARAN ................................................................................ 13
1.8 DIAGNOSIS HIV ...................................................................................... 14
1.9 MANIFESTASI HIV .................................................................................. 18
1.9.1 Jamur................................................................................................. 18
1.9.2 Oral Hairy Leukoplakia24 .................................................................... 19
1.9.3 Acute Necrotizing Ulserative Gingivitis (NUG) dan Necrotizing
Ulserative Periodontitis (NUP) .................................................................... 19
1.9.4 Sarkoma Kaposi ................................................................................ 20
1.9.5 Limfoma Nonhodgkin ......................................................................... 20
1.9.6 Rekuren Apthosa Ulser23 ................................................................... 21
1.9.7 Linier Gingival Eritematous (LGE) ...................................................... 22
BAB II ................................................................................................................ 23
HUMAN PAPILOMA VIRUS .............................................................................. 23
2.1 SEJARAH HPV ........................................................................................ 23
2.2 KLASIFIKASI HPV ................................................................................... 24
2.3 STRUKTUR DAN GENOM PAPILOMA VIRUS ........................................ 26
2.4 LIFE CYCLE OF HPV DAN PATOGENESIS ............................................ 29

v
 2.5 PATOGENESIS OF HIGH RISK HPV ...................................................... 34
2.6 MANIFESTASI ORAL ............................................................................... 35
2.6.1 Kondiloma akuminata ....................................................................... 35
2.6.2 Verruca Vulgaris/ Common Warts ...................................................... 37
2.6.3 Focal Epithelial Hyperplasia/ Heck Disease ....................................... 37
2.6.4 Squamous Papiloma .......................................................................... 38
2.7 TREATMENT ........................................................................................... 38
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 39

vi
 BAB I
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

1.1 SEJARAH
Virus HIV diyakini pertama kali ditemukan di Kinshasa, Republik
Demokratik Kongo pada tahun 1920, ketika dilaporkan adanya penyebaran
infeksi simian immunodeficiency viruses (SIV) dari simpanse dan gorila kepada
manusia. Semenjak itu kasus kematian mendadak dengan gejala-gejala khas
hilang dan dianggap tidak menjadi ancaman. 1
Tahun 1978, Robert Gallo dan kawan-kawan berhasil mengisolasi suatu
retrovirus pada sel-sel limfosit T dari penderita leukemia dan dikenal sebagai
Human T-lymphotropic virus tipe I dan II (HTLV-I dan HTLV-II). Dari penemuan
ini kemudian dikemukakan oleh Gallo bahwa kasus AIDS yang pertama kali
ditemukan pada tahun 1981 adalah akibat infeksi oleh varian HTLV-I pada sel-sel
limfosit T helper. Pada tahun 1983 Essex dan kawan-kawan melaporkan bahwa
25 – 30% dari penderita AIDS mempunyai antibodi yang dapat bereaksi silang
dengan antigen membran dari HTLV-I. 2
Keresahan kembali terjadi pada awal tahun 80-an, dimana pada tahun
1981 ditemukan infeksi paru yang amat jarang yang disebut pneumocystis carinii
pneumonia (PCP) pada lima orang pemuda homoseksual yang sebelumnya tidak
memiliki masalah kesehatan di Los Angeles. Pada saat yang bersamaan, New
York dan California turut melaporkan adanya jangkitan kanker ganas yang
disebut dengan sarcoma kaposi, penyakit ini juga menyerang sekelompok pria
homoseksual. Penyakit-penyakit yang dilaporkan tersebut ternyata memiliki
hubungan dengan adanya kerusakan berat pada sistem kekebalan tubuh. Pada
akhir tahun 1981, infeksi semakin meluas, dilaporkan 270 kasus pasien dengan
kerusakan kekebalan tubuh yang parah pada pria homoseksual dan 121 orang
diantaranya meningal dunia. Pada akhir tahun ini pula pertama kali didapati
kasus PCP pada orang yang menggunakan narkoba suntik.3
Terkait cara penularan yang diketahui selama ini, pada awal tahun 1982
pakar menyebut penyakit ini dengan gay-related immune deficiency (GRID).
Namun pada bulan september CDC menamakan penyakit tersebut dengan
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) karena diperkirakan penyebaran

1
penyakit ini tidak semata-mata dapat ditularkan oleh perilaku seksual sesama
jenis semata. Benar saja, pada awal tahun 1983 ditemukan adanya penularan
virus ini melalui hubungan heteroseksual dari laki-laki kepada perempuan. Pada
tahun ini pula diketahui pertama kali bahwa penyakit ini dapat ditularkan melalui
ibu yang menderita HIV/AIDS pada bayi yang dikandungnya.1
Human Immunodeficiency Virus-1 (HIV-1), pertama pada 1983 dan di
konfirmasi oleh Gallo, et all pada tahun berikutnya sebagai virologi dan serologi
yang berhubungan dengan tahap awal dan akhir dari AIDS,merupakan suatu
virus yang agresif dan cepat menjadi pandemik. HIV-2, ditemukan Clavel tahun
1986 lebih tidak patogenik, ditularkan dari heterosexual dan dari ibu ke anak,
transmisinya rendah dan lebih dominan laten; virus ini jarang menyebabkan
AIDS. Grup virus ini ialah SIV, infeki alami dari species Old World monkeys dan
simpanse. Akhirnya setelah melalui perdebatan antara para pakar virologi
ditetapkan oleh The International committee of Taxonomy of Viruses ”bahwa
retrovirus penyebab AIDS adalah Human immunodeficiency virus (HIV) untuk
menggantikan nama-nama sebelumnya, karena virus-virus yang ditemukan
tersebut adalah virus yang sama.4

Gambar 1. Lanmark Penelitian tentang HIV

Sumber : SCHÜPBACH J. Clinical Virology Manual. 4th ed 2009. p. 578–629 4

2
1.2 KLASIFIKASI

HIV adalah virus RNA yang termasuk ke dalam famili Retroviridae.

Retrovirus adalah nama yang diberikan kepada virus-virus RNA yang
mengadakan replikasi melalui DNA intermediate di dalam sel, yang informasi
genetiknya dikatalisis oleh enzim RNA-directed DNA polymerase atau yang
disebut reverse transcriptase. Di dalam famili Retroviridae ini HIV termasuk ke
dalam subfamili Lentivirinae (Bahas Latin : lentus = lambat), karena infeksi
berjalan secara lambat yaitu berlangsung beberapa bulan sampai beberapa
tahun sejak invasi ke dalam sel sampai akhirnya menimbulkan gejala-gejala
klinik. 2

Tabel 1. Klasifikasi Lentivirus

Subfamily Karakteristik Contoh

Berhubungan dengan kanker dan
Oncorvirinae
gangguan neurologi
B Memiliki kapsid nukleus yang eksentrik Mouse mammary tumor virus
Pada virus matur memiliki nukleus pada HTLV 1 dan 2, Rous Sarcoma
C
bagian tengah virus (ayam)
Memiliki kapsid nukleus yang berbentuk
D Mason-Pfizer Monkey Virus
sillinder
Onset lambat, memnyebaban ganggunan HIV 1 dan 2, Visna Virus,
Lentivirinae neurologi, imunosupresan, virus dengan Caprine Artritis/encephalitis
tipe-D dgn nukleokapsid silinder dan inti Virus (kambing)
Belum diketahui menyebabkn penyakit apa
Spumavirinae Human foamy virus
tapi karakteristiknya berbentuk foamy
Human Endogenous Sekuen retrovirus yang berintegrasi
Human placental virus
Retrovirus(HERV's) dengan genom mansia
Sumber : SCHÜPBACH J. Clinical Virology Manual. 4th ed 2009. p. 578–629 4

Gambar 2. Kalsfikasi HIV-1

Sumber : Freed, Eric ;Malcom M. Fields Virology. 6th ed. 2013. p. 1502–60.3

3
1.3 DEFINISI, STRUKTUR DAN GENOME HIV
1.3.1 Definisi
Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah Virus yang dapat
menyebabkan Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS). HIV menyerang
sistem ketahanan tubuh utama sistem imun yaitu sel CD4+ T cells dan
menginfeksi. HIV menggunakan Sel T untuk memproduksi replikasi Virus dan
menghancurkan sel T. Partikel Virus yang menginfeksi Tubuh (host) disebut
Virion, tersusun atas DNA atau RNA yang dikelilingi dengan Dinding protein,
Virus bisa berada dalam kedaan Dorman untuk Bertahun-tahun hingga menjadi
aktif.5–7
Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) adalah suatu kumpulan
gejala berkurangnya kemampuan pertahanan diri yang disebabkan oleh
masuknya virus HIV dalam tubuh seseorang. Virus menyebabkan Penurunan
sistem imun. Seiring berjalannya waktu maka orang dengan HIV akan menjadi
rentan terhadap iinfeksi bakteri, virus, jamur, dan parasit. 5–7 Infeksi oportunisitk
ini akan mengkibatkan life-threatening illnesses berupa kombinasi spesifik dari
tanda-tanda, gejala, infeksi, dan penyakit yang merupakan karakteristik dari
AIDS.5

