PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
HAK PASIEN DAN KELUARGA
STANDAR /ELEMEN
NO LANGKAH PEMENUHAN EP
PENILAIAN
1 HPK 1 untuk setiap kepala unit
Rumah sakit bertanggung pelayanan agar selalu
jawab untuk memberikan mengingatkan prosedur
proses yang mendukung dimaksud kepada seluruh staf
hak pasien dan secara terus menerus dengan
keluarganya selama tujuan seluruh prosedur yang
dalam pelayanan. mendukung hak pasien dan
keluarga dapat dijalankan
dengan baik selama proses
pelayanan.
2 HPK 1.1 untuk setiap kepala unit
Rumah Sakit memberikan pelayanan agar selalu
pelayanan yang mengingatkan prosedur
menghormati nilai dan dimaksud kepada seluruh staf
kepercayaan pasien. secara terus menerus dengan
tujuan seluruh prosedur dapat
dijalankan dengan baik.
3 HPK 1.2 untuk setiap kepala unit
Rumah Sakit menjamin pelayanan agar selalu
Pelayanan yang mengingatkan proses
menghormati kebutuhan identifikasi dimaksud kepada
privasi pasien. seluruh staf secara terus
menerus dengan tujuan
seluruh prosedur dapat
dijalankan dengan baik.
4 HPK 1.3 untuk setiap kepala unit
Rumah Sakit mengambil pelayanan agar selalu
METODE PERBAIKAN
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi kepada unit
pelayanan agar selalu
mengingatkan prosedur
dimaksud kepada seluruh staf
secara terus menerus dengan
tujuan seluruh prosedur dapat
dijalankan dengan baik selama
proses pelayanan.
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi kepada kepala staf
agar mempraktikan proses
tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati
nilai dan kepercayaan pasien.
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi oleh kepala unit
pelayanan kepada staf agar
dapat menjamin kebutuhan
privasi selama proses
pelayanan dan pengobatan.
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi oleh kepala unit
PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KETERANGAN
JAWAB
• 100 % Staf memahami Ketua Pokja, Kasie
kebijakan dan prosedur Yanmed & Kasie
yang berkaitan dengan Keperawatan dan
melindungi hak pasien. Penunjang, Direktur.
• dukungan hak pasien dan 1 Bulan
keluarga selama proses
pelayanan dapat berjalan
dengan baik.
• 100 % Staf Ketua Pokja, Kasie
mempraktikkan proses Yanmed & Kasie
tersebut dan memberikan Keperawatan dan
pelayanan yang Penunjang, Direktur.
menghormati nilai dan 1 Bulan
kepercayaan pasien.
• Kelengkapan formulir
permohonan pelayanan
kerohanian.
• 100 % Staf menjamin Ketua Pokja, Kasie
kebutuhan privasi selama Yanmed & Kasie
proses pelayanan dan Keperawatan dan
pengobatan Penunjang, Direktur.
1 Bulan
• Kelengkapan formulir
general consent dalam RM
• 100 % Pasien Ketua Pokja, Kasie
1 Bulan
memperoleh informasi Yanmed & Kasie
 langkah untuk melindungi mengingatkan prosedur
barang milik pasien dari dimaksud kepada seluruh staf
pencurian atau secara terus menerus dengan
kehilangan. tujuan seluruh prosedur dapat
dijalankan dengan baik.
5 HPK 1.4 Secara periodik dan terjadwal,
Pasien dilindungi dari petugas security keliling
kekerasan fisik. memeriksa ruang perawatan
agar monitor dapat lebih baik
lagi, serta menjamin
perlindungan pasien dari
kekerasan fisik.
6 HPK 1.5 Secara periodik, kepala unit
Rumah sakit pelayanan mengingatkan
mengidentifikasi stafnya untuk selalu meng-
kelompok yang berisiko update daftar kelompok yang
serta memastikan Anak - beresiko, sehingga secara
anak, individu yang cacat, konsisten dapat berjalan lebih
lanjut usia dan kelompok baik lagi.
lain di identifikasi rumah
sakit untuk dilindungi.
7 HPK 1.6 secara periodik, kepala unit
Rumah sakit menjamin pelayanan men-sosialisasi-kan
infomasi pasien adalah stafnya akan pentingnya
rahasia. pemahaman untuk
menginformasikan
kerahasiaan informasi
pelayanan kepada staf agar
pasien memperoleh informasi
tentang tanggung jawab
rumah sakit dalam melindungi
barang milik pribadi pasien
dari pencurian atau
kehilangan.
