FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK & NEONATUS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY

Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

Tanggal Pengkajian : Ruang/Kelas/Kamar :

Tanggal Masuk RS : Nomor Rekam Medis :
Jam Masuk RS : Diagnosa Medis :

IDENTITAS ANAK/BAYI
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Alamat :
Agama :
Golongan Darah :

IDENTITAS IBU
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir
Umur :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nomor Telepon
Golongan Darah :

IDENTITAS AYAH
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir
Umur :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Golongan darah :

DATA ALERGI
Obat : Tidak Ya, Sebutkan
Bukan Obat : Tidak Ya, Sebutkan
Tidak Diketahui
DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP
Kasus Kepolisian : Tidak Ya,karena
Pasien masuk dari : IGD Poliklinik
Datang dengan : Berjalan Kursi Roda Brankar
Kondisi saat masuk : Baik Tampak Kesakitan Sesak Nafas
Pucat Lemah Lainnya,
Rawat sebelumnya : Tidak Ya
Membawa obat sendiri Tidak Ya
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi
 Alasan Masuk Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Dahulu :

PENGKAJIAN NYERI

A. NEONATAL IFANT PAIN SCALE (NIPS)

NIPS
Ekspresi Wajah
0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1- Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)
Tangisan
0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
1– Merengek Mengerang lemah intermiten
2 – Menangis Keras Menangis kencang, melengking terus menerus
Pola Nafas
0– Relaks Bernafas Biasa
1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak
Lengan
0– Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan biasa
1– Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Tungkai
0– Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
1– Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Kesadaran
0– Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1– Gelisah Sadar atau gelisah
Total: Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid

B. Wong Baker FACES Pain Rating Scales

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen
Tanggal
Komponen Penilaian Jam

Usia <3 Tahun 4 4 4 4 4

3-7 Tahun 3 3 3 3 3
7-13 Tahun 2 2 2 2 2
 13 Tahun 1 1 1 1 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2 2 2 2 2
Perempuan 1 1 1 1 1
Diagnosis Diagnosis Neurologi 4 4 4 4 4
Perubahan oksigenasi (Diagnosis 3 3 3 3 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri 2 2 2 2 2
Diagnosis lainnya 1 1 1 1 1
Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 3 3 3 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2 2 2 2 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1 1 1 1
Faktor Lingkungan Riwayat jauh/bayi diletakkan di 4 4 4 4 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3 3 3 3 3
diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2 2 2 2
Area di luar rumah sakit 1 1 1 1 1
Respon Terhadap:
1. Pembedahan/ Dalam 24 jam 3 3 3 3 3
Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam 2 2 2 2 2
>48 jam atau tidak menjalani 1 1 1 1 1
pembedahan/sedasi/anestasi
2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat 3 3 3 3 3
Medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2 2 2 2 2
Penggunaan medikasi ainnya/ tidak 1 1 1 1 1
ada medikasi
SKOR
Humpty Dumpty Fall Scale :
Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN

GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga :

2. Pola Asuh Anak

Pengasuh : Ayah Ibu Nenek Saudara Lainnya,
Orang Terdekat dengan anak Ayah Ibu Nenek Saudara Lainnya,
Pembawaan umum pengasuh : Periang Penyendiri PemaluPemberaniLainnya,
Temperamen Pengasuh : Pemarah Ramah Lainnya,
Perilaku unik pengasuh : Tidak Ada, Jelaskan
3. Kebutuhan Edukasi Keluarga
Penerima Edukasi : Ayah Ibu Nenek Saudara Lainnya
Bahasa sehari-hari : Indonesia aktif/pasif Lainnya
Budaya (sebutkan keinginan khusus :
keluarga dan pasien)
Perlu Penerjemah : Ya Tidak
Bahasa Isyarat : Ya Tidak
Cara Belajar yang disukai : Menulis Diskusi Audio/visual Demonstrasi
Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMA Sarjana
Hambatan : Emosional
Ada Tidak Ada
Fisik
Ada Tidak Ada
Kognitif
Ada Tidak Ada
Kebutuhan Edukasi : Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit
Penggunaan obat-obatan
Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan
medis Diet dan Nutrisi
Manajemen Nyeri
Teknik Rehabilitasi
Lain-lain,
Kesediaan menerima edukasi : Tidak Bersedia
Bersedia
4. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh Tidak ada Tidak ada
Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan

Memeluk Tidak ada Tidak ada

Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan

Berbicara Tidak ada Tidak ada

Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan

Berkunjung Tidak ada Tidak ada

Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan

Kontak Mata Tidak ada Tidak ada

Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan

b. Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi Riwayat Kesehatan

5. Genogram

Keterangan Simbol:

Jelaskan :

Masalah : Disfungsi Proses Keluarga Ketidakefektifan Manajemen

Keperawatan (Nan.309) Kesehatan Keluarga (Nan. 164)
(Keluarga) Gangguan Proses Keluarga Ketidakefektifan Performa Peran
(Nan.312) (Nan.319)
Ketegangan peran pemberi Konflik Peran Orang Tua (Nan.318)
asuhan (Nan.297) Defisiensi Pengetahuan (Nan.274)
Penurunan Koping Keluarga Kesiapan Meningkatkan
(Nan.351) Pengetahuan (Nan.275)
Ketidakefektifan Hubungan ............................................................
(Nan.314)

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun

1. Prenatal
a. Jumlah Kunjungan :
b. Bidan/dokter :
c. Penkes yang didapat :
d. HPHT :
e. Kenaikan BB selama hamil :
f. Komplikasi obat :
g. Obat – obatan yang didapat :
h. Riwayat hospitalisasi :
i. Golongan darah ibu : A B AB O
j. Riwayat penyakit : Rubela GO Hepatitis
CMV HIV Herpes
Lainnya,
2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Awal persalinan :
c. Lama persalinan :
d. Komplikasi persalinan :
e. Terapi yang diberikan :
f. Tipe persalinan :
g. Penolong persalinan :
h. Usia gestasi :
3. Postnatal
a. Usaha nafas : Bantuan Tanpa Bantuan
b. Pemeriksaan Fisik
Suhu : C
o Denyut jantung : x/menit Nafas : x/menit
SpO2 : % Berat badan : kg PB/TB : cm
Lingkar kepala : cm Lingkar dada : cm
LILA : cm Lingkar perut : cm
c. Kebutuhan Resusitasi
1) Jenis dan lamanya :
2) Skor APGAR
0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/putih Ujung-ujung Biru Merah Jambu Warna
Nilai Total

d. Obat-obatan yang diberikan pada ibu

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

e. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

f. Interaksi ibu dan bayi :

1) Kualitas :
2) Lamanya
g. Trauma Lahir : Ada Tidak ada
h. Narkosis : Ada Tidak ada
i. Keluarnya urin : Ada Tidak ada
j. Keluarnya feces : Ada Tidak ada
k. Status Imunisasi
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
Hepatitis
BCG
DPT (I, II, III)
Polio (I, II, III, IV)
Campak

ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

Saat pengkajian
1. Antropometri
Berat Badan : kg Panjang/Tinggi Badan : cm
Lingkar Kepala : cm Lingkar dada : cm
Lingkar Perut : cm Lingkar lengan atas : cm

2. Pertumbuhan Gigi
Gigi tumbuh usia : bulan
Gigi tanggal usia : bulan
Jumlah gigi : buah
3. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
Berguling : bulan Berdiri : bulan
Duduk : bulan Berjalan : bulan
Merangkak : bulan Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun
Bicara pertama kali bulan Berpakaian tanpa bantuan : tahun

4. Untuk semua usia

a. Klien pernah mengalami penyakit :
b. Usia sakit :
c. Obat diberikan oleh :
d. Riwayat kecelakaan :
e. Riwayat mengonsumsi obat-obatan :
berbahya tanpa anjuran dokter
f. Mengonsumsi zat/substansi kimia :
berbahaya
g. Perkembangan anak dibanding :
saudara-saudaranya
 FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA VIRGINIA HENDERSON (Anak dan Neonatus)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

1. PERNAFASAN DAN SIRKULASI

ANAMNESIS
Sesak napas Mengi Sekret
Nyeri dada Batuk Sputum bernoda darah (Hemoptisis)
Merokok : Aktif Pasif, siapa....