1.3.2 Struktur HIV

HIV termasuk dalam family retrovirus, genus lentivirus. Retrovirus
mempunyai ciri-ciri dikelilingi oleh membran lipid, Mengandung 2 copy ssRNA,
Mempunyai variabel genetik yg banyak, Menyerang semua vertebrata serta
Mempunyai kemampuan replikasi unik untuk bereplikasi di sel Limfoit T.4,5,8–10
Virus HIV dikelompokkan menjadi 2 jenis, yaitu HIV tipe-1 (HIV-1) dan HIV tipe-2
(HIV-2). Agen utama di seluruh dunia untuk AIDS adalah HIV-1, sementara itu
HIV-2 hanya berada pada beberapa daerah di Afrika Tengah dan Afrika Barat.
Perbedaan HIV-1 dan HIV-2 dilihat dari struktur genom, sedangkan struktur HIV -
1 dan HIV-2 sama (Gambar 1), berupa Envelope (gp 120 dan gp 41), Enzim (
Reverse Transcriptase, integrase dan protease), Inti ( Matrix (p17), Kapsid (p24),
Nucleocapsid retrovirus(p7/p9)). 7,11
Struktur virus HIV :
- Envelope : Berisi virus spesifik dengan mantel protein (glikoprotein g41
dan gp120), yang bisa bertindak seperti atigen. Glikoprotein gp120

4
 memiliki konfigurasi “Rugger-ball” dan memegang peranan penting pada
tahap awal infeksi. Envelope selalu aktif merubah strukturnya.12
- Protein inti : dengan p24 sebagai sepesial antigenik antibody untuk
protein ini menjadi basic, dari tes serologi.12
- RNA genome : terdiri dari 2 molekul ssDNA, 2 molekul enzime : reverse
transkriptase (RNA- dependen DNA polimerase) esensial untuk
transkripsi kode RNA dari virus menjadi kode DNA selama proses
Multipliasi. 12

Gambar 3. Struktur virus HIV

Sumber : Lakshman Samaranayake. Essential Microbiology for Dentistry. 4th ed, 2012. 12
Keterangan :
Gag :: sintesis protein utama yg akan membentuk kapsid CA (p24), nuklei capsid (NC) p7, p6 dan
matrix (MA) p17 ; Pol :enzim Reverse transkriptase (RT) p66/p51dan integrase (IN) p32, Protease
(PR) p12 ; Env : mengandung komponene transmembran (TM) gp41& Surface glikoprotein (SU)
gp120 ; Pro :mengkode protein virus

1.3.3 Genome HIV-1/ HIV-2

Saat ini telah dikenal 2 subtipe HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2 yang berbeda
secara antigenik dan patogenitasnya, walaupun 50 % dari komposisi asam
amino. HIV-1 & HIV-2 merupakan human infeksi yang berasal dari afrika barat
dan tengah yang ditularkan dari hewan ke manusia (zoonosis)
• HIV 1 berasal dari Simian immunodeficienci virus (SIVcpz)
• HIV 2 merupakan hasil evolusi SIV yg berbeda, masih terkurung di afrika
barat. (African green monkey, sooty mangabey)

5
 HIV-1 dan HIV-2 adalah sama. Perjalanan penyakit yang disebabkan oleh
HIV-2 lebih mirip dengan SIV dan banyak ditemukan di Afrika bagian Barat,
sedangkan HIV-1 di Afrika Tengah dan tersebar di seluruh dunia. Berbeda pd
basis genome &phylogenetic (evaolutionary) Struktur genetik kedua tipe HIV
dapat dilihat pada gambar 1 di bawah ini. (sunardjati)
Struktur RNA genom sepanjang 10 kilo pasang basa meliputi 3 gen
utama yang mengkode pembentukan struktur-struktur virus, yaitu gen gag (group
associated antigen) yang mengkode pembentukan protein, gen pol (polymerase)
yang mengatur pembentukan enzim-enzim reverse transcriptase, protease dan
endonuklease serta gen env (envelope) yang mengatur embentukan glikoprotein
envelop. Selain itu pada HIV-1 masih ada 6 gen tambahan, 3 di antaranya
adalah gen tat (transactivation of transcription), rev (regulator of expression of
virion), dan nef (negative regulatory factor). ini. (sunardjati, Virologi stephen)

Gambar 4. Genom HIV-1 dan HIV-2

Sumber : Lakshman Samaranayake. Essential Microbiology for Dentistry. 4th ed, 201212

Tabel 2. Genom HIV dan Fungsinya

Gene Fungsi
Esensial
TAT (transaktivator transkripsi Replikasi, transaktivasi ekspesi mRNA virus, mengatur ekpresi
antigen) gp14 sitokin dan reseptor
Replikasi, mengatur transkripsi dan ekpresi mRNA ke
REV (regulatory envelope virus)p19 sitoplasma
LTR (long Terminal Repead) Elemen penambah dan promotor
Non Esensial
Penting untuk tahap awal replikasi virus, membuat virus sangat
Vif (vaktor Infektivitas Virus) p24 infeksius
Meningkatkan produksi HIV di thp akhir, Mengatur CD4 dan
Nef (negative Factor) p27 MCH 1
Menghentikan fase G2, memfasilitasi masuknya nukleus, virus
VPR (Vactor Protein R) p15 replikasi pada makrofag
VPX (vactor protein X) p14 Mengkontrol jumlah replikasi khusus pada HIV -2
VPU (vactor protein U) p16 Berkontribusi pada pelepasan virus dan penurunan jumlah CD4
Sumber : SCHÜPBACH J. Clinical Virology Manual. 4th ed 2009. p. 578–629 4

6
1.4 SIKLUS HIDUP DAN PATOGENESIS
Siklus hidup HIV pada sel inang dimulai dengan penempelan virus pada
sel limfosit T helper dan sel-sel lain yang mempunyai reseptor CD4+ pada
permukaannya. Virus ini menyebabkan deplation dari CD4+, Interaksi spesifik ini
dimungkinkan karena adanya gp 120 dengan reseptor yang biasanya dibutuhkan
untuk menginfeksi sel target ialah CXCR4 (fusin/LESTR) merupakan reseptor
untuk kemokin CDF-1 dan coreseptor untuk menginfeksi sel T, CCR5 merupakan
reseptor untuk kemokin RANTES MIP-α dan MIP-1P merupakan coreseptor
untuk infeksi pada makrofag. Setelah penempelan kemudian diikuti dengan fusi
selubung virus dan masuknya virion ke dalam sel inang. Dengan bantuan enzim
reverse transcriptase kemudian disintesis DNA untai ganda dari RNA genom
virus yang dikenal sebagai DNA “intermediate” dan DNA ini kemudian memasuki
inti sel inang dan berintegrasi dengan DNA sel inang dengan bantuan enzim
integrase membentuk provirus. DNA virus ini kemudian mengadakan transkripsi
dengan bantuan enzim polimerase II sel inang menjadi mRNA dan selanjutnya
mengadakan translasi dengan protein-protein struktural sampai terbentuk protein.
Setelah mengalami proses glikosilasi dan proteolisis, virus akan melekat pada
membran sel inang dan virion akan terangkai. Melalui proses budding pada
permukaan membran sel virion akan dikeluarkan dari sel inang dalam keadaan
mature.

Gambar 5. Siklus Hidup HIV

Sumber : : Freed, Eric ;Malcom M. Fields Virology. 6th ed. 2013. p. 1502–60.3

7
Perjalanan infeksi HIV

0 hari Masuknya virus HIV dan menginfeksi

mukosa
0- 2 Dimukoas Virus dengan reseptor CCR5
hari menginfeksi sel dendritik, sel dendritik
yang terinfeksi virus dibawa ke limfosit
dan terjadi fusi. Sel yang terinfeksi
dibawa CD4 limfosit ke limfa nodus
4- 11 Virus HIV bereplikasi di sel CD4 da
Hari kemudian keluar dari limfa nodus
keseluruh tubuh melalui darah.