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi kepada petugas
security agar lokasi terpencil
atau terisolasi di monitor.
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi oleh kepala unit
pelayanan kepada seluruh
stafnya agar Rumah Sakit
selalu meng- up date daftar
kelompok yang berisiko,
sehingga secara konsisten
dapat berjalan lebih baik lagi.
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi kepada seluruh staf
agar pasien diinformasikan
tentang kerahasiaan informasi
dan tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi
tentang tanggung jawab Keperawatan dan
rumah sakit dalam Penunjang, Direktur.
melindungi barang milik
pribadi pasien dari
pencurian atau kehilangan.
• Tersedia lemari
penyimpanan barang milik
pasien.
• Tersedia formulir
penyimpanan barang milik
pasien dan formulir bukti
serah terima barang.
• 100 % Lokasi terpencil Ketua Pokja, Kasie
atau terisolasi di monitor Yanmed & Kasie
• Kelengkapan Buku Keperawatan dan
Laporan security 1 Bulan Penunjang, Direktur.
• Daftar Pengunjung
Rumah Sakit
• 100 % Rumah Sakit Ketua Pokja, Kasie
mengidentifikasi kelompok Yanmed & Kasie
yang beresiko. Keperawatan dan
• Daftar Kelompok Penunjang, Direktur.
beresiko. 1 Bulan
• Daftar Pengunjung diluar
jam besuk.
• 100 % Pasien Ketua Pokja, Kasie
diinformasikan tentang Yanmed & Kasie
kerahasiaan informasi dan Keperawatan dan
1 Bulan
tentang pembukaan dan Penunjang, Direktur.
kerahasiaan informasi
mengenai pasien dalam
 mengenai pasien dalam mengenai pasien dalam undang-undang dan
undang-undang dan undang-undang dan peraturan.
peraturan, sehingga secara peraturan. • Tersedia formulir
konsisten dapat berjalan lebih permintaan privasi pasien.
baik lagi.
8 HPK 2 Untuk diberikan pelatihan Memberikan pelatihan kepada • 100 % Staf diberikan Ketua Pokja, Kasie
Rumah sakit mendukung kepada staf yang belum ikut seluruh staf dalam pelatihan dalam Yanmed & Kasie
hak pasien dan keluarga pelatihan dimaksud pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaan kebijakan dan Keperawatan dan
berpartisipasi dalam prosedur serta peran mereka prosedur serta peran Penunjang, Direktur.
proses pelayanan. dalam mendukung partisipasi mereka dalam mendukung 3 Bulan
pasien dan keluarganya dalam partisipasi pasien dan
proses pelayanan. keluarganya dalam proses
pelayanan
• Bukti pelatihan
9 HPK 2.1 secara periodik, kepada unit Koordinasi, evaluasi dan • 100 % Pasien dan Ketua Pokja, Kasie
Rumah Sakit pelayanan mengingatkan sosialisasi oleh kepala unit keluarganya memahami Yanmed & Kasie
memberitahu pasien dan stafnya akan pentingnya pelayanan kepada seluruh bagaimana dan kapan Keperawatan dan
keluarga, dengan cara petugas Rumah Sakit stafnya agar pasien dan mereka akan dijelaskan Penunjang, Direktur.
dan bahasa yang dapat (termasuk DPJP) untuk keluarganya memahami tentang kondisi medis dan
dimengerti tentang memberikan penjelasan bagaimana dan kapan mereka diagnosis pasti, bila perlu.
proses bagaimana kepada pasien, sehingga akan dijelaskan tentang • Kelengkapan pengisian
mereka akan diberitahu secara konsisten dapat kondisi medis dan diagnosis formulir rekam medis
tentang kondisi medis berjalan lebih baik lagi. pasti, bila perlu. edukasi terintegrasi.
3 Bulan
dan diagnosis pasti, • Formulir persetujuan dan
bagaimana mereka akan penolakan tindakan
dijelaskan tentang kedokteran.
rencana pelayanan dan
pengobatan & bagaimana
mereka dapat
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.
