BAB I

PENDAHULUAN

A. Sejarah Rumah Sakit ............ ............

Rumah Sakit ............ ............ adalah Rumah Sakit Umum yang dimiliki oleh
PT. ............ ............ Bersama. PT. ............ ............ ................ berdiri
tanggal ...................., dengan Akta Notaris ..................................., disyahkan dengan
SK Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor ......................................
Latar belakang berdirinya RS. ............ ............ adalah adanya keprihatinan dari
beberapa Dokter dan Paramedis di ............ dan sekitarnya akan belum terdapatnya
Rumah Sakit di ............ yang cukup representatif, padahal animo masyarakat ............
cukup tinggi, di samping dari data statistik dan studi kelayakan menunjukkan bahwa
penduduk ............ dan sekitarnya (................................................) masih membutuhkan
Rumah Sakit.
Rumah Sakit ............ ............ terletak di Jalan Jend. ............ ............ ............, berdiri di
atas tanah seluas ………….m2, dengan luas bangunan (2 lantai) ………….. m2.
Pembangunan fisik dimulai ……………….. dan selesai pada bulan ………………….
Registrasi Rumah Sakit : ……………………….. dikeluarkan oleh Departemen
Kesehatan Republik Indonesia pada tanggal ……………………... Izin Tetap
Penyelenggaraan Rumah Sakit …………………………., dikeluarkan oleh Bupati
Kabupaten ............ pada tanggal ………………. Penetapan Kelas Rumah Sakit
khusus ............ ............ Di ..................... Milik PT. ............ ............ Bersama Provinsi
Timor-timor dengan Klasifikasi Kelas C dengan Nomor Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia: ............................., ditetapkan pada tanggal 24 Juni 2010 oleh
Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
Pada awal operasional pelayanan meliputi Rawat Jalan dan Rawat Inap
dengan .............. tempat tidur. Pada tanggal ...................mendapat izin dari Dinas
Kesehatan ................ untuk menyelenggarakan rawat inap dengan ..................... tempat
tidur.
Jumlah pegawai Rumah Sakit ............ ............ saat ini sekitar……………… karyawan
dan………… tenaga dokter umum dan spesialis. Pelayanan yang ada di Rumah

1
 Sakit ............ ............ antara lain praktek dokter umum dan praktek dokter spesialis
(Spesialis Anak, Kebidanan dan Kandungan).

Fasilitas pelayanan yang ada di Rumah Sakit ............ ............ adalah Instalasi Gawat
Darurat, Praktek dokter umum dan spesialis, Radiologi, Laboratorium, Fisioterapy,
HCU, Dll.

Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Rumah

Sakit ............ ............ mempunyai visi, misi dan motto.

Visi Rumah Sakit ............ ............

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Misi Rumah Sakit ............ ............

1. …………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………….

Motto Rumah Sakit ............ ............

..........................................................................................................................

B. Sejarah Rekam Medis Rumah Sakit ............ ............

Rekam Medis Rumah Sakit ............ ............ ada sejak rumah sakit ini
dibangun yaitu pada tahun 1998. Rekam Medis di Rumah Sakit ............ ............
masih sangat sederhana..
Kantor Sub Bagian Rekam Medis masih bergabung dengan bagian lain
(bagian resepsionis) tetapi ruang pendaftaran dan ruang penyimpanan sudah terpisah
yaitu dekat Poliklinik spesialis
Sistem penyimpanan berkas rekam medis juga masih sangat sederhana. Sistem
penyimpanan yang digunakan adalah sistem desentralisasi yaitu berkas rekam medis
rawat jalan dengan berkas rekam medis rawat inap disimpan ditempat terpisah. Pada
penyimpanan berkas tidak dipisahkan antara berkas aktif dan inaktif.
2
 Rumah Sakit ............ ............ menggunakan yaitu unit numbering, yaitu sistim
penomoran dimana setiap pasien yang datang untuk berobat jalan maupun rawat inap
(dirawat) maka pasien tersebut mendapatkan satu nomor yang digunakan selamanya.
Sampai saat ini penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit ............ ............
belum mengalami perubahan, penyimpanannya berkas rekam medis masih terpisah
antara rawat jalan dengan rawat inap, sedangkan menurut BPPRM, sistem
penyimpanannya yang benar adalah sistem sentralisasi yaitu sistem penyimpanan
berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan disatu tempat.

Dalam penyelenggaraan rekam medis, Sub Bagian Rekam Medis Rumah

Sakit ............ ............ memiliki visi, misi, dan motto.

3
 BAB II
REKAM MEDIS

A. FALSAFAH
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekadar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis yang merupakan
suatu proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit dan
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan, penyimpanan, serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman pasien atau untuk keperluan
lainnya.

B. Pengertian Rekam Medis

Menurut pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien.
Arti Rekam Medis menerut Departemen Kesehatan adalah keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat.
Rekam Medis Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/1998 adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
dan rekaman dibuat secara akurat, lengkap, jelas dan kronologis bertujuan untuk
menegakan diagnosa dan pengobatan serta hasilnya. Rekam medis dibuat bagi setiap
pasien yang memperoleh pelayanan dalam fasilitas kesehatan dan seksi-seksinya.

