LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK

(RETINOBLASTOMA)
DI RUANG RAWAT INAP HEMATO/ONKOLOGI RSUD ULIN
BANJARMASIN

Di susun oleh:
Muhammad Afriyaldi
18NS257

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
2018
A. Anatomi dan fisiologi

Gambar 1. Anatomi Mata

1. Anatomi Retina
Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan
multilapis yang melapisi bagian dalam 2/3 poterior dinding bola mata.
Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan corpus
sillier, dan berakhir di tepi ora serrata. Pada orang dewasa, ora serrata
berada disekitar 6,5 mm di belakang garis Schwalbe pada sisi
temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada sisi nasal. Permukaan
luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel pigmen retina
sehingga juga bertumpuk dengan membrane Bruch, khoroid, dan
sclera. Di sebagian besar tempat, retina dan epithelium pigmen retina
mudah terpisah hingga membentuk ruang subretina. tetapi pada discus
optikus dan ora serrata, retina dan epithelium pigmen retina saling
melekat kuat. Retina menerima asupan darah dari dua sumber :
khoriokapilaria yang berada tepat di luar membrane Bruch yang
memperdarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiformis luar
dan lapisan inti luar fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina; serta
cabang-cabang dari ateria sentralis retina yang memperdarahi dua
pertiga sebelah dalam (Yanoff M, 2009).

Retina terdiri dari 10 lapisan, mulai dari sisi dalam adalah :

a) membrane limitans interna
b) lapisan serat saraf
c) lapisan sel ganglion
d) lapisan fleksiformis dalam
 e) lapisan inti dalam
f) lapisan fleksiformis luar
g) lapisan inti luar
h) membrane limitan eksterna
i) lapisan fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut)
j) epithelium pigmen retina.

2. Fisiologi Retina
Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata
harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor
kompleks, dan sebagai suatu transducens yang efektif. Sel-sel batang
dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan
cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan,
serta saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke konteks
penglihatan (Yanoff M, 2009).

Macula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik

dan untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel
kerucut. Macula terutama digunakan untuk ketajaman sentral dan
warna (fotopik) sedangkan bagian retina lainnya, yang besar terdiri dari
fotoreseptor batang, digunakan terutama untuk penglihatan perifer dan
malam (skotopik) (Skuta et al. 2011).

B. Definisi
Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina
(sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan
 tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada
usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional.
Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus
bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom. Massa
tumor diretina dapat tumbuh kedalam vitreus (endofitik) dan tumbuh
menembus keluar (eksofitik). Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan
secara spontan. Sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan
klasifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50% menurunkan
anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%
(Anwar, 2010:1)
C. Etiologi
1. Kelainan Kromosom
Terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel
dominant protektif yang berada dalam pita kromosom 13q14. Bisa
karena mutasi atau diturunkan. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya
gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Kanker bisa
menyerang salah satu mata yang bersifat somatic maupun kedua mata
yang merupakan kelainan yang diturunkan secara autosom dominant.
Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalui saraf
penglihatan/nervus optikus) (Skuta et al. 2011).
2. Faktor Genetik
Gen cacat RB1 dapat diwariskan dari orang tua pada beberapa anak,
mutasi terjadi pada tahap awal perkembangan janin. Tidak diketahui
apa yang menyebabkan kelainan gen, melainkan yang paling mungkin
menjadi kesalahan acak selama proses copy yang terjadi ketika sel
membelah (Skuta et al. 2011).
3. Faktor lingkungan
a) Virus
b) Zat kimia
c) radiasi