11 Virus menginfeksi seluruh organ

Hari

Gambar 6. Perjalanan infeksi HIV dari mukosa

hingga keseluruh organ
Sumber : Kahn JO WB. Acute Human
Immunodeficiency Virus Tipe 1 Infection. N Engl
J Med.1998;339(1):33–9.
13

1.4.1 Tropisme

HIV mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi berbagai jenis sel terutama

sel-sel yang mempunyai reseptor CD4+ pada permukaan selnya yaitu sel limfosit
T, monosit dan makrofag, serta sel-sel dendritik, namun HIV-1 hidup lebih baik
pada limfosit T daripada sel-sel lain. Walaupun HIV mempunyai kecenderungan
menginfeksi sel-sel yang mempunyai reseptor CD4+, namun ternyata virus ini
dapat pula menginfeksi sel-sel lain yang tidak mempunyai ekspresi CD4+. 4,12

1.5 EPIDEMIOLOGI

HIV merupakan global pandemik diseluruh dunia kira-kira ditemukan 2.1 Juta

Kasus baru HIV pada tahun 2015, Pada Juni 2016 diperkirakan jumlah kasus

8
HIV baru sebanyak 3,67 juta Orang diseluruh dunia. Tahun 2015, estimasi orang

yang meninggal karena AIDS mencapai 1.1 juta.5

Pada tahun 2015 diperkirakan terdapat 613.435 Orang yang Hidup dengan HIV

(ODHIV) di Indonesia. Orang-orang ini biasanya disebut “Populasi Kunci” (Ponci)

dan mencakup wanita pekerja seks dan pelanggannya, Pengguna Napza Suntik

(Penasun), Laki-Laki Seks dengan Laki-Laki (LSL), dan waria.14

Angka prevalensi HIV nasional untuk kelompok usia 15 tahun ke atas

diestimasi sebesar 0,33% pada tahun 2015. Estimasi provinsi untuk prevalensi

HIV berkisar dari 0,1% hingga lebih dari 2,0%. Jumlah absolut ODHIV paling

tinggi ditemui di Jakarta dan di provinsi-provinsi berpopulasi tinggi di pulau Jawa.

Papua dan Papua Barat juga memiliki jumlah ODHIV yang tinggi.14

Analisis surveilans kasus HIV memperlihatkan bahwa rasio laki-laki terhadap

perempuan yang terinfeksi HIV. laki-laki yang terinfeksi dibandingkan Perempuan

dengan rasio P/L 0,7, Papua memperlihatkan rasio yang terbalik dengan

perempuan lebih banyak terinfeksi dibandingkan dengan laki-laki (P/L rasio 1,3).

Seperti yang diperlihatkan pada Gambar 2 di bawah ini, sebagian besar orang

yang dilaporkan menderita HIV adalah laki-laki tetapi hampir 60% kasus HIV

yang dilaporkan di Papua terjadi pada perempuan. Angka ini jauh berbeda

dengan angka 37% untuk kasus HIV pada perempuan di semua daerah lain di

Indonesia.14

Gambar 7.. Kasus HIV yang dilaporkan berdasarkan jenis kelamin

Sumber : Kajian Epidemiologi HIV Indonesia 2016. 2016;1–66 14

9
 Pada tahun 2011, dilaporkan di Papua, sebuah penelitian memperlihatkan

bahwa 65% subjek menderita HIV subtipe B dan 33% menderita HIV subtipe

non-B.15 175 orang yang direktrut untuk sebuah penelitian di Bali. Dari semua

orang ini, 65 (60%) adalah Penasun dan 40% lainnya adalah WPS, LSL, dan

Waria dengan banyak pasangan seksual atau mereka yang tidak memiliki faktor

risiko yang jelas. Subtipe B lebih sering ditemui di kalangan LSL dan pekerja

seks komersial. Analisis filogenetik mengungkapkan tidak adanya pemisahan

virus antar kelompok risiko. Semua temuan ini mengkonfirmasi bahwa epidemi di

Papua mungkin memiliki asal muasal dan dinamika yang berbeda. Gambar 3

memperlihatkan wilayah-wilayah geografis spesifik dengan angka notifikasi HIV

tertinggi.14

Gambar 8 Kasus HIV yang dilaporkan di kota/kabupaten tertentu

Sumber : Kajian Epidemiologi HIV Indonesia 2016. 2016;1–66 14

1.6 GEJALA KLINIS

Terdapat tiga fase perjalanan alamiah infeksi HIV sebagai berikut.5,7,8

10
a. Fase I: Masa jendela (window period). Tubuh sudah terinfeksi HIV,

namun hasil darahnya masih belum ditemukan antibodi anti-HIV.

Berlangsung sekitar 2 minggu-3 bulan sejak infeksi awal ini. penderita

sangat mudah menularkan HIV kepada orang lain. Sekitar 30-50% orang

mengalami gejala infeksi akut berupa demam, nyeri tenggorokan,

pembesaran kelenjar getah bening, ruam kulit, nyeri sendi, sakit kepala,

bisa disertai batuk seperti gejala flu pada umumnya yang akan mereda

dan sembuh dengan atau tanpa pengobatan. Fase “flu-like syndrome” ini

terjadi akibat serokonversi dalam darah, saat replikasi virus terjadi sangat

hebat pada infeksi primer HIV.

b. Fase II: Masa laten, tanpa gejala/tanda (asimtomatik) hingga gejala

ringan. Tes darah HIV menunjukkan hasil positif, walaupun gejala

penyakit belum timbul. Penderita pada fase ini penderita tetap dapat

menularkan HIV kepada orang lain. Masa tanpa gejala rata-rata

berlangsung selama 2-3 tahun; sedangkan masa dengan gejala ringan

dapat berlangsung selama 5-8 tahun, ditandai oleh berbagai radang kulit

seperti ketombe, folikulitis yang hilang timbul walaupun diobati.

c. Fase III: AIDS merupakan fase terminal. Kekebalan tubuh menurun

drastis, Mengakibatkan timbulnya berbagai infeksi oportunistik, berupa

peradangan berbagai mukosa, misalnya infeksi jamur dimulut,

kerongkongan dan TB paru dan TB organ lain di luar paru, diare kronis

dan penurunan berat badan sampai lebih dari 10% dari berat awal.

Secara umum tahapan perjalanan HIV. 5,8

11
 Gambar 9. Grafik perjalanan Alamiah HIV- AIDS
Sumber : Pedoman Pelaksanaan Pencegahan Penularan HIV dan Sifilis dari Ibu ke Anak
Bagi Tenaga Kesehaan. Jakarta 2015. 8

Gambaran klinis HIV pada rongga Mulut dibagi menjadi 3 kelompok.4,16

Grup 1 : Lesi Oral kuat terkait dengan HIV

Candidosis : eritematous, pseudomembran, Oral Hairly Leukoplakia, Penyakit

periodontal (linier Gingiva eritematous, Necrotizing periodontitis), Sarkoma

Kaposi dan Lipoma Non Hodgkins .

Grup 2 : Lesi oral yang sering berhubungan dengan HIV

Infeksi Bakteri (Mycobacterium Tuberculosa, Mycobacterium Avium intraseluler),

Melanotic hyperpigmentation, Necrotizing Stomatitis, Non spesific Ulceration,

Penyakit kelenjar saliva dan purpura trombositopenia.

Grup 3 : Lesi Oral yang dapat ditemukan pada HIV

Infeksi bakteri : Actinomyses israelii, Escherichia Coli, cat stratch diseases, Drug

reaction, Infeksi jamur (cryococus, aspergilus).

Stadium Klinis HIV (Error! Reference source not found.) yang dapat digunakan untuk t

atalaksana pasien dengan HIV positif pada hasil pemeriksaan laboratorium tes HIV

dengan rapid tes pada Pemeriksaan serial.8

12
 Gambar 10. Klasifikasi Stadium Klinis HIV oleh WHO
Sumber : Peraturan Mentri Kesehatan RI No 87 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan
Antiretrovial. Kementrian Kesehat RI. 2014;1–122.17

1.7 CARA PENULARAN

a. Cairan genital: cairan sperma dan cairan vagina pengidap HIV memiliki

jumlah virus yang tinggi dan cukup banyak untuk memungkinkan

penularan, terlebih jika disertai IMS lainnya karena, berisiko dapat

menularkan HIV, baik genital, oral maupun anal. 8

b. Kontaminasi darah atau jaringan: Penularan HIV dapat terjadi melalui

kontaminasi darah seperti transfusi darah dan produknya (plasma,

trombosit) dan transplantasi, melalui penggunaan peralatan medis yang

tidak steril, seperti suntikan yang tidak aman, tatto dan tindik tidak steril.8

c. Perinatal: Penularan dari ibu ke janin/bayi – penularan ke janin terjadi

selama kehamilan melalui plasenta; bayi melalui darah atau cairan genital

saat persalinan dan melalui ASI. 8

13
1.8 DIAGNOSIS HIV
Pemeriksaan laboratorium untuk menetapkan adanya infeksi HIV dapat

dibagi dalam 2 kelompok yaitu secara serologis dan virologis .8,18

Tabel 3. Pemeriksaan Serologis dan Virologis HIV.8

Serologis Virologis
RDT (Rapid Diagnositic test) PCR (polymerase chain reaction)
EIA (Enzyme Immuno Assay)
ELIZA
Western Blot

Diagnosis dari HIV bisa di dapat melalui serangkaian tes (Lihat Tabel 4),

yang spesifik dan sesitifitas serta keakuratannya tidak diragukan. Mutu dari

pemeriksaan laboratorium HIV ialah Diagnosis awal HIV, Pemeriksaan CD4 dan
18
Pemeriksaan Viral Load. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia

nomor : 241/menkes/sk/iv/2006 tentang standar pelayanan laboratorium

kesehatan pemeriksa HIV dan infeksi OPORTUNISTIK yang berisi Tentang

Penggunaan strategi III: Kombinasi 3 reagen rapid test HIV untuk Tujuan

Diagnosis dengan Persyaratan reagensia sebagai berikut : 8,18–20

1. Sensitivitas reagen pertama >99%

2. Spesifisitas reagen kedua > 98%

3. Spesifitas reagen ketiga > 95%

Tabel 4. Diagnosis HIV dengan 3 Serial Pemeriksaan (Ag-Ab-Ag).