10 HPK 2.1.1 Secara periodik, kepala unit Koordinasi, evaluasi dan • 100 % Pasien dan Ketua Pokja, Kasie
3 Bulan
Rumah sakit pelayanan mengingatkan sosialisasi oleh kepala unit keluarganya memahami Yanmed & Kasie
 memberitahu pasien dan stafnya akan pentingnya pelayanan kepada seluruh bagaimana mereka akan Keperawatan dan
keluarganya tentang petugas Rumah Sakit stafnya agar pasien dan diberitahu dan siapa yang Penunjang, Direktur.
bagaimana mereka akan (termasuk DPJP) untuk keluarganya memahami akan memberitahu dan
dijelaska tentang hasil memberikan penjelasan bagaimana mereka akan siapa yang akan
pelayanan dan kepada pasien, sehingga diberitahu dan siapa yang memberitahu mereka
pengobatan, termasuk secara konsisten dapat akan memberi tahu mereka tentang hasil dari
hasil yang tidak berjalan lebih baik lagi. akan diberitahu tentang hasil pelayanan dan
diharapkan, dan siapa dari pelayanan dan pengobatan.
yang akan pengobatan. • Kelengkapan pengisian
memberitahukan. formulir rekam medis
edukasi terintegrasi.
11 HPK 2.2 Secara periodik kepala unit Koordinasi, evaluasi dan • Formulir penolakan Ketua Pokja, Kasie
Rumah sakit mengingatkan staf agar sosialisasi oleh kepala unit pengobatan Yanmed & Kasie
memberitahu pasien dan memberikan penjelasan pelayanan kepada seluruh staf Keperawatan dan
keluarganya tentang hak kepada pasien bahwa memiliki agar pasien dan keluarganya Penunjang, Direktur.
dan tanggung jawab hak untuk menolak memahami bahwa memiliki 1 Bulan
mereka yang pengobatan. hak untuk menolak
berhubungan dengan pengobatan.
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan.
12 HPK 2.3 Secara periodik, kepala staf Koordinasi, evaluasi staf agar • 100 % pasien dan Ketua Pokja, Kasie
Rumah Sakit mengingatkan petugas memahami pelayanan DNR. keluarga diberitahukan Yanmed & Kasie
menghormati keinginan tentang pemberian DNR. apabila tidak ingin atau Keperawatan dan
dan pilihan pasien menolak diberikan Penunjang, Direktur.
menolak pelayanan bantuan hidup dasar. 1 Bulan
resusitasi atau menolak • Tersedia form DNR
atau memberhentikan
pengobatan bantuan
hidup dasar.
13 HPK 2.4 pelaksanaan belum Evaluasi, analisis dan • 100 % Staf rumah sakit Ketua Tim
Rumah sakit mendukung menyeluruh; pemahaman staf sosialisasi tentang manajemen memahami pengaruh manajemen nyeri,
hak pasien dalam terhadap prosedur nye ri Rumah Sakit. pribadi, budaya dan sosial 3 Bulan Ketua Pokja, Kasie
assesmen yang sesuai pelaksanaan manajemen nyeri pada hak pasien untuk Yanmed & Kasie
manajemen nyeri yang sudah dipahami; untuk kepala melaporkan rasa nyeri, Keperawatan dan
 tepat. unit pelayanan agar selalu
mengingatkan prosedur meng-
asess dan mengelola nyeri
secara akurat kepada seluruh
staf secara terus menerus
dengan tujuan seluruh
prosedur dapat dijalankan
dengan baik.
14 HPK 3 Secara periodik, kepala unit
Rumah Sakit memberikan pelayanan mengingatkan
penjelasan kepada pasien stafnya akan pentingnya
dan keluarganya memberitahu pasien tentang
mengenai proses proses menyampaikan
menerima & bertindak keluhan, konflik atau
terhadap keluhan, konflik perbedaan pendapat,
dan perbedaan pendapat sehingga secara konsisten
tentang pelayanan pasien dapat berjalan lebih baik lagi.
dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam
proses ini.
15 HPK 4 Untuk setiap kepala unit
Rumah Sakit memberikan pelayanan agar selalu
pelayanan yang mengingatkan prosedur
menghormati nilai dan dimaksud kepada seluruh staf
kepercayaan pasien. secara terus menerus dengan
tujuan seluruh prosedur dapat
dijalankan dengan baik.
16 HPK 5 secara periodik, melakukan
Setiap pasien dijelaskan sosialisasi kepada seluruh
mengenai hak mereka petugas penerimaan pasien
dengan cara dan bahasa untuk seluruhnya memberikan
yang dapat mereka penjelasan dimaksud pada
pahami. saat pasien masuk perawatan.
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi oleh kepala unit
pelayanan kepada seluruh
stafnya agar pasien diberitahu dan mendapatkan
tentang proses menyampaikan solusinya.
keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat.
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi kepada kepala staf
agar mempraktikan proses
tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati
nilai dan kepercayaan pasien.