D. Patofisiologi
Retinoblastoma terjadi karena adanya mutasi pada gen RB1 yyang
terletak pada kromosom 13q14 (kromosom nomor 13 sequence ke 14)
baik terjadi karena faktor hereditas maupun karena faktor lingkungan
seperti virus, zat kimia, dan radiasi. Gen RB1 ini merupakan gen
suppressor tumor, bersifat alel dominan protektif, dan merupakan
 pengkode protein RB1 (P-RB) yang merupakan protein yang berperan
dalam regulasi suatu pertumbuhan sel. Apabila terjadi mutasi seperti
kesalahan transkripsi, tranlokasi, maupun delesi informasi genetic, maka
gen RB1 (P-RB) menjadi inactive sehingga protein RB1 (P-RB) juga
inactive atau tidak diproduksi sehingga memicu pertumbuahan sel kanker
(Anwar, 2010:1).
Retinoblastoma biasa terjadi di bagian posterior retina. Dalam
perkembangannya massa tumor dapat tumbuh baik secara internal
dengan memenuhi vitrous body (endofitik). Maupun bisa tumbuh kearah
luar menembus koroid, saraf optikus, dan sclera (eksofitik).

E. Pathway

Faktor keturunan Kelainan Kromosom Faktor lingkungan (virus, zat kimia, radiasi)

Mutasi gen RB1 di kromosom 13q14

Gen RB1 inactive

Protein RB1 (P-RB) tidak diproduksi

Pertumbuhan sel daerah retina tidak terkontrol

RETINOBLASTOMA

Metastasis
Bola matadan
perkembangan
membesar, Gangguan Massa tumor Tumor
penyakit,
juling, status
warna iris Dekstuksi
hantaransaraf menempati
memenuhi vitrous
Penurunan
Peningkatan
tidakklinis
normal impuls body
tekanan
lapang intraokular
pandang macula
Terjadi glaucoma
 MK. nyeri Gangguan
pergerakan bola
mata

strabismu
s

Penurunan
fungsi
Perubahan status penglihatan
kesehatan

MK.
MK. Resiko
Resiko tinggi
tinggi
MK.
MK. Gangguan
Gangguan
MK. Gangguan cedera
cedera &
& resiko
resiko jatuh
jatuh
persepsi
persepsi sensorik
sensorik
MK. ANSIETAS
citra tubuh penglihatan
penglihatan

Sumber : Anwar, 2010

F. Manifestasi Klinis
1. Tanda dini retinoblastoma adalah mata merah, mata juling atau
terdapat warna iris yang tidak normal.
2. Bola mata menjadi besar, bila tumor sudah menyebar luas di dalam
bola mata.
3. Bila terjadi nekrosis tumor, akan terjadi gejala pandangan berat.
4. Tajam penglihatan sangat menurun.
5. Nyeri
6. Pada tumor yang besar, maka mengisi seluruh rongga badan kaca
sehingga badan kaca terlihat benjolan berwarna putih kekuning-
kuningan dengan pembuluh darah di atasnya.
F. Klasifikasi
1. Golongan I : Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter papil.
Terdapat pada atau dibelakang ekuator, Prognosis sangat baik
2. Golongan II : Satu atau beberapa tumor berukuran 4-10 diameter
papil, Prognosis baik.
3. Golongan III : Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter
berukuran >10 diameter papil, Prognosis meragukan
4. Golongan IV : Tumor multiple sampai ora serata, Prognisis tidak baik.
5. Golongan V : Setengah retina terkena benih di badan kaca, Prognosis
buruk.
G. Stadium Retinoblastoma
Tumor mata ini, terbagi atas IV stadium, masing-masing:
1. Stadium I: menunjukkan tumor masih terbatas pada retina (stadium
tenang)
2. Stadium II: tumor terbatas pada bola mata.
3. Stadium III: terdapat perluasan ekstra okuler regional, baik yang
melampaui ujung nervus optikus yang dipotong saat enuklasi.
4. Stadium IV: ditemukan metastase jauh ke dalam otak.
Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan, sering
terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan klasifikasi. Pasien yang
selamat memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak dengan
retinoblastoma (Skuta et al. 2011).

H. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis pasti retinoblastoma intraokuler dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan patologi anatomi. Karena tindakkan biopsi merupakan
kontraindikasi, maka untuk menegakkan diagnosis digunakan bebrapa
pemeriksaan sebagai sarana penunjang :
 1. Fundus Okuli : Ditemukan adanya massa yang menonjol dari retina
disertai pembuluh darah pada permukaan ataupun didalam massa
tumor tersebut dan berbatas kabur
2. X Ray : Hampir 60 – 70 % penderita retinoblastoma menunjukkan
klasifikasi. Bila tumor mengadakan infiltrasi ke saraf optik foramen :
Optikum melebar.
3. USG : Adanya massa intraokuler
4. LDH : Dengan membandingkan LDH aqous humor dan serum darah,
bila rasio lebih besar dari 1,5 dicurigai kemungkinan adanya
retinoblastoma intraokuler (Normal rasio Kurang dari 1)
5. Ultrasonografi dan tomografi komputer dilakukan terutama untuk
pasien dengan metastasis ke luar, misalnya dengan gejala proptosis
bola mata.
I. Komplikasi
Komplikasi Retinoblastoma yaitu:
1. Tumor non okuler sekunder dapat muncul pada penderita
retinoblastoma. Contohnya Osteosarkoma, berbagai jenis sarkoma
jaringan lunak yang lain, melanoma malignan, berbagai jenis
karsinoma, leukemia dan limfoma dan berbagai jenis tumor otak
2. Komplikasi vaskular : kerusakan pembuluh darah retina dan
perdarahan dapat terlihat.
J. Penatalaksanaan
1. Terapi
Beberapa cara terapi adalah :
a) Enukleasi mengangkat bola mata dan diganti dengan bola mata
prothese (buatan).
b) Penyinaran bola mata. Retino blastoma bersifat radiosensitif,
sehingga terapi ini sangat efektip. Bahayanya jaringan sekitarnya
dapat rusak akibat penyinaran.
c) Photocoagulation : terapi dengan sinar laser ini sangat efektip
pada ukuran kanker yang kecil.
d) Cryotherapy : terapi dengan cara pendinginan (pembekuan) pada
kanker ukuran kecil terapi ini berhasil baik.
e) Chemotherapy : diberikan obat-obatan anti kanker yang dapat
mengecilkan ukuran kanker.
2. Pembedahan:
 a) Enukleasi : Dilakukan pada tumor yang masih terbatas pada
itraokuler ialah dengan mengangkat seluruh bola mata dan
meotong saraf optik sepanjang mungkin.

b) Eksentrasi Orbita : Dilakukan pada tumor yang sudah ekstensi ke

jaringan orbita ialah dgn mengangkat seluruh isi orbita dengan
jaringan periostnya
c) Sesudah operasi diberikan therapi radiasi untuk membunuh sisa–
sisa sel tumor
K. Data Fokus Pengkajian
1. Wawancara
a. Sejak kapan sakit mata dirasakan
Penting untuk mengetahui perkembangan penyakit klien, dan
sejauhmana perhatian klien dan keluarganya terhadap masalah
yang sedang dialami klien. Retinoblastoma mempunyai prognosis
baik bila ditemukan dini.
b. Riwayat trauma sebelum atau sesudah ada keluhan
Trauma dapat memberikan kerusakan pada seluruh lapis kelopak
ataupun bola mata. Trauma sebelumnya dapat juga
memberikan kelainan pada mata tersebut sebelum meminta
pertolongan.
c. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
sebelumnya
Retinoblastoma bersifat herediter yang diwariskan melalui
kromosom, protein yang selamat memiliki kemungkinan 50 %
menurunkan anak dengan retinoblastoma.
d. Apakah pasien merasakan adanya perubahan dalam matanya.
Retinoblastoma dapat menyebabkan bola mata menjadi besar.

e. Apakah ada keluhan lain yang menyertai

Keluhan sakit kepala merupakan keluhan paling sering
diberikan oleh penderita. Adanya keluhan pada organ lain juga
bisa diakibatkan oleh tumor yang bermetastase.
f. Penyakit mata sebelumnya
Kadang-kadang dengan mengetahui riwayat penyakit mata
sebelumnya akan dapat menerangkan tambahan gejala-gejala
penyakit yang dikeluhkan penderita.
g. Penyakit lain yang sedang diderita
Bila sedang menderita penyakit lain dengan keadaan yang buruk,
dapat pula memperburuk keadaan klien
h. Usia penderita
 Dikenal beberapa jenis penyakit yang terjadi pada
usia tertentu. Retinoblastoma umumnya ditemukan pada
anak-anak, terutama pada usia di bawah 5 tahun.
i. Riwayat Psikologi
Reaksi pasien dan keluarganya terhadap gangguan penglihatan
yang dialami pasien: cemas, takut, gelisah, sering menangis,
sering bertanya.