Pemeriksaan Hasil Rujukan/ Tindak lanjut
A1 + A2 +A3 + Positif Rujuk untuk pengobatan HIV
A1 – Negatif Periksa kembali, 3 bulan, 6 bulan dan 12
A1 – A2 – bulan.
Bila hasil tetap negatif : Informasi untuk
prilaku hidup sehat
A1 + A2 + A3 – Indeterminate Periksa kembali 2 minggu dari
A1 – A2 + A3 + pemeriksaan pertama, bila hasil tetapa
A1 + A2 – A3 + indeterminate maka dilakukan tes PCR
Bila PCR tidak memungkinkan tes
kembali dengan RDT 3 bulan, 6 bulan, 12
bulan. Bila hasil tetap Indeterminate maka
kesimpulan Resiko Rendah dengan HIV
Negatif
Sumber : Peraturan Mentri Kesehatan RI No 87 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan
Antiretrovial. 2014;1–122.17.

14
1. Tes Serologi Antibody

Penyaring : Rapid diagnostic test (RDT), RDT ada berbagai

macam, bisa menggunakan Agglutinasi, Dotblot, atau Enzyme

Immuno Assay (EIA), Konfirmasi : PCR.8,17,21

a. Rapid diagnostic test (RDT)

Termasuk tes immunochromatographic (lateral-flow tests) dan

immunofiltration (flow-through tests) yang mendeteksi

keberadaan antibodi HIV-1/2 dan / atau HIV-1 antigen p24.

Hasil reaktif ditunjukkan oleh penampakan pita berwarna, garis,

titik atau titik di daerah uji dan di daerah kontrol. Tes

Immunochromatographic dapat dilakukan dalam waktu kurang

dari 30 menit dan tes imunofiltrasi dalam waktu kurang dari lima

menit dan keduanya termasuk rapid diagnostic tests (RDTs).

Hasil untuk RDT dibaca secara visual yaitu subyektif dibaca.

Secara umum, tes ini paling cocok untuk digunakan di kedua

fasilitas dan layanan pengujian non-fasilitas seperti pusat tes

HIV dan konseling yang berdiri sendiri, dan laboratorium dengan

fasilitas terbatas.

b. Metode ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

Tes penapisan antibodi terhadap virus penyebab AIDS, HIV1.

Sebagian besar tes penapisan juga meliputi HIV2. Antibodi (Ab)

muncul setelah seseorang terinfeksi selama 4-8 minggu. Jika

seseorang mempunyai antibodi dalam darahnya maka akan bereaksi

dan mengikat antigen (Ag) HIV pada permukaan. Ikatan Ag-Ab

15
 menimbulkan reaksi warna yang dapat dievaluasi sebagai negatif,

positif, atau tidak dapat ditetapkan.Hasil tes positif dan tidak dapat

ditetapkan harus diulang dan kemudian dikonfirmasi dengan tes

Westernblot. ELISA bereaksi terhadap adanya antibodi dalam serum

dengan memperlihatkan warna yang lebih jelas apabila terdeteksi

jumlah virus yang lebih besar. Pemeriksaan ELISA memerlukan waktu

yang cukup lama yaitu kurang lebih dua jam. Biasanya hasil uji ELISA

mungkin akan negatif 6 sampai 12 minggu setelah pasien terinfeksi.

Jika uji ELISA menghasilkan positif palsu, maka uji akan diulang dan

apabila kedua hasilnya positif maka dilakukan uji yang lebih spesifik

yaitu uji Western blot.8,18,20

c, Tes Enzyme Immunoassay (EIA)

Tes ini mendeteksi antibodi untuk HIV-1 dan HIV-2. Reaksi antigen-

antibodi dapat ideteksi dengan perubahan warna. Metode EIA

mendeteksi antibodi protein p6 dan gp 41 yang diproduksi sebagai

respon terhadap infeksi HIV. Kompleks antigen-antibodi dideteksi

menggunakan anti human IgG antibodi yang di konjugasikan ke

sebuah enzim seperti alkaline fosfatase. Kemudian ditambahkan

substrat yang nantinya akan memberi warna . 18

Hasil : (-) terjadi perubahan warna dan (+) : tidak terjadi perubahan

warna dan False positif dapat terjadi pada keadaan misalnya :

imunisasi, DNA virus infeksi ( misalnya Epstein Barr virus) Bila ini

terjadi harus dikonfirmasi dengan western blot.18

Reagensia berprinsip EIA hanya bisa dilakukan pada laboratorium

yang mempunyai fasilitas untuk melakukan pemeriksaan tersebut,

16
 karena menggunakan alat EIA reader untuk membaca hasil dan

peralatan mikropipet

d. Tes Western Blot

Merupakan metode konfirmasi yang paling banyak dipakai setelah

dilakukan pemeriksaan tes penyaring. Prinsip pemeriksaan reaksi

antara antibodi anti HIV dengan antigen HIV.18

Hasil (+) : terdapat pita ± dua antigen p24, gp 41 atau gp 120/160

Hasil (–) : tidak ditemukan pita

Indeterminate : Satu pita saja (+)

2. Tes Virologis (Materi Genetik)

a. Tes PCR (Polimerase Chain Reaction)

Tes virologis yang dianjurkan:

HIV DNA kualitatif dari darah lengkap atau Dried Blood Spot (DBS), dan

HIV RNA kuantitatif dengan menggunakan plasma darah. Tes virologis

direkomendasikan untuk mendiagnosis anak berumur kurang dari 18

bulan. Bayi yang diketahui terpajan HIV sejak lahir dianjurkan untuk

diperiksa dengan tes virologis paling awal pada umur 6 minggu. Pada

kasus bayi dengan pemeriksaan virologis pertama hasilnya positif, maka

terapi ARV harus segera dimulai; pada saat yang sama dilakukan

pengambilan sampel darah kedua untuk pemeriksaan tes virologis kedua.

a. HIV DNA kualitatif (EID)

Tes ini mendeteksi keberadaan virus dan tidak bergantung pada

keberadaan antibodi HIV. Tes ini digunakan untuk diagnosis pada bayi.

Tes ini mendeteksi adanya HIV provirus DNA yaitu hasil integrasi DNA

17
 virus dengan DNA sel host. Sampel whole blood dengan antikoagulan

(EDTA/ ACD) atau tetes darah kering/Dried Blood Spots (DBS). 18

b. HIV RNA kuantitatif

Tes ini untuk memeriksa jumlah virus di dalam darah, dan dapat

digunakan untuk pemantauan terapi ARV pada dewasa dan diagnosis

pada bayi jika HIV DNA tidak tersedia. Metode pemeriksaan ini digunakan

juga untuk diagnosis dini bayi dan anak usia < 18 bulan yang ibunya HIV

positif. PCR RNA Kuantitatif merupakan PemeriksaanViral Load.

Pemeriksaan viral load HIV tidak direkomendasikan untuk memonitor

pasien dengan ART di daerah dengan keterbatasan sumber daya. 8,18

1.9 MANIFESTASI HIV

1.9.1 Jamur
Jamur Candidiasi. Sp merupakan fungi oral oportunistik yg paling sering
berhubunan dengan HIV. Terdapat empat jenis gambaran infeksi candidiasis yg
sering ditemukan pada HIV :22

a. Pseudomembran candidiasis

Gambar 11. Pseudomembran Canidiasis

Sumber : Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006.23

b. Eritematous Candidiasis

Gambar 12. Eritematous Candidiasi

Sumber : Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006.23

18
 c. Hyperplastic Candidiasis

d. Angular Chielitis

Gambar 13. Angular Chielitis

Sumber : Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006. 23

1.9.2 Oral Hairy Leukoplakia24

Lesi yg sering di temukan pada HIV. Etiologi : EBV(epstein barr virus), Gejala
:Plak Putih asimtomatik, tdk bs discrap. Lokasi : Lateral lidah bilateral menyebar
pada dorsum&ventral. Karakteristik: Lesi bergelombang vertikal. Datar & halus
menyerupai rambut. Bukan merupakan lesi prakanker.

