Chek List Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
Chek List Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
JENIS SARANA :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
Ya Tidak
1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah
sendiri ?
2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah
kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar
rumah ?
3 Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran
umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum
tersebut ?
4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh
tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat
pengangkutan ?
5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ?
6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi
syarat ?
J U M LAH
Petugas