Koordinasi, evaluasi dan
sosialisasi oleh kepala unit
pelayanan kepada seluruh
petugas penerimaan pasien
agar Informasi secara tertulis
tentang hak dan
serta pemeriksaan dan Penunjang, dan
pengelolaan nyeri secara Direktur.
akurat.
• Kelengkapan pengisian
formulir rekam medis
pengkajian nyeri dan
Formulir asesmen ulang
nyeri.
• 100 % semua pasien tahu Ketua pokja, Kabid
tentang cara Yanmed,
menyampaikan keluhan Keperawatan dan
Direktur.
• Kelengkapan buku
3 Bulan
ekspedisi komplain.
• beserta laporan
penyelesaian komplain.
• 100 % Staf Ketua Pokja, Kabid
mempraktikan proses Yanmed dan
tersebut dan memberikan Keperawatan, dan
pelayanan yang Direktur.
1 Bulan
menghormati nilai dan
kepercayaan pasien.
• Kelengkapan formulir
permohonan.
• 100% informasi secara ketua pokja, kabid
tertulis tentang hak dan Yanmed &
tanggungjawab pasien keperawatan, dan
1 Bulan
diberikan kepada setiap Direktur.
pasien.
• kelengkapan formulir
 tanggungjawab pasien general consent
diberikan kepada setiap
pasien.
17 HPK 6 Secara periodik melakukan Koordinasi, evaluasi, dan • 100% staf mengerti dan Ketua pokja, Kabid
Pernyataan persetujuan sosialisasi kepada seluruh sosialisasi melaksanakan. Yanmed dan
(informed consent) dari petugas untuk memberikan Persetujuan dan Keperawatan,
pasien didapat melalui penjelasan dalam persetujuan penolakan tindakan Direktur
suatu proses yang dan penolakan tindakan kedokteran.
1 Bulan
ditetapkan rumah sakit kedokteran dan • Form persetujuan dan
dan dilaksanakan oleh mendokumentasikan dengan penolakan tindakan
staf yang terlatih, dalam baik. kedokteran
bahasa yang dipahami
pasien.
18 HPK 6.3 secara periodik, melakukan Koordinasi, Evaluasi, dan • 100% Seluruh petugas Ketua Pokja, Kabid
Pasien dan keluarganya sosialisasi kepada seluruh Sosialisasi kepada seluruh bagian informasi dan Yanmed &
diberi penjelasan tentang petugas penerimaan pasien petugas penerimaan pasien pendaftaran menjelaskan Keperawatan,
lingkup dan persetujuan untuk seluruhnya memberikan masuk perawatan untuk general consent kepada 1 Bulan Direktur.
umum, apabila cara ini penjelasan dimaksud pada memberikan penjelasan pasien.
dipakai oleh rumah sakit. saat pasien masuk perawatan. dimaksud pada saat pasien • Kelengkapan formulir
masuk perawatan. general consent.
19 HPK 6.3 Secara perodik, melakukan Koordinasi, Evaluasi, • 100 % Rumah sakit telah Ketua Pokja, Kabid
Persetujuan umum untuk sosialisasi kepada seluruh sosialisasi, kepada seluruh menetapkan bagaimana Yanmed,
pengobatan, bila didapat petugas penerimaan pasien petugas penerimaan pasien persetujuan umum, bila Keperawatan dan
pada waktu pasien rawat untuk seluruhnya memberikan untuk memberikan penjelasan dipakai, didokumentasikan Direktur.
inap atau didaftar penjelasan terkait terkait pemebrian persetujuan di dalam rekam medis
1 Bulan
pertama kali sebagai Pemberian persetujuan umum umum (general consent) pada pasien
pasien rawat jalan, harus (general consent) pada saat saat pasien masuk perawatan • Kelengkapan foemulir
jelas dalam cakupan dan pasien masuk perawatan dan & mendokumentasikannya. general consent
batas-batasnya. mendokumentasikannya
dengan baik.
20 HPK 6.4 Daftar tindakan dan Menata ulang daftar tindakan • 100% Rumah sakit telah Ketua Pokja, Kabid
Rumah sakit telah pengobatan ditata ulang dan pengobatan sehingga menyusun daftar tindakan Yanmed,
1 Bulan
menyusun daftar sehingga penggunaannya penggunaannya konsisten dan pengobatan yang Keperawatan dan
tindakan dan pengobatan konsisten antara daftar antara daftar dengan tindakan memerlukan persetujuan Direktur.
yang memerlukan dengan tindakan dan dan pengobatan yang berlaku. terpisah.
persetujuan terpisah. pengobatan yang berlaku. • Daftar tindakan
pengobatan yang
memerlukan persetujuan.