Gambar 14. Oral Hairly Leukoplakia

Sumber : Pujiastuti AT, Murtiastutik D. Oral Hairy Leukoplakia pada Pasien HIV Berk Ilmu Kesehat
Kulit dan Kelamin. 2016;28(1):71–7.

1.9.3 Acute Necrotizing Ulserative Gingivitis (NUG) dan Necrotizing

Ulserative Periodontitis (NUP)

Acute necrotizing ulserative gingivitis (ANUG) merupakan infeksi bakteri,

ditemukan akibat OHIS, nutrisi yang buruk ditemukan juga pada pasien dgn
HIV/AIDS, Gejala biassanya membentuk Carter berwarna keabuan, sakit,
dengan tepi kemerahan, hilangnya papila interdental.25

Gambar 15. Gambar ANUG

Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006. 23

19
Bila mengenai Jaringan periodontal disebut NUP (necrotizing ulseratif
periodontitis)

Gambar 16. Gambaran NUP

Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006.23

1.9.4 Sarkoma Kaposi

Pada mulut, Sarkoma Kaposi berperan sebesar 30%, dan merupakan 15%
awal dari SK yang berhubungan dengan AIDS Biasanya mengenai palatum
lunak dan mole, gingiva, dorsum lidah. Tetapi dapat juga didaerah lain di rongga
mulut, meliputi muskulus maseter, uvula orofaring. Pada lidah biasanya
mengenai mid-dorsum (tengah dorsum lidah) 2/3 anterior dan posterior lidah.
Soliter atau multipel dan berpotensi memicu pada setiap tahap pertumbuhan.
Lesi bervariasi dalam bentuk, ukuran dan jumlah. Pada pasien dengan HIV lesi
akan nampak dalam progres patch, plak dan nodul. Dimana pada tahap patch
tidak akan ada keluhan apapun (asimtomatik), eksofitik Sarkoma Kaposi oral
bisa menyebabkan adanya rasa sakit, berdarah, dan supurasi bila berubah
menjadi ulserasi atau diinfeksi oleh oral mikroflora. 26,27

Gambar 17. Sarkoma Kaposi Pada gingiva

Sumber : Ena K, Surya S, Sari P, Dyah P, Saraswati A, Suryana IK. Sarkoma Kaposi pada
ODHA. 2017;44(6):405–8. 28

1.9.5 Limfoma Nonhodgkin

Seringkali dihubungkan dengan infeksi HIV sebagai akibat dari penjagaan
kekebalan abnormal yang dapat menaingkatkan proliferasi neoplastik. Limfoma
nonhodgkins sering tampak sebagai masa ungu, difus, cepat berproliferasi dari
kompleks palatum retromolar. 23

20
 Gambar 18. Limfoma nonhodgkin
Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006. 23

1.9.6 Rekuren Apthosa Ulser23

Lokasi : mukosa oral non keratin, (labial,bukal,palatum mole & ventral lidah)

Klinis :

Ulser minor, ukuran < 5 mm sakit.ditutupi pseudomembran &halo eritematosa.

sembuh spontan tanpa jaringan parut

Gambar 19. Ulser minor

Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006. 23

Ulser mayor ukuran (1-3 cm) lebih sakit serta bertahan lebih lama. Ulkus ini
mengganggu pengunyahan, menelan, dan berbicara. Penyembuhan terjadi lebih
2-6 minggu.

Gambar 20. Ulser Mayor

Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006. 23

21
herpetiform lesi kecil (1-2 mm) tersebar di langit-langit lunak, amandel, lidah, dan
mukosa bukal.

Gambar 21. Ulser Herpetiform

Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006. 23

1.9.7 Linier Gingival Eritematous (LGE)

Pita berwarna merah sepanjang margin gingiva. Biasanya pada daerah anterior
tapi tidak menutup kemungkinan pada daerah posterior.

Gambar 22. Lesi LGE

Sumber : Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. 2006. 23

22
 BAB II
HUMAN PAPILOMA VIRUS

Papiloma virus merupakan kelompok virus DNA non envelope epitelial

tropik yang menginfeksi kulit (warts) dan membran mukosa (condylomas).
Beberapa Papiloma virus juga menyebabkan pertumbuhan epitelial kearah
keganasan (malignan), khusus khususnya kanker servik, track urogenital tumor
dan kanker saluran nafas atas. 4,29,30

2.1 SEJARAH HPV

Wart oleh orang bahasa yunani dan romawi kuno telah diketahui. Abat 19,
genital warts dihubungkan dengan bentuk syphilis atau gonorrhea, dan memiliki
sifat yang menular. Awal 1900 ditemukan virus pada wart di manusia yang
diambil dari sel yang diambil dari lesi penyakit menular. Papiloma virus
didaaptakan mengenai spesies vertebrata dan juga manusia. Studi biologi
pertama kali pada hewan dilakukan 1930 oleh Richard Shope, yang
mengambarkan karakteristik dari transmisi penularan papiloma kutan yang
muncul pada kelinci cottontail liar. Hal ini menjadi dasara bahwa vaksin
pencegahan terhadap HPV ialah dangan induksi imunitas humor. Selain
papiloma jinak beberapa yang diinduksi dengan cattontail rabbit papiloma virus
(CRPV) dapat mengalami keganasan. Selama 2 dekade CPRV menjadi model
penting perkembangan virus papiloma. Selain CRPV ditemukan juga ROPV
(rabbit oral papiloma virus) pada tahun 1938 yang diidentifikasi dari kelinci lokal,
dimana papiloma menginfeksi mulut kelinci dan tidak pada kulit. Tahun 1950-
1960an penetilitan HPV tidak intens namun merupakan awal penemuan
fisikokimia virion papiloma dan didapati bahwa replikasi dari HPV terkait dengan
diferensiasi dari epitel yang terinfeksi.3

Tahun 1970 dilakukan studi tentang papiloma virus , dimana para ilmuan
mulai mengkultur virus papiloma sebagai kloning genome untuk mempelajari
virion papiloma, dari urutan hasil genome didapatkan open reading frame (ORF)
dari bovine papiloma virus (BPV-1) tipe 1 yang digunakan sebagai standart
papiloma vivrus untuk memulai induksi pada tikus percobaan.Kloning molekuler

23
HPV juga di daptkan bahwa beberapa genotipe HPV berkaitan erat dengan
kanker pada manusia, khususnya kanker servik.3

2.2 KLASIFIKASI HPV

Terdapat 16 genus yang dimiliki famili papilomaviridae, 5 genus
diantaranya menginfeksi manusia yaitu Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus,
Gammapapillomavirus, Mupapillomaviurs dan Nupapillomavirus. Human
Papillomavirus yang paling sering ditemukan pada pasien berada dalam genus
Alphapapillomavirus, hubungan antar genus tersebut. 4,31

Secara historis, Papiloma virus dikelompokkan bersama dengan

polyomavirus sebagai satu keluarga, Papovaviridae. Pengelompokan ini muncul
karena meskipun genom dan virion PV lebih besar daripada polyomavirus, virus
memiliki banyak fitur, termasuk genom DNA sirkuler beruntai ganda, kapsid
ikosahedral yang terdiri dari 72 pentamers, virion non envelope, dan nukleus
sebagai lokasi replikasi virus dan perakitan virion. Namun, urutan genom PV
menunjukkan genetik berbeda dari polyomavirus dan tidak memiliki urutan mayor
yang homolog dengan polyomavirus, dan transkripsi PV terjadi tidak secara
langsung, dan transkripsi dua arah dari polyomavirus. Perbedaan-perbedaan
inilah yang menyebabkan keberadaan Papiloma virus ditunjuk sebagai keluarga
yang berbeda dari papillomaviridae, oleh Committee on the Taxonomy of Viruses
(ICTV)in 2000, Gambar 23.3

Gambar 23. Klasifikasi virus HPV

Sumber : Keerti VR and S. Human Papillomaviruses. In: Clinical Virology Manual. 4th ed.;
2009. p. 408–16. 4

24
 Papiloma virus ditemukan pada hampir seluruh vertebrata dan tidak
ditemukan pada avertebrata. Tahun 2010 ditemukan 120 tipe papiloma virus, dan
sekarang bahkan biasa lebih. Papiloma virus utamanya diklasifikasikan
berdasarkan sel host yang terinfeksi dan tradisional mengacu pada urutan rantai
DNA. Tipe yang sering ialah tipe urutan rantai DNA L1 kira-kira 10% dari tipe
HPV lainnya. Genom papiloma virus sudah di susun secara filogenetik
berdasarkan untaian rantai DNA.

