NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH
Tanggal lahir :
JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika
Telp. (0725) 49200, Fax. (0721) 41928 ada)

FORM PELAKSANAAN PENCEGAHAN

JATUH PASIEN DEWASA (Usia >18 s/d <60 Tahun) DI RAWAT INAP

Ruang rawat : _______________________ Tanggal pelaksanaan : _______________________

Keterangan : Beri tanda (√) pada  untuk tindakan yang dilakukan

Intervensi jatuh Standar Bagi Pasien Tidak Berisiko dan Risiko Rendah: YA
1. Meningkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2. Keselamatan lingkungan: menghindari ruangan yang kacau balau,
dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu
malam hari serta pagar tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang beresiko jatuh.
Bila tidak ada keluarga, pasien diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan
4. Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga,
dengan menempatkan standing akrilik dan edukasi jatuh di meja samping
tempat tidur pasien.
5. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
6. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin.
7. Lakukan penilain ulang resiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau pengobatan.

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi:

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. Pasang tanda risiko jatuh
warna kuning pada bed pasien
2. Melakukan intervensi jatuh standar
3. Melakukan pencegahan jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail
seperti analisa cara berjalan dengan intervensi spesifik.
4. Menempatkan pasien di dekan nurse station.
5. Memasang handrail yang kokoh dan mudah dijangkau pasien.
6. Menyiapkan komod dan alat bantu jalan.
7. Menjaga lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin, serta
anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
8. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet,
informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil perawat,
pintu kamar mandi jangan dikunci.
9. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap shift.

Petugas yang melaksanakan pencegahan : Nama Lengkap Paraf