Tuberkulosis (TB) Patent Ductus Arteriosus (PDA)

Asthma Tetralogy of Fallot (TF)
Lainnya,
Obat Pernapasan yang dikonsumsi
a.
b.
c.
Obat
Jantung a.
b.
c.

PEMERIKSAAN UMUM
a. Tekanan darah : mmHg
b. Frekuensi nadi : x/menit
c. Irama Nadi : Reguler Irreguler
d. Sianosis : Ya Tidak
e. Capillary Refill Time : detik
f. Akral : Hangat Dingin

PEMERIKSAAN FISIK DADA

Inspeksi
a. Bentuk dada : Simetris Asimetris
Funnel Chest Barrel Chest
Flail Chest Deformitas
Flat chest Pigeon Chest
b. Jejas : Ada Tidak
c. Luka : Ada Tidak
d. Pergerakan dinding dada : Simetris Tidak Simetris
e. Tipe Pernapasan : Dada Perut
f. Pola Pernapasan : Normal Apneu
Takipnea Hiperventilasi
Kussmaul’s Air Trapping
Bradipnea Cheyne-Stokes
g. Retraksi Ruang Sela Iga : Ada Tidak
h. Frekuensi Napas : x/menit
i. Irama Napas : Reguler Irreguler
Palpasi
a. Nyeri Tekan : Ada Tidak
b. Ekspansi dinding dada : Sama kanan-kiri Tidak sama kanan kiri
c. Vokal Fremitus : Sama kanan-kiri Tidak sama kanan-kiri
d. Massa : Ada Tidak
Perkusi
a. Suara Paru : Resonan/Sonor Hipersonor
b. Batas Paru
 Atas :
 Bawah :
 Kanan :
 Kiri :
Auskultasi
a. Suara Paru : Vesikuler Bronkovesikuler
Ronchi Rales/Crackles
Wheezing Gargling
Bronkial Stridor
b. Bunyi suara tambahan terdengar di : Lingkari bagian

Penjelasan:

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

a. Ictus Cordis : Tidak tampak Tampak
Teraba Tidak teraba
Letaknya tepat Letaknya bergeser ke kanan
Letaknya bergeser ke kiri
b. Batas Jantung
Atas :
Bawah :
Kanan :
Kiri :
c. Pelebaran : Tidak ada Ada
Jantung Kanan Kiri
Frekuensi Jantung : x/menit
 Keterangan Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
Bunyi Jantung : S1 S3
S2 S4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Sputum (BTA)
Analisis Gas Darah
Rontgen Thoraks
Uji Fungsi Pulmonal (Spirometri)
Elektrokardiogram (EKG)
Lainnya,
Hasil:

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS

Tidak Ya
Inhaler Nasal Kanul (Kanul
Binasal)
Nebulizer Rebreathing Mask
Non-Rebreathing Mask
Aliran:Liter/menit

TERAPI YANG DIDAPAT

No Nama Obat Frekuensi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Dosis dan
Rute
1

3
 Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Risiko Penurunan Perfusi Jaringan
Keperawatan: Napas (Nan: 406) Jantung (Nan: 251)
(Sirkulasi & Ketidakefektifan Pola Napas Risiko Gangguan Fungsi
Pernafasan) (Nan: 243) Kardiovaskuler (Nan: 247)
GangguanPertukaranGasRisiko Ketidakefektifan Perfusi
(Nan: 220) Jaringan Otak (Nan: 252)
Gangguan Ventilasi SpontanRisiko Ketidakefektifan Perfusi
(Nan: 250) Gastrointestinal (Nan: 248)
Disfungsi Respons PenyapihanRisiko Ketidakefektifan Perfusi
Ventilator (Nan: 255) Ginjal (Nan: 249)
Penurunan Curah Jantung (Nan: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
244) Perifer (Nan: 253)
Risiko Penurunan Curah Risiko Ketidakefektifan Perfusi
Jantung (Nan: 246) Jaringan Perifer (Nan:254)