2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya keadaan
umum yang dapat merupakan penyebab penyakit mata yang
sedang diderita.
b. Pemeriksaan Khusus Mata
 Pemeriksaan tajam penglihatan
Pada retinoblastoma, tumor dapat menyebar luas di dalam
bola mata sehingga dapat merusak semua organ di mata
yang menyebabkan tajam penglihatan sangat menurun.
 Pemeriksaan gerakan bola mata
Pembesaran tumor dalam rongga mata akan menekan saraf
dan bahkan dapat merusak saraf tersebut dan apabila
mengenai saraf III, IV, dan VI maka akan menyebabkan mata
juling.
 Pemeriksaan susunan mata luar dan lakrimal
Pemeriksaan dimulai dari kelopak mata, sistem lakrimal,
konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris, lensa dan pupil.
 Pemeriksaan funduskopi
Menggunakan oftalmoskopi untuk pemeriksaan media,
papil saraf optik, dan retina. Refleksi tak ada (atau gelap)
akibat perdarahan yang banyak dalam badan kaca.
 Pemeriksaan tekanan bola mata
Pertumbuhan tumor ke dalam bola mata menyebabkan
tekanan bola mata meningkat.

L. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensorik penglihatan b.d penurunan tajam
penglihatan
2. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intraokuler
3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan
4. Resiko tinggi cidera dengan faktor resiko penurunan lapang pandang
5. Gangguan citra tubuh b.d perkembangan penyakit, status klinis
6. Resiko jatuh dengan faktor resiko penurunan lapang pandang

M. NIC dan NOC

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Gangguan persepsi - Sensori function : NEUROLOGIK
sensori : (spesifik, hearing MONITORING :
visual, auditori, - Sensori function :  Monitor tingkat
kinestetik, pengecapan, vision neurologis
taktil, penciuman) - Sensori function :  Monitor fungsi
taste and smell neurologis klien
Berhubungan dengan:  Monitor respon
 Perubahan sensori  Menunjukan tanda neurologis
persepsi dan gejala persepsi
 Stimulus lingkungan dan sensori baik : EYE CARE :
berlebih penglihatan,  Kaji fungsi
 Stress psikologis pendengaran, penglihatan klien
 Perubahan makan, dan minum  Jaga kebersihan
penerimaan sensori, baik. mata
transmisi, dan atau  Mampu  Monitor
integrasi mengungkapkan penglihatan mata
fungsi persepsi dan  Monitor tanda
sensori dengan tepat dan gejala
kelainan
penglihatan
 Monitor fungsi
lapang pandang,
penglihatan, visus
klien

2. Nyeri akut NOC NIC

Pain Level, Pain Management
Definisi : Pengalaman Pain control  Lakukan
sensori dan emosional Comfort level pengkajian nyeri
yang tidak secara
menyenangkan yang Kriteria Hasil : komprehensif
muncul akibat  Mampu mengontrol termasuk lokasi,
kerusakan jaringan yang nyeri (tahu penyebab karakteristik,
aktual atau potensial nyeri, mampu durasi frekuensi,
menggunakan tehnik kualitas dan
Batasan Karakteristik : nonfarmakologi faktor presipitasi
 Perubahan selera untuk mengurangi  Observasi reaksi
makan nyeri, mencari nonverbal dan
 Perubahan tekanan bantuan) ketidaknyamanan
darah  Melaporkan bahwa  Gunakan teknik
 Perubahan frekwensi nyeri berkurang komunikasi
jantung dengan terapeutik untuk
 Perubahan frekwensi menggunakan mengetahui
pernapasan manajemen nyeri pengalaman nyeri
 Laporan isyarat  Mampu mengenali pasien
 Diaforesis nyeri (skala,  Kaji kultur yang
 Perilaku distraksi intensitas, frekuensi mempengaruhi
(mis,berjaIan mondar- dan tanda nyeri) respon nyeri
mandir mencari orang  Menyatakan rasa
lain dan atau aktivitas nyaman setelah Analgesic
nyeri berkurang Administration
 lain, aktivitas yang  Tentukan lokasi,
berulang) karakteristik,
 Mengekspresikan kualitas, dan
perilaku (mis, gelisah, derajat nyeri
merengek, menangis) sebelum
 Masker wajah (mis, pemberian obat
mata kurang  Cek instruksi
bercahaya, tampak dokter tentang
kacau, gerakan mata jenis obat, dosis,
berpencar atau tetap dan frekuensi
pada satu fokus  Cek riwayat alergi
meringis)  Pilih analgesik
 Sikap melindungi area yang diperlukan
nyeri atau kombinasi
 Fokus menyempit dari analgesik
(mis, gangguan ketika pemberian
persepsi nyeri, lebih dari satu
hambatan proses
berfikir, penurunan
interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang
dapat diamati
 Perubahan posisi
untuk menghindari
nyeri
 Sikap tubuh
melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri
secara verbal
 Gangguan tidur