Human papiloma virus menjadi masalah medis yang cukup menjadi

perhatian karena berhubungan dengan genital dan mukosal kanker, khususnya

pada genus alfa. Banyak papioma virus alfa menginfeksi genital dan nongenital,

permukaan mukosa dan genital. Grup ini dikelompokan sebagai tipe mukosa-

genital. Berhubungan juga dengan kanker servik dan merupakan tipe “high-risk”,

ditemukan pada spesies 5,6,7,9, dan 11.secara singkat pengelompokannya

dapat dilihat pada Tabel 5. 4

Tabel 5. HPV yang menyebabkan penyakit menurut lokasi dan tipe HPV

.
Sumber : Keerti VR and S. Human Papillomaviruses. In:Clinical Virology Manual. 4th
ed.;2009. p.408–16. 4

25
2.3 STRUKTUR DAN GENOM PAPILOMA VIRUS

HPV merupakan virus DNA dari golongan ordo Papillomavirales dan

famili Papillomaviridae, memiliki struktur ikosahedral terdiri atas 72 kapsomer,

tidak memiliki envelop dan berdiameter 55nm (Gambar 24). HPV memiliki genom

DNA untai ganda sirkuler berukuran kira-kira 7900 bp dan bereplikasi di dalam

nukleus sel hospes.32

Gambar 24. Virus HPV

Sumber : Fernandes JV and FTAA de M. Human Papillomavirus : Biology and
Pathogenesis. 2010.33

Human papilloma virus (HPV) adalah virus yang menginduksi lesi

hiperproliferasi tumor jinak dan ganas dari epitel kulit dan mukosa yang

berdiferensiasi. HPV resiko tinggi telah dinyatakan sebagai agen penyebab

terjadi kanker serviks saat ini. Meskipun infeksi HPV sangat umum, sebagian

besar infeksi secara spontan tereliminasi dengan berjalannya waktu. Namun,

dalam beberapa kasus infeksi akan bertahan menjadi infeksi yang persisten, dan

menjadi faktor risiko perkembangan menuju karsinogenesis.32

26
 Gambar 25. Gene pada HPV
3
Sumber : Howley Peter M, Schiller John T. LDR. Papiloma Virus. In: Fields Virology. 6th ed

ORFs (Open reading frames) pada HPV DNA (Gambar 25) terletak pada

salah 1 dari 2 rantai DNA, mengindikasikan bahwa hanya 1 rantai yg membawa

informasi genetik. Ditemukan dapat menginfeksi, Manusia, hewan & spesies

lainnnya. Penularan : Inoculasi dari orang yg terinfeksi ke yg tdk terinfeksi. ORF

HPV terdiri dari 2 gen: Late gen (LR) dan Early Region (ER).4,32

1. Early region (ER)

• Mengkode protein untuk bentuk virus / proses

• Replikasi, transkripsi virus dan regulasi gen virus

• serta bersifat onkogen. Early gen terbentuk dalam

• beberapa protein gen seperti: E1, E2, E4, E5, E6

• dan E7.

2. Late Region (LR), berisi gen yang

• mengkode protein pembentukan kapsid virus serta

• mengkode struktur protein. (protein L2)

27
Genome HPV terdiri atas tiga domain utama yaitu gen early (E1, E2, E4, E5, E6

dan E7) dan gen late (L1 dan L2) serta fragmen LCR (long control region) yang

sering disebut juga Upstream Regulatory Region (URR) dapat dilihat pada Tabel

6. Setiap gen mempunyai peran masing-masing sesuai dengan tahap

perkembangan virus mulai dari inisiasi infeksi hingga munculnya partikel HPV

lengkap yang baru. 3,4,32

Tabel 6. Gen Early dan Gen Late beserta Fungsinya

Genom Fungsi

URR/LCR Pusat Transkripsi faktor binding

Mengkontrol ekspresi gen

E6 Memicu imortalitas sel dengan degradasi p53

Memodifikasi adhesi dan diferensiasi sel dengan mendegradasi TAP63 &p73

E7 Memicu Degradasi pRb, Memungkinkan progres sel menuju S-fase pada siklus sel

E5 Menginduksi proliferasi sel

Berkontribusi pada penghindaran apoptosis

Downregulates MCH

E4 Binding dengan cytoskeletal protein dan mengganggu struktur cytoskeletal untuk

tempat masuk E2

E1 Berperan dalam replikasi Virus

E2 ko-aktifator dari rekpilasi DNA virus

Meregulasi siklus sel dan apoptosis

berinteraksi dengan kromatin untuk pemisahan genom Virus

Represor transkripsi dari HPV E6 dan E7

L2 Protein Kapsid Minor

Rekrut L1 Protein untuk meloloskan virus

L1 Protein Kapsid Mayor

Bisa autoassemble ke Virus Like Particels (VLPs)

Sumber : Savira M. J ilmu Kedokt. 2017;11(1):1–6.31

28
2.4 LIFE CYCLE OF HPV DAN PATOGENESIS

Pengetahuan mengenai berbagai tahapan dari siklus hidup virus HPV

telah diketahui dengan baik dan sangat penting sebagai dasar molekuler untuk

pengembangan dan evaluasi senyawa anti-virus HPV.31

Adanya microtrauma pada epitelium menyebabkan sel basal dimasuki

oleh virus, virus masuk ke dalam keratinosit kemudian genom HPV bereplikasi

bersama dengan replikasi DNA seluler (replikasi dan maintenance genom HPV

berasosiasi dengan ekspresi protein E HPV)membentuk sel anakan yang

terinfeksi meninggalkan lapisan basal, bermigrasi ke daerah suprabasal, dan

berdifferensiasi. 3

Virus masuk melalui protein kompleks berupa clatharine kemudian

membentuk grup berupa caveolin dan berendosistosis kedalam sel targeti virus,

pada virus papiloma adalah di sel basal, setelah menginfeksi sel basal, virus

berikatan dngan Heparan sulfat proteoglikan (HSPGs) pada membran basal sel

yang terinfeksi. L2 kemudian memulai konfomasional dengan furin (PC5/6)

membuka. Setelah L2 membuka L2 menginisiasi permukaan kapsid L1 untuk

berikatan dengan epitop dari sel basal dan mulai menginvasi masuk kedalam

sitoplasma. 3

Gambar 26. Infeksi Papiloma Virus secara In vivo

3
Sumber : Howley Peter M, Schiller John T. In: Fields Virology. 6th

29
 Proses infeksi setelah virus berhasil berikatan dengan sel via HSVGs, 2-4

jam kemudian virus masuk kedalam sitoplasma melalui jalur endositik dan

selama 4 jam berada pada early endosome, setalah 12 jam virus melepaskan

Late endosome dan genom virus, protein L2 dilepaskan. Genom protein

kompleks L2 dari sitoplasm bergerak ke inti sel melalui mikrotubuli dan memasuki

nukleus dalam waktu 24 jam. Didalam inti sel, berbagai komplek transkripsi

genom virus dilakukan. 3

Gambar 27. Proses Infeksi setelah binding virus

3
Sumber : Howley Peter M, Schiller John T. In: Fields Virology. 6th

Didalam episome pada struktur histone dan meteri genetik, viral DNA di

distribusikan secara difus bersama-sama dengan proliferasi dari sel basal yang

juga berisi sejumlah kecil replikasi dari genom virus yang mengaktifkan sistem

imunitas. Proliferasi dari sel basal membantu migrasi virus ke lapisan parbasal

dan spinosum, memperbesar ekpresi dari genom early virus menuju NER (non-

encoding region) yang memungkinkan DNA untuk memproduksi banyak copi sel

30
fase ini dikenal dengan fase proliferasi dan fase produktif.penghambatan dari

onkoprotein E6 dan E7, merusak cytoskelton, menggangu kebutuhan energi dari

mitokondria dan apoptosis serta memeastikan bahwa protein kapsit telah di

disintesis membentuk virus baru. 30

Papiloma Virus masuk dan memulai infeksi pada jaringan, saat virus

sudah bisa menginfeksi sel, biasanya adalah sel basal dari epitelium. Setelah

menginfeksi sel basal, virus bereplikasi di lapisan spinosum, pembentukan

(assembly) dari virus terjadi di lapisan atas dari lapisan epitelium yang

berdiferensiasi (sel granular), terakhir pada lapisan sel squamous virus keluar

dan menginfeksi sel lainnya serta memuali siklus virus.30

Gambar 28. Perkembangan Virus Papiloma pada jaringan epitelium

SUMBER : Savira M. J ilmu Kedokt. 2017;11(1):1–6.31

E1 dan E2 diekspresikan untuk mempertahankan salinan genom dalam

jumlah yang rendah. Protein ini berikatan dengan daerah asal replikasi virus dan

menarik DNA polimerase seluler serta protein lain yang dibutuhkan untuk

replikasi DNA. Pada lapisan suprabasal, ekspresi gen E1, E2, E5, E6 dan E7

berkontribusi untuk mempertahankan genom virus dan menginduksi proliferasi

sel, meningkatkan jumlah sel terinfeksi HPV pada epitel, menghasilkan sel

31
dalam jumlah besar yang pada akhirnya memproduksi virion infeksius. Pada sel

yang lebih berdiferensiasi terjadi aktivasi promotor diferensiasi dan

mempertahankan ekspresi gen E1, E2,E6 dan E7. Selanjutnya, terjadi aktivasi

gen E4, yang produknya akan menginduksi amplifikasi replikasi genom virus,

meningkatkan jumlah salinan virus per sel dalam jumlah besar, dan dalam waktu

bersamaan juga terjadi ekspresi gen L1 dan L2. Produksi gen L1 dan L2 yaitu

protein kapsid mayor dan minor, bergabung untuk pembentukan kapsid virus

dan pembentukan virion pada lapisan granular, yang kemudian mencapai

lapisan tanduk dan dilepaskan bersama dengan deskuamasi sel epitel.29,31

Gambar 29. Siklus Hidup Papiloma Virus

Sumber : Brooks GF, Carroll KC, Butel J, Morse SA, Mietzner; Medical microbiology, ed26,
2013. 29

Sel yang tidak terinfeksi akan keluar dari siklus sel ketika lepas dari

basement membran, sementara sel yang terinfeksi HPV akan masuk ke dalam

fase S ketika mencapai lapisan suprabasal. Masuknya sel ke dalam fase S ini

menyebabkan amplifikasi genome viral, sintesis E1 dan E4, dan protein capsid.