2. MAKAN DAN MINUM

ANAMNESIS
Kebutuhan dan pemenuhan makan
Tempat Frekuensi Kuantitas Kualitas
Saat di rumah
Saat di rumah
sakit
Nafsu Makan : Ada Tidak ada
Makanan disukai :
Suplemen :
Keluhan makan : Mual Muntah Sendawa Cegukan
Nyeri perut Anoreksia Intoleransi laktosa
Gangguan makan : Menelan Pencernaan Atresia Bilier DM
LabioschizizPalatoschizizLabiopalatoschiziz
Riwayat ASI : Ya Tidak
Jika ya, berapa lama,
Penggunaan alat NGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
bantu pemberian OGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
nutrisi Infus, dipasang tanggal, Cairan infus:
Susu Formula
Alasan Pemberian :
Jumlah Pemberian :
Cara Pemberian : Botol Sendok Gelas Lainnya
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Sklera : Bersih Keruh Kuning
Konjungtiva : Pink Merah Anemis
Turgor kulit : Kembali Kembali Kembali sangat
segera lambat lambat (>2detik)
Jaundice/Ikterik : Derajat Jaundice Sesuai Luas
0 – Tidak ada jaundice
1 – Hanya wajah dan leher
 2 – Dada dan punggung
3 – Perut dibawah umbilikus
hingga lutut
4 – Kedua lengan dan kedua
tungkai dibawah lutut
5 – Kedua tangan dan kaki

Klasifikasi derajat ikterus

apabila ditemukan satu
atau lebih tanda dan gejala
yang didapatkan
IKTERUS BERAT
Timbul kuning pada hari
pertama (<24jam) setelah
lahir, ATAU
Kuning ditemukan pada umur
lebih dari 14 hari, ATAU
Kuning sampai telapak
tangan/telapak kaki, ATAU
Tinja berwarna pucat, ATAU
IKTERUS
Timbul kuning pada umur 24 jam sampai 14 hari dan tidak
sampai telapak tangan/telapak kaki
TIDAK ADA IKTERUS
Tidak kuning
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
INSPEKSI
Permukan : Flat Rounded Protuberant
abdomen Scaphoid Simetris Tonjolan Asimetris
Pergerakan : Simetris Asimetris
dinding Rata Sedikit
Sebaran rambut :
Pigmentasi : Tidak ada Ada, *Jelaskan
Luka/scar : Tidak ada Ada, *Jelaskan
Hernia umbilikal : Tidak ada Ada, *Jelaskan
Ascites : Tidak ada Ada, *Jelaskan
Pelebaran vena Tidak ada Ada, *Jelaskan
Spider navi : Tidak ada Ada, *Jelaskan
Umbilikus : Bersih Tanda Inflamasi
Pulsasi aorta : Terlihat Tidak Terlihat
*Jelaskan lokasi dan ukuran x/menit
AUSKULTASI
Bising usus :
Ireguler Gurgling Borborygmy
Bruits : Aorta Arteri Arteri Arteri
renal Iliaka femoral
 PERKUSI
Perkusi epar : Ukuran hepar garis midsternum cm
Jarak antara batas atas dan bawah cm
Perkusi lien : Timpani Dullness
Ascites - Shifting : Timpani Dullness
Dullness
Ascites – Fluid : Getaran Getaran
Wave positif negatif
Perkusi ginjal : Nyeri Tidak nyeri
PALPASI
Palpasi hepar : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi lien : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi ginjal : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi vesika : Nyeri Distensi
urinaria
Pulsasi aorta : Terasa Tidak terasa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : mg/dl SGOT : Iu Chorida : mmol/L

Albumin : mg/dl SGPT : Iu Natrium : mmol/L

Hemoglobin : g/dl Bilirubin : mg/dl Kalium : mmol/L

Pemeriksaan lainnya :

