Form Pasien dengan korban kekerasan dan kesewenangan

Tanggal Pengkajian :……….. Pukul:……..

Anamnesis dilakukan dengan ……… Hubungan dengan Pasien …………

Pasien memiliki berapa saudara …….

Pendidikan pasien ……..

Keluarga inti apakah bahagia :……………….

Hubugnan dengan orang terdekat apakah ada masalah …………………..

Apakah anda mengalami kekerasan/penganiayaan : ……………………

Jenis kekerasan :……………………..

Berapa lama mengalami kekerasan :…………………

Siapa yang melakukan kekerasan :……………………

Apakah korban memerlukan pendampingan:………………….

Pemeriksaan Fisik……