Faktor Yang
Berhubungan :
Agen cedera (mis,
biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)

3. Ansietas NOC : NIC :

berhubungan dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
- Faktor keturunan, - Koping (penurunan
Krisis situasional,  Klien mampu kecemasan)
Stress, perubahan mengidentifikasi dan  Gunakan
status kesehatan, mengungkapkan pendekatan yang
ancaman kematian, gejala cemas menenangkan
perubahan konsep diri,  Mengidentifikasi,  Jelaskan semua
kurang pengetahuan mengungkapkan dan prosedur dan apa
dan hospitalisasi menunjukkan tehnik yang dirasakan
Batasan untuk mengontol selama prosedur
Karakteristik : cemas  Temani pasien
 Insomnia  Vital sign dalam untuk
  Kontak mata kurang batas normal memberikan
 Kurang istirahat  Postur tubuh, keamanan dan
 Berfokus pada diri ekspresi wajah, mengurangi takut
sendiri bahasa tubuh dan  Berikan informasi
 Iritabilitas tingkat aktivitas faktual mengenai
 Takut menunjukkan diagnosis,
 Nyeri perut berkurangnya tindakan
 Penurunan TD dan kecemasan prognosis
denyut nadi  Libatkan keluarga
 Diare, mual, kelelahan untuk
mendampingi
 Gangguan tidur
klien
 Gemetar
 Instruksikan pada
 Anoreksia, mulut
pasien untuk
kering
menggunakan
 Peningkatan TD, tehnik relaksasi
denyut nadi, RR
 Dengarkan
 Kesulitan bernafas dengan penuh
 Bingung perhatian
 Bloking dalam  Identifikasi tingkat
pembicaraan kecemasan
 Sulit berkonsentrasi  Bantu pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
 Kelola pemberian
obat anti cemas

4. Risiko cidera NOC NIC

Risk Kontrol Environment
Definisi : Beresiko Management
mengalami cedera Kriteria Hasil : (Manajemen
sebagai akibat kondisi  Klien terbebas dari lingkungan)
lingkungan yang cedera  Sediakan
berinteraksi dengan  Klien mampu Iingkungan yang
sumber adaptif dan menjelaskan aman untuk
sumber defensif individu cara/metode untuk pasien
mencegah  Identifikasi
Faktor Resiko : injury/cedera kebutuhan
Eksternal  Klien mampu keamanan
 Biologis (mis, tingkat menjelaskan faktor pasien, sesuai
imunisasi komunitas, resiko dari dengan kondisi
mikroorganisme) lingkungan/perilak fisik dan fungsi
 Zat kimia (mis, racun, u personal kognitif pasien
polutan, obat,  Mampu dan riwayat
 pengawet, kosmetik, memodifikasi gaya penyakit
pewarna) hidup untuk terdahulu pasien
 Manusia (mis, agens mencegah injury  Menghindarkan
nosokomial, pola  Menggunakan lingkungan yang
ketegangan, atau fasilitas kesehatan berbahaya
faktor kognitif, afektif, yang ada (misalnya
dan psikomotor)  Mampu mengenali memindahkan
 Nutrisi (mis, desain, perubahan status perabotan)
struktur, dan kesehatan  Memasang side
pengaturan rail tempat tidur
komunitas, bangunan,  Menyediakan
dan/atau peralatan) tempat tidur yang
nyaman dan
Internal bersih
 Profil darah yang  Menempatkan
abnormal (mis, saklar lampu
leukositosis / ditempat yang
leukopenia, gangguan mudah dijangkau
faktor Koagulasi, pasien.
trombositopenia, sel
sabit, talasemia,
penurunan
hemoglobin)
 Disfungsi biokimia
 Usia perkembangan
(fisiologis, psikososial)
 Disfungsi efektor
 Disfungsi imun-
autoimun
 Disfungsi integrative
 Malnutrisi
 Fisik (mis, integritas
kulit tidak utuh,
gangguan mobilitas
 Psikologis (orientasi
afektif)
 Disfungsi sensorik
 Hipoksia jaringan