Masalah Ketidakcukupan Asi (Nan: Kesiapan Meningkatkan Nutrisi

Keperawatan: 171) (Nan: 178)
(Makan & Ketidakefektifan Pemberian Obesitas (Nan: 179)
Minum) Asi (Nan: 172) Berat Badan Berlebih (Nan: 181)
Diskontinuitas Pemberian Asi
(Nan: 174)
Kesiapan Meningkatkan Risiko Berat Badan Berlebih
Pemberian Asi (Nan: 175) (Nan: 183)
Ketidakefektifan Pola Makan Gangguan Menelan (Nan: 185)
Bayi (Nan: 176)
Ketidakseimbangan Nutrisi: .....................................................
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(Nan: 177)
3. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : kali/hari
Konsistensi : Cair Lunak Keras BerbusaBerlendir
Warna : Merah Hitam Normal Dempul
Keluhan : Kembung Sebah Konstipasi Diare
Peristaltik : kali/menit
usus Flatus
Alat bantu : Colostomy Ileustomy
Cara BAB : Duduk Jongkok Diapers
Buang Air Kecil
Frekuensi : kali/hari
: Incontinensia RetensiDisuriaAnuria
Polyuria Oliguri
(>1500cc/24 jam) (<400cc/24 jam)
Jumlah : ml/hari
Warna : Jernih Merah Kekuningan Keruh
urine KondomChateterNefrostomy Urostomy
Alat bantu : Cystotomy
Kateter Urine
Cara BAK : Berdiri Jongkok Diapers

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Anus : Paten Atresia Ani
Meatus : Ditengah Hipospadia Epispadia
urinarius
Skrotum : Normal Bengkak Ulkus
Kemerahan Nodular Eskoriasi
Palpasi
Penis : Nyeri Benjolan
Skrotum : Ukuran Bentuk Bentuk
normal bulat asimetris
Elastis Licin Benjolan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : mm3 Eosinofil : % Monosit : %
Lekosit : % Neutrofil : % Eritrosit : %
Basofil : % Limfosit : %
Kultur Urin :
Kultur Feses :
Masalah Inkontinensia Defekasi (Nan: Kesiapan Meningkatkan

Keperawatan: 219) Eliminasi Urine (Nan: 200)

(Eliminasi) Konstipasi (Nan: 208) Inkontinensia Urinarius
Fungsional (Nan: 201)
Risiko Konstipasi (Nan: 210) Inkontinensia Urinarius Aliran
Berlebih (Nan: 202)
Persepsi Konstipasi (Nan: 215) Inkontinensia Urinarius Refleks
(Nan: 203)
Konstipasi Fungsional Kronis Inkontinensia Urinarius Stres
(Nan: 212) (Nan: 204)
Risiko Konstipasi Fungsional Inkontinensia Urinarius
Kronis (Nan: 214) Dorongan (Nan: 205)
Diare (Nan: 216) Risiko Inkontinensia Urinarius
Dorongan (Nan: 206)
 Disfungsi Motilitas Retensi Urine (Nan: 207)
Gastrointestinal (Nan: 217)
Risiko Disfungsi Motilitas Risiko Cedera Saluran Kemih
Gastrointestinal (Nan: 218) (Nan: 416)
Gangguan Eliminasi Urin (Nan: ....................................................
199) ....

4. AKTIVITAS DAN MOBILISASI

ANAMNESIS
1) Keluhan :
2) Kemampuan Mobilisasi :
Mobilisasi Penuh Mobilisasi Sebagian Temporer
Mobilisasi Sebagian Mobilisasi Sebagian Permanen
3) Kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari :
Tidak Tergantung Perlu Pengawasan
Bantuan Sebagian Ketergantungan Total
4) Kesulitan Mobilisasi : Ya Tidak
5) Nyeri saat Mobilisasi : Ya Tidak
6) Kebiasaan Olahraga :

PEMERIKSAAN FISIK
1) Kekuatan Otot
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

2) Postur saat berdiri : Normal/Tegak Kifosis

Lordosis Skoliosis
Hilang Keseimbangan Riwayat Fraktur
3) Postur saat duduk : Normal Abnormal
4) Postur saat tidur : Normal Abnormal
5) Fraktur : Ada Tidak
6) Tonus : Aktif Tenang
Letargi Kejang
7) Akivitas neonatus Menangis keras Lemah
Melengking Sulit menangis
REFLEK NEONATUS
Reflek pada neonatus : Rooting Sucking
Swallowing Palm grasp
Tonic neck Moro
Babinski Berkedip
Pupil Glabela
Crawling Stepping
Plantar

PENGGUNAAN ALAT BANTU MOBILISASI

Tidak Ya,
Walker
Kursi Roda
Cruck
Lainnya
 Masalah Hambatan Mobilitas di
Keperawatan: Tempat Tidur (Nan: 231)
(Aktivitas dan Hambatan Mobilitas Fisik
Mobilisasi) (Nan: 232)
Hambatan Mobilitas
Berkursi Roda (Nan: 234)
Hambatan Duduk (Nan:
235)
Hambatan Berdiri (Nan: 236)
Hambatan Kemampuan Berpindah
(Nan: 237)
Hambatan Berjalan (Nan: 238)
......................................................