Virus yang terbentuk akan terlepas ke lingkungan ketika lapisan atas epitelium

terbuka. Pada kanker serviks, genom HPV sering ditemukan berintegrasi dengan

DNA seluler host. Integrasi ini sering menyebabkan rusaknya protein E2 (yang

32
merupakan inhibitor pengkopian DNA viral), menyebabkan E6 dan E7 terekspresi

sangat tinggi dan berkontribusi dalam pembentukan kanker.31

Protein E6

merupakan 150 protein asam amino yang berikatan dengan zink dan berikatan

secara kompleks dengan p53 dan enzim ubiquitin ligase, memproduksi

degradasi. P53 terletak pada kromosom 17, protein p53 pada basal sel,

berfungsi untuk menghentikan siklus sel pada fase G1 yang di mediasi oleh

protein p21cip1/WAF1, yang menghmbat siklin dependent kinase atau

mengaktifkan mekanisme apoptosis. E6 berfungsi selain untuk mengaplifikasi

genom virus juga untuk mengamplifikasi aktifitas dari telomer, menginduksi

mutasi DNA, sintesis dan integrasi viral DNA ke DNA host.30

Protein E7

E7 merupakan asam amino 100 zink yang berikatan dengan protein, binding

dengan protein pada retino blastoma (pRB) melalui N terminal (20-30 amino

acid), pRB berlokasi pada kromosom 13 yang berinteraksi dengan E2F seluler

transkriptase faktor pada siklus sel tahap G1 yang menghambat ekpresi gen

yang berhubungan dengan replikasi dari DNA dan proliferasi sel. fungsi protein

E7 dalam perkembangan kanker berasosiasi dengan anggota famili protein tumor

supressor Retinoblastoma (Rb) untuk memfasilitasi progresi ke dalam fase S.30

E7 mengikat Rb ketika fase hiperfosforilasi, mencegah Rb berikatan dengan E2F,

sehingga menyebabkan progresi siklus sel, pada sel epitel normal, sel yang

keluar dari siklus sel akan berdifferensiasi diakibatkan aksi dari Rb. E7 yang

berikatan dengan Rb menyebabkan progresi siklus sel pada sel yang

33
berdiferensiasi dan menyebabkan replikasi gen HPV. ikatan antara E7 dengan

pRB melalui fosforilasi mengizinkan ekpresi timidin kinase, c-myc, polimerase,

PCNA, Ki-67, mini-chromosome maintenance protein (MCM), p16, siklin A dan

E.30

Fungsi lainnya yang berhubungan dengan ikatan kinase pada histon H1,

membrikan transformasi seluler. E7 menghambat P16ink4Aprotein, yang mana

pada basal sel bermultiplikasi lambat.30

2.5 PATOGENESIS OF HIGH RISK HPV

Induksi karsinogenesis oleh HPV tipe risiko tinggi merupakan proses

beberapa langkah dimana infeksi persisten merupakan kejadian awal yang

menyebabkan inisiasi, namun perubahan genetik lanjutan diperlukan untuk

transformasi sel yang terinfeksi menjadi ganas. Efek onkogenik ini disebabkan

oleh ekspresi protein E6 dan E7, yang berikatan dengan dan menyebabkan

inaktivasi gen supresor tumor p53 dan pRb. Human papilloma virus onkogenik

juga mengganggu kontrol siklus sel dan apoptosis melalui gangguan jalur cyclin-

dependent kinases (CDK).31,32,34

Setelah masuk ke sel epitel basal, virus memanfaatkan mesin replikasi

seluler untuk sintesis DNA virus dengan level rendah dengan jumlah salinan 50-

100 episom per sel. hal ini mengaktifkan mekanisme pertahanan seluler dimana

p53 dan retinoblastoma (Rb) pada siklus sel berfungsi untuk memperbaiki DNA

yang terinfeksi , rusak sebelum masuk ke fase pembelahan pada siklus sel. p53

dan RB menstimulasi dan memicu apoptosis pada sel pada High Risk HPV atau

HPV tipe onkogenik, Virus terlindungi dari mekanisme pertahanan seluler ini

karena mengeluarkan E6 dan E7 yang mampu memblok p53 sehinggaapoptosis

34
tidak terjadi, proliferasi dan diferensiasi terjadi terus menerus tanpa bisa

dihentikan dengan DNA host yang sudah mutasi.30

Ekspresi E6 dan E7 yang onkogenik dipengaruhi oleh E2 yang memasuki

UUR regulatory. Semakin besar viral load yang di lepaskan maka semakin besar

juga resiko onkogenik. 30,35

Gambar 30. Interaksi antara protein virus dan jalur siklus sel
30
Sumber : Alba A, Cararach M. Open Dermatol J. 2009;3:90–102.

2.6 MANIFESTASI ORAL

2.6.1 Kondiloma akuminata

Kondiloma akuminata yang disebut juga sebagai kutil kelamin sering

dikaitkan dengan HPV 6 dan 11 tipe risiko rendah, pada 70% sampai 100% lesi

kondiloma akuminata dapat ditemukan salah satu atau kedua subtipe ini. Namun,

setidaknya terdapat 18 jenis HPV lain yang telah dikaitkan dengan KA, termasuk

-16, -18,-31, -33, -35, -39, -41 hingga -45, -56, dan -59. Kondiloma akuminata

merupakan manifestasi klinis tersering dari infeksi HPV pada semua pasien,

termasuk pada pasien imunokompromais. 35,36

35
 Kondiloma akuminata memiliki gambaran klinis yang bervariasi, paling

sering mengenai area mukosa anogenital yang rentan terhadap mikrotrauma

selama koitus (introitus, kulit perianal, dan mukosa intraanal) sebagai papul atau

lesi bertangkai, dengan papila granular pada permukaan, menyebabkan

penampakan verukosa. Lesi umumnya muncul sebagai papul kecil dengan

diameter berkisar antara 2 sampai 5 mm namun dapat tumbuh membentuk

kelompok besar, konfluen atau nodul dengan diameter hingga beberapa

35
sentimeter. Terdapat empat tipe morfologis kondiloma, yaitu:

a) Bentuk akuminata, dengan penampakan klinis menyerupai

kembang kol,

b) Bentuk papular, papul berbentuk kubah, sewarna daging

dengan diameter 1-4mm,

c) Papul keratotik yang menyerupai veruka vulgaris atau

keratosis seboroik, serta

d) Papul datar menyerupai veruka plana.

Pada Lesi oral dapat tunggal/multipel, Kecil, Sessile, berbatas tegas,

eksofitik dgn bentuk mirip cauliflower, Lesi berwarna putih, atau warna normal,

rekuren. Ukuran 0.5-1 cm, sering pada mukosa labial, lidah, gingiva, mukosa

bukal, dan palatum lunak, akan meningkat pada HIV-infected. 3,36

Gambar 31. Gambaran Klinis Condyloma Akuminata

Sumber : Pocket Atlas of Oral Diseases, 200623

36
2.6.2 Verruca Vulgaris/ Common Warts

Merupakan Kutil yg benign, Lesi kullit yang jarang muncul pada oral mucosa.