5 Gangguan citra tubuh NOC IC

Definisi : Konfusi dalam  Body image Body image
gambaran mental  Self esteem enhancement
tentang diri-fisik individu  Kaji secara verbal
dan non verbal
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : respon klien
 Perilaku mengenali  Body image positif terhadap
tubuh individu  Mampu tubuhnya
 Perilaku menghindari mengidentifikasi  Monitor frekuensi
tubuh individu kekuatan personal mengkritik dirinya
 Perilaku memantau  Mendiskripsikan  Jelaskan tentang
secara faktual pengobatan,
 tubub individu perubahan fungsi perawatan,
tubuh kemajuan dan
 Respon nonverbal
prognosis
terhadap perubahan  Mempertahankan
penyakit
aktual pada tubuh interaksi sosial
(mis; penampilan,  Dorong klien
struktur, fungsi) mengungkapkan
perasaannya
 Respon nonverbal
terhadap persepsi  Identifikasi arti
perubahan pada tubuh pengurangan
(mis; penampilan, melalui
struktur, fungsi) pemakaian alat
bantu
 Mengungkapkan
perasaan yang  Fasilitasi kontak
mencerminkan dengan individu
perubahan pandangan lain dalam
tentang tubuh individu kelompok kecil
( mis; penampilan,
struktur, fungsi)
 Mengungkapkan
persepsi yang
mencerminkan
perubahan individu
dalam penampilan
Objektif
 Perubahan aktual
pada fungsi
 Perubahan aktual
pada struktur
 Perilaku mengenali
tubuh individu
 Perilaku memantau
tubuh individu
 Perubahan dalam
kemampuan
memperkirakan
hubungan spesial
tubuh terhadap
lingkungan
Subjektif
 Depersonalisasi
kehilangan melalui
kata ganti yang netral
 Depersonalisasi
bagian melalui kata
ganti yang netral
 Penekanan pada
kekuatan yang tersisa
  Ketakutan terhadap
reaksi orang lain
 Fokus pada
penampilan masa lalu
 Perasaan negatif
tentang sesuatu
Faktor Yang
Berhubungan:
 Biofisik, Kognitif
 Budaya, Tahap
perkembangan
 Penyakit, Cedera
 Perseptual,
Psikososial, Spiritual
 Pembedahan, Trauma
 Terapi penyakit