5. ISTIRAHAT DAN TIDUR

1) Lama Tidur
Tidur Malam : Jam/hari
Tidur Siang : Jam/hari
2) Kualitas Tidur :Puas Tidak Puas
3) Kebiasaan Sebelum Tidur :
4) Gangguan Tidur : Tidak Ya
Insomnia Mendengkur
Sleep apnea Narkolepsi
Penyebabnya
5) Dampak Gangguan Tidur :
6) Penggunaan Obat : Tidak Ya
7) Penggunaan Alat Bantu : Tidak Ya
8) Faktor yang membantu tidur :
Tidur Sendiri Ditemani Orang Tua

Masalah Intoleransi Aktivitas (Nan: 241) Gaya Hidup Kurang Gerak (Nan: 155)
Keperawatan: Risiko Intoleransi Aktivitas (Nan: Kesiapan Meningkatkan Tidur (Nan:
(Istirahat dan tidur) 242) 228)
Defisiensi Aktivitas Pengalih (Nan: Deprivasi Tidur (Nan: 226)
154)
Keletihan (Nan: 239) Gangguan Pola Tidur (Nan: 229)
Insomnia (Nan: 225) Keluyuran (Nan: 240)
6. BERPAKAIAN
a. Memilih pakaian : Mampu Terhambat Dibantu
b. Mengambil pakaian : Mampu Terhambat Dibantu
c. Mengenakan pakaian atas : Mampu Terhambat Dibantu
d. Mengenakan pakaian bawah : Mampu Terhambat Dibantu
e. Melepaskan pakaian atas : Mampu Terhambat Dibantu
f. Melepaskan pakaian bawah : Mampu Terhambat Dibantu
g. Menggunakan risleting : Mampu Terhambat Dibantu
h. Mengancingkan pakaian : Mampu Terhambat Dibantu
i. Mengenakan kaus kaki : Mampu Terhambat Dibantu
j. Melepaskan kaus kaki : Mampu Terhambat Dibantu
k. Kerapihan pakaian : Rapi Berantakan
l. Kebersihan pakaian : Bersih Wangi
Kotor Berbau

Masalah Defisit Perawatan Diri: Berpakaian Pengabaian Diri (Nan: 263)

Keperawatan: (Nan: 259)
(Berpakaian) Kesiapan Meningkatkan Perawatan ............................................
Diri (Nan: 262)
7. SUHU TUBUH
Suhu Tubuh : 0C

Interpretasi
Dewasa&anak : Hipotermi HipotermiHipotermiHipertermi
ringan sedang berat
(32-350C) (32-350C) (<300C)
Neonatus : Hipotermi Hipotermi Hipertermi
tingkat 1 tingkat 2
(36-350C) 0
(35-35,9 C)
Hipotermi Hipotermi
tingkat 3 tingkat 4
0
(34-34,9 C) (<340C)
Rabaan kulit : Teraba TerabaNormal
hangat dingin
Obat penurun Tidak Y,
demam Risiko Hipotermia (Nan: 460)
Masalah Risiko Ketidakseimbangan

Keperawatan: Suhu Tubuh (Nan: 456)

(Suhu Tubuh) Hipertermia (Nan: 457) Risiko Hipotermia Perioperative
(Nan: 462)
Hipotermia (Nan: 458) Ketidakefektifan Termoregulasi
(Nan: 463)

8. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER
a. Bentuk kepala : Normal Mikrosefali
Mikrosefali Anensefali
b. Fontanel anterior : Lunak Tegas
Datar Menonjol
Cekung
c. Sutura sagitalis : Tepat Terpisah
Menjauh
d. Gambaran wajah : Simetris Asimetris
e. Molding : Caput suksadenum Chephalohematoma
RAMBUT
a. Penyebaran : Merata Tidak merata
b. Bau : Tidak Ya
c. Rontok : Tidak Ya
d. Alopesia (botak) : Tidak Ya
e. Hirsutisme : Tidak Ya
f. Warna : Hitam Merah Putih
TELINGA
1) Bentuk : Normal Abnormal
2) Ukuran : Sama Tidak sama
3) Warna : Merah muda Hitam Kemerahan
4) Lesi : Tidak Ada
5) Nyeri tekan : Tidak Ya
6) Peradangan : Tidak Ada
7) Penumpukan : Tidak Ya
serum
8) Perdarahan : Tidak Ada
9) Perforasi : Tidak Ada
10) Uji Kemampuan Telinga
 Dengan Bisikan : Normal Ada Gangguan
 Dengan Arloji : Normal Ada Gangguan
 Uji Weber : Normal Ada Gangguan
 Uji Rinne : Normal Ada Gangguan
 Uji Swabach : Normal Ada Gangguan
HIDUNG
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Septum nasi Normal Tidak
3) Meatus : Normal Perdarahan
Kotoran Lainnya,
Pembesaran (Polip)
4) Mukosa hidung : Lembab Tidak
Iritasi Sekret
Kemerahan Polip
5) Luka : Tidak Ya, Jelaskan
MULUT
1) Bentuk : Normal Labioseisis
Palatoseisis Labiopalatoseisis
2) Warna bibir : Merah Pucat
3) Lesi : Tidak Ada
4) Massa : Tidak Ada
5) Mukosa : Lembab Kering
Sariawan Luka
Jamur Lainnya,
6) Caries gigi : Tidak Ada
7) Gingivitis : Tidak Ada
8) Warna lidah : Pink Merah Ungu Kuning
Coklat Biru Hitam Putih
9) Perdarahan : Tidak Ada
10) Abses : Tidak Ada
11) Bau mulut : Ya Tidak
12) Uvula : Simetris Tidak Simetris
13) Tonsil : Ukuran Normal
Pembesaran tidak sampai garis tengah
Pembesaran sampai garis tengah
Pembesaran melewati garis Tengah
Sudah di operasi
14) Suara : Ada perubahan Tidak ada
15) Lendir : Tidak ada Ada
16) Benda Asing : Tidak ada Ada
KUKU
1) Bentuk : Normal Cekung Cembung
2) Warna : Merah muda Pucat
Kuning Kebiruan
3) Lesi : Tidak ada Ada
4) Keadaan : Rapi Panjang
5) Bersih Kotor
KULIT
1) Warna Kulit : Merah muda Kuning langsat
Kecoklatan Hitam
 Pucat Kemerahan
2) Kelembapan : Lembab Kering
3) Mengelupas : Tidak Ya
4) Lesi : Tidak Ya
5) Turgor kulit : detik
6) Kebiasaan 2 x/hari
a. Mandi : 1 x/hari 3 x/hari
b. Cuci Rambut : 1 x/mg 2 x/mg 3 x/mg 4 x/mg
c. Sikat Gigi : 1 x/hari 2 x/hari 3 x/hari 4 x/hari

Masalah Risiko Cedera Kornea (Nan: Kerusakan Integritas Kulit (Nan: 425) 413)
Keperawatan:
(Kebersihan dan Kerusakan Gigi (Nan: 417) Risiko Kerusakan Integritas Kulit
Keutuhan Kulit) (Nan: 426)
Risiko Mata Kering (Nan: ) Risiko Cedera Termal (Nan: 415)
Kerusakan Membrane Kerusakan Integritas Jaringan (Nan:
Mukosa Oral (Nan: 418) 431)
Risiko Kerusakan Membrane Risiko Kerusakan Integritas Jaringan
Mukosa Oral (Nan: 420) (Nan: 432)
Risiko Decubitus (Nan: 422) Risiko Trauma Vaskuler (Nan: 435)