Etiology disebabkan oleh HPV-2, & 40, verruka vulgaris sering tumbuh pada

tangan anak-anak dari lesi kulit, virus bisa autoinoculated ke mukosa oral,

biasanya pada the vermilion border, mukosa bibir, comisura & lidah. Secara

Klinis muncul menimbulkan sakit, kecil, sessile, dan berbatas jelas, pertumbuhan

eksofitik dengan permukaan berbrntuk cauliflower putih. Pemeriksaan dapat

dilakukan melalu tes Histopathological examination. 23,36

Gambar 32. Gambaran Klinis Verruca Vulgaris

Sumber : Pocket Atlas of Oral Diseases, 200623

2.6.3 Focal Epithelial Hyperplasia/ Heck Disease

Merupakan lesi dari papiloma virus yang Sifatnya benign. lesi hyperplastic pada

oral squamous epithelium. Etiology disebabkan oleh HPV-13 & 32 serta faktor

genetik, Gambaran klinis lebih sering ditemukan pada Eskimos, North American

Indians, South Africans dan jarang pada etik lain. Lebih sering pada anak-anak,

karakter klinisnya bisanya tidak sakit, multipel, sessile, slightly elevated, nodul

lunak atau plak dgn diameter 1-10mm, Lesi seperti berpapil, putih/sewarna

dengan daerah sekitar, Sering muncul di mukosa bukal, bibir, lidah, gingiva,

jarang pada palatum dan dasar mulut. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan

pemeriksaan histologi, in-situ hybridization & PCR. 23,36,37

37
 Gambar 33. Gambaran Klinis Heck diseases
Sumber : Pocket Atlas of Oral Diseases, 200623

2.6.4 Squamous Papiloma

Etiologi dan patogenesis belun diketahui secara jelas tapi dikaitkan

dengan infeksi HPV. HPV dapat menyebabkan gejala klinis yang sama seperti

pada kutil verruca vulgaris pada kulit. Secara klinis sering pada mukosa labial,

palatum mole dan durum, uvula dan frenulum dan Biasanya berbentuk lesi putih

denan permukaan granular berbentuk cauliflower. Lesi sering kali soliter, tetapi

bisa juga multipel. Penatalaksanaan yaitu dengan eksisi dan bersifat kuratif

pada pada pasien dengan immunocompromised. 36,37

Gambar 34. Gambaran Klinis squamous Papiloma

Sumber : A colour Hand Book Of Oral Medicine, 200437

2.7 TREATMENT

Profilaksis dengan Vaksin, Menggunakan L1 VLPs sebagai imunogen

Untuk lanjutan atau untuk Menangani kutil dapat dilakukan bedah eksisi atau

cryotherapy yang invasif.

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ramadhan K. Kenali Sejarah HIV - AIDS. Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia. 2018.
2. Sunarjati S. IMUNOPATOGENESIS INFEKSI HIV. 1995;1–13.
3. Freed, Eric ;Malcom M. Human Immunodeficiency Viruses: Replication. In:
Fields Virology. 6th ed. Wolters Kluwer Health/ Lippincott Wiliams &
Wilkins; 2013. p. 1502–60.
4. SCHÜPBACH J. The Human Retroviruses Human Immunodeficiency Virus
and Human T-Lymphotropic Virus. In: Steven Specter, Richard L. Hodinka,
Stephen A. Young DLW, editor. Clinical Virology Manual. 4th ed.
Washington D.C: ASM Press; 2009. p. 578–629.
5. Swan, Judith., Evans N. HIV / AIDS Training for Washington Healthcare.
2017;
6. Kemenkes RI. Program Pengendalian HIV AIDS dan PIMS. Petunjuk Tek
Progr Pengendali HIV AIDS dan PIMS Fasilitas Kesehat Tingkat Pertama
[Internet]. 2016; Available from:
http://siha.depkes.go.id/portal/files_upload/4__Pedoman_Fasyankes_Prim
er_ok.pdf
7. Seitz R. Human Immunodeficiency Virus (HIV). Transfus Med
Hemotherapy. 2016;43(3):203–22.
8. kementerian kesehatan. Pedoman Pelaksanaan Pencegahan Penularan
HIV dan Sifilis dari Ibu ke Anak Bagi Tenaga Kesehaan. Jakarta:
Direktorat jendral Bina gizi dan kesehatan ibu dan anak; 2015.
9. Glick Michael. Burket’s Oral Medicine. 12th editi. Glick Michael, editor.
USA Shelton: people’s medical publishing - USA Shelton, Connecticut;
2016. 695 p.
10. Hine MK. Oral microbiology. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol. 1956;
11. Marsh D Phililip and Martin V Michael. Oral Microbiology. 5th ed. Churchil
Livingstone, Elsevier; 2009. 180 p.
12. Lakshman Samaranayake. Essential Microbiology for Dentistry. 4th ed.
Taylor A, editor. Curchill Livingstone: Elsevier 2012; 2012.
13. Kahn JO WB. Acute Human Immunodeficiency Virus Tipe 1 Infection. N

39
 Engl J Med [Internet]. 1998;339(1):33–9. Available from:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199807023390107?url_ver=Z3
9.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed
14. kementerian kesehatan. Kajian Epidemiologi HIV Indonesia 2016. 2016;1–
66. Available from: https://f1000research.com/posters/1097801
15. Antonius Oktavian, Tri Nury Kridaningsih D. HIV-1 Subtype in Jayapura
City, Papua Province Indonesia [Internet]. jayapura; Available from:
https://f1000research.com/posters/1097801
16. Shafer, Hine L. Shafer’s Textbook of Oral Pathology. Sivapathasundharam
R dan, editor. Elsevier 2012; 2012.
17. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Mentri Kesehatan
RI No 87 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan Antiretrovial.
Kementrian Kesehat RI. 2014;1–122.
18. Kementerian Kesehatan R. Peraturan Menteri Kesehatan Republi
Indonesia Nomor 15 tentang Pelayanan Laboratorium Pemeriksaan HIV
dan Infeksi Oportunistik. 2015.
19. World Health Organization (WHO). Consolidated guidelines on the use of
antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection
Recommendations for a public health approach - Second edition. 2016;1–
480.
20. WHO. Hiv Assays. 2013;1–84.
21. Time R, Ag R, Igg D, Igm D, Assayc Q. Advantages and Disadvantages of
FDA-Approved HIV Assays Used for Screening , by test category HIV-1
Nucleic Acid Laboratory-Based Test c Hologic Aptima HIV-1 RNA
Qualitative Assay : CLIA-high complexity Antigen / Antibody ( Ag / Ab )
Laboratory-Based Test.
22. Akpan A, Asangaedem R. Oral candidiasis. Postgr Med J. 2002;78:455–9.
23. Laskaris G. Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd ed. Thieme flexibooks.
2006.
24. Pujiastuti AT, Murtiastutik D. Oral Hairy Leukoplakia pada Pasien HIV /
AIDS ( Oral Hairy Leukoplakia in Patient with HIV / AIDS ). Berk Ilmu
Kesehat Kulit dan Kelamin. 2016;28(1):71–7.
25. Ramayanti S. MANIFESTASI ORAL PADA PASIEN TERINFEKSI VIRUS
HIV / AIDS ( ORAL MANIFESTATION OF HIV INFECTION ) Orang-orang.

40
 Andalas Dent J. 2012;78–89.
26. Giovani EM, Caputo BV, Andia-merlin RY, Correia C, Santos D, Neto RG,
et al. Oral Manifestation of Kaposi ’ s Sarcoma in Patient with AIDS : Case
Report To cite this article : 2017;5(6):205–8.
27. Fatahzadeh M, Schwartz RA, Edin F. Oral Kaposi ’ s sarcoma : a review
and update. 2013;
28. Ena K, Surya S, Sari P, Dyah P, Saraswati A, Suryana IK. Sarkoma
Kaposi pada ODHA. 2017;44(6):405–8.
29. Brooks GF, Carroll KC, Butel J, Morse SA, Mietzner T. Medical
Microbiology. 26 th. Jawetz M and A, editor. Mc Graw Hill. Mc Graw Hill
Lange; 2013. 1 p.
30. Alba A, Cararach M. The Human Papillomavirus ( HPV ) in Human
Pathology : Description , Pathogenesis , Oncogenic Role , Epidemiology
and Detection Techniques. Open Dermatol J. 2009;3:90–102.
31. Savira M. Biologi Molekuler. J ilmu Kedokt. 2017;11(1):1–6.
32. Wulandari Dwi and Sudiro Mirawati. Pengembangan antivirus human
papilloma virus berbasis molekul kecil. MKA. 2014;37.
33. Fernandes JV and FTAA de M. Human Papillomavirus : Biology and
Pathogenesis. 2010;
34. Setiawati D. Human Papilloma Virus Dan Kanker Serviks. Al-Sihah Public
Heal Sci J. 2014;VI(2):450–9.
35. Hidayati AN, Ervianti E, Lumintang H. Human Papillomavirus ( HPV ) Tipe
16 pada Lesi Genital Wanita Penderita Kondilomata Akuminata. Berk Ilmu
Kesehat Kulit dan Kelamin. 2008;21(1).
36. Bharti Ankit CK and M. An update on oral human papillomavirus infection.
Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2013;34(2):77–82.
37. Jordan RCK, Lewis MAO. A Color Handbook of Oral Medicine. 2004;176.
Available from:
http://books.google.com/books?id=yRXNBf0CGMwC&pgis=1

41