6 Risiko jatuh NOC NIC

 Trauma Risk For Fall Prevention
Definisi : Peningkatan  Injury risk for  Mengidentifikasi
kerentanan untuk jatuh defisit kognitif
yang dapat Kriteria Hasil : atau fisik pasien
menyebabkan bahaya  Keseimbangan : yang dapat
fisik kemampuan untuk meningkatkan
mempertahankan potensi jatuh
ekuilibrium dalam
Faktor Resiko :  Gerakan lingkungan
Dewasa terkoordinasi : tertentu
 Usia 65 tahun atau kemampuan otot Mengidentifikasi
lebih untuk bekerja perilaku dan
 Riwayat jatuh sama secara faktor yang
 Tinggal sendiri volunter untuk mempengaruhi
 Prosthesis eksremitas melakukan risiko jatuh
bawah gerakan yang  Mengidentifikasi
 Penggunaan alat bertujuan karakteristik
bantu (mis, walker,  Perilaku lingkungan yang
tongkat) pencegahan jatuh : dapat
 Penggunaan kursi tindakan individu meningkatkan
roda atau pemberi potensi untuk
Anak asuhan untuk jatuh (misalnya,
 Usia dua tahun atau meminimalkan lantai yang licin
kurang faktor resiko yang dan tangga
 Tempat tidur yang dapat memicu terbuka)
terletak didekat jatuh dilingkungan  Sarankan
jendela individu perubahan
 Kurangnya  Kejadian jatuh : dalam gaya
penahan/pengekang tidak ada kejadian berjalan kepada
kereta dorong jatuh pasien
 Kurangnya/longgarnya  Pengetahuan :  Mendorong
pagar pada tangga pemahaman pasien untuk
 Kurangnya pencegahan jatuh menggunakan
penghalang tau tali  Pengetahuan : tongkat atau alat
pada jendela keselamatan anak pembantu
 Kurang pengawasan fisik berjalan
orang tua   Kunci roda dari
 Jenis kelamin laki-laki kursi roda,
yang berusia < 1 tempat tidur,
tahun atau brankar
 Bayi yang tidak selama transfer
diawasi saat berada pasien
dipermukaan yang  Tempat artikel
tinggi (mis.,tempat mudah
tidur/meja) dijangkau dari
Kognitif pasien
 Penurunan status  Ajarkan pasien
mental bagaimana jatuh
Lingkungan untuk
 Lingkungan yang tidak meminimalkan
terorganisasi cedera
 Ruang yang memiliki  Memantau
pencahayaan yang kemampuan
redup untuk
 Tidak ada meteri yang mentransfer dari
antislip dikamar mandi tempat tidur ke
 Tidak ada materi yang kursi dan
antislip ditempat demikian pula
mandi pancuran sebaliknya
 Pengekangan  Gunakan teknik
 Karpet yang tidak yang tepat untuk
rata/terlipat mentransfer
pasien ke dan
 Ruang yang tidak
dari kursi roda,
dikenal
tempat tidur,
 Kondisi cuaca (mis,
toilet, dan
lanta basah, es)
Sebagainya
Medikasi
 Menyediakan
 Penggunaan alcohol
toilet ditinggikan
 Inhibitor enzyme untuk
pengubah angiotensin memudahkan,
 Agen anti ansietas transfer
 Agens anti hipertensi 
 Deuretik
 Hipnotik
 Narkotik/opiate
 Obat penenang
 Antidepresan trisiklik

Fisiologis
 Sakit akut
 Anemia
 Arthritis
 Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
 Diare
 Kesulitan gaya
berjalan
 Vertigo saat
mengekstensikan
leher
 Masalah kaki
 Kesulitan
mendengar
 Gangguan
keseimbangan
 Gangguan mobilitas
fisik
 Inkontinensia
 Neoplasma (mis.,
Ietih/mobilitas
terbatas)
 Neuropati
 Hipotensi ortostatisk
 Kondisi
postoperative
 Perubahan gula
darah postprandial
 Deficit proprioseptif
 Ngantuk
 Berkemih yang
mendesak
 Penyakit vaskuler
 Kesulitan melihat
 Daftar Pustaka

Anwar, Faten. 2010. Retinoblastoma Expression in Thyroid Neoplasms. The

United States and Canadian Academy of Pathology journal. Vol 13,562.
Diakses 13 oktober 2011, dari medline database.

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi

10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Skuta, et al., 2011. American Academy of Ophthalmology. 2010-2011. Glaucoma.
Basic and Clinical Sciences Course Section 10 : 3-10: 49-52: 83-88: 157-
174
Yanoff M, Duker JS, 2009, Retina and Vitreous, Hypertensive Retinopathy. In :
Yanoff & Duker Ophthalmology, 3rd ED. China, Elsevier ; 584-8