9. MENGHINDARI BAHAYA DARI LINGKUNGAN

a. Pasien mengenal bahaya : Ya Tidak
disekitar
b. Orang tua mengenal bahaya : Ya Tidak
disekita
c. Bahaya disekitar : Desain Tidak ada Tidak ada Ruang
rumah pagar pada terali pada kosong
tangga jendela
Kurang Lantai licin Karpet tidak Dekat
cahaya rata jalan
raya
d. Pencegahan bahaya yang :
telah keluarga dan pasien
lakukan

Masalah Kontaminasi (Nan: 445) Risiko Cedera Akibat Posisi

Keperawatan: Perioperative (Nan: 414)
(Bahaya Risiko Kontaminasi (Nan: Risiko Infeksi (Nan: 405)
Lingkungan) 448) Risiko Trauma (Nan: 433)
Risiko Keracunan (Nan: 450)
Risiko Jatuh (Nan: 410) ........................................................
Risiko Cedera (Nan: 412)

10. KOMUNIKASI
a. Kemampuan dan cara : Normal Afasia Disfasia Apraksia
komunikasi anak Disleksia Afonia Dislalia Disatria
Ekspresi Ekspresi Gagap Tangisan
wajah tubuh
b. Penghambat komunikasi : Tidak ada Intubasi Defek orofaring
Trakeosto Lingkungan
mi
 c. Mengekspresikan emosi : Ekspresi Ekspresi Verbal Tangisan
wajah tubuh
d. Mengekspresikan : Ekspresi Ekspresi Verbal Tangisan
kebutuhan wajah tubuh
e. Mengekspresikan rasa takut : Ekspresi Ekspresi Verbal Tangisan
wajah tubuh
f. Mengekspresikan pendapat : Ekspresi Ekspresi Verbal Tangisan
wajah tubuh

Masalah Kesiapan Meningkatkan .......................................................

Keperawatan: Komunikasi (Nan: 277)
(Komunikasi) Hambatan Komunikasi Verbal
(Nan: 278)

11. BERIBADAH
a. Pelaksanaan ibadah : Rutin SesekaliTidak dilaksanakan
Proses belajar
b. Kebutuhan pembimbing : Ya Tidak
rohani
Masalah Hambatan Religiositas (Nan: Distress Spiritual (Nan: 397)

Keperawatan: 393)
(Beribadah) Kesiapan Meningkatkan Risiko Distress Spiritual (Nan:
Religiositas (Nan: 395) 399)
Risiko Hambatan Religiositas ........................................................
(Nan: 396)

12. BEKERJA
a. Apakah pasien telah : Ya Tidak
bekerja?
b. Visi dan harapan dalam :
bekerja

c. Hambatan dalam bekerja : Fisik Lingkungan SosialEmosional

d. Dampak sakit ke pekerjaan : Terhambat Tidak terhambat

13. BERMAIN
(Berpartisipasi dalam berbagai jenis rekreasi atau penggunaan waktu luang)
Frekuensi bermain : x/hari
Bentuk permainan :
Frekuensi rekreasi : x/bulan
Bentuk rekreasi :
Manfaat rekreasi dan :
bermain
14. BELAJAR
(Menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah terhadap perkembangan kesehatan
dan penggunaan fasilitas kesehatan)
a. Cara Belajar yang disukai : Menulis Diskusi Audio/visual Demonstrasi
b. Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMA Sarjana
c. Hambatan : Emosional
Ada Tidak Ada
Fisik
Ada Tidak Ada
Kognitif
Ada Tidak Ada
d. Kebutuhan Edukasi : Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit
Penggunaan obat-obatan
Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
Diet dan Nutrisi
Manajemen Nyeri
Teknik Rehabilitasi
Lain-lain,
e. Kesediaan menerima : Bersedia Tidak Bersedia
edukasi
f. Penggunaan layanan : Puskesmas Posyandu Rumah Praktek
kesehatan sakit dokter

Masalah Ketidakefektifan Pemeliharaan Perilaku Kesehatan Cenderung

Keperawatan: Kesehatan (Nan: 161)
(Belajar) Ketidakefektifan Manajemen
Kesehatan-Diri (Nan: 162)
Kesiapan Meningkatkan
Manajemen Kesehatan (Nan:
163 )
Berisiko (Nan: 160)
Defisiensi Pengetahuan (Nan:
274)
Kesiapan Meningkatkan
Pengetahuan (Nan: 275)