4
 Semua catatan,rekaman dan formulir yang dihasilkan daripadanya disatukan dalam
satu kesatuan.
Rekam Medis mempunyai pengertian sebagai suatu system penyelenggaraan
Rekam Medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanyalah merupakan salah
satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan .
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Tujuan penyelenggaraan Rekam Medis
Tujuan rekam medis dirumah sakit adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2. Kegunaan Rekam Medis

a. Kegunaan rekam medis dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1) Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai pelayanan kesehatan.

2) Aspek Medik
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena isi catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam
rangka usaha menegakkan hukum.

5
 4) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
penyelenggaraan di rumah sakit, tanpa adanya bukti catatan tindakan
penyelenggaraan maka pembayaran di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.

5) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tentang pengembangan kronologis dari
kegiatan penyelenggaraan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang
profesi si pemakai.

7) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menjadi sumber ingatan yang didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

b. Kegunaan rekam medis secara umum adalah sebagai berikut :

1). Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan penyelenggaraan, pengobatan, dan
perawatan kepada pasien.

2). Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.

3). Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan penyelenggaraan, perkembangan

peyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

4). Sebagai bahan yang sangat berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas penyelenggaraan yang diberikan kepada pasien.

6
 5). Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun tenaga
dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

6). Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.

7). Sebagai dasar dalam perhitungan biaya dan pembayaran penyelenggaraan

medik pasien.

8). Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan

pertanggungjawaban laporan.

BAB III
ORGANISASI REKAM MEDIS

A. KEBERADAAN SUB BAGIAN REKAM MEDIS

Organisasi RSU diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
983/MENKES/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi RSU. Khususnya rekam medis
di dalam organisasi rumah sakit sesuai klasifikasi kelas A, B, C, dan D terdapat kegiatan
rekam medis masing-masing pada pasal 16 ayat 3, pasal 25 ayat 3 dan pasal 40 ayat 32.
Keberadaan Sub Bagian Rekam Medis di Rumah Sakit ............ ............ diatur dalam
Surat Keputusan Nomor /SK/............/I/2011

B. PANITIA REKAM MEDIS

Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada Komite Medik. Merujuk surat
keputusan tahun 2005 mengenai pengorganisasian tata kerja dan peraturan interna staf
medis di rumah sakit.
Panitia Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam
rangka membantu Komite Medik agar penyelenggaraan rekam medis bermutu langsung
di bawah Panitia Rekam Medis.

1. Tanggung Jawab

7
 Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis, hal ini tercantum dalam pasal 46 ayat (1). Dokter atau dokter gigi dan
tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak
langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka
berikan. Rekam Medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada seorang pasien di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta tenaga
kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya
di dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka melaksanakan tanggung
jawabnya melalui badan yang disebut “Panitia Rekam Medis”.
Peran Panitia Rekam Medis di dalam penyelenggaraan rekam medis agar memenuhi
standar-standar yang telah di tetapkan meliputi:

a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan

rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan
menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan
dokter kepada pasien.

b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur-prosedur yang harus dijalankan

dalam suatu instalasi rekam medis yang meliputi: penyimpanan dan peminjaman
rekam medis, pengeluaran/ pendistribusian rekam medis, pembuatan indeks serta
kode penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan, dan penyajian data medik
untuk proses pelaporan dari suatu instalasi pelayanan kesehatan.

2. Keanggotaan

Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Ka.Sub.Bag. Rekam Medis, dokter, atau
dokter gigi dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran
rekam medis.
Ketua : Seorang Dokter Senior
Sekretaris : Ka.Sub.Bag. Rekam medis
Anggota : Terdiri dari tenaga medik, tenaga paramedik, dan tenaga kesehatan
lainnya yang terlibat dalam pengisian rekam medis yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit ............ .............
3. Tata Kerja

8
 a. Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam
sebulan. Dan mereka harus menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu
pelayanan. Idealnya Panitia Rekam Medis harus mempelajari masalah-masalah
yang sering terjadi didalam proses pengisian rekam medis. Terutama untuk kasus
pengisian rekam medis tanpa diagnosa, perbedaan antara pengisian diagnosa dan
sebab-sebab kematian.

b. Dibawah pengawasan Panitia Rekam Medis, petugas rekam medis melakukan

analisa terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang.

c. Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka petugas
rekam medis melaporkan berkas tersebut ke Komite Medik, selanjutnya Panitia
Rekam Medis akan berkoordinasi dengan dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut.

d. Panitia Rekam Medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap
pengisian berkas rekam medis di UGD guna menilai mutu pelayanan medis yang
diberikan. Bagi pasien yang meninggal di UGD maka berkas rekam medisnya tetap
diisi oleh dokter dan harus disimpan di Sub Bagian Rekam Medis bagian
penyimpanan berkas in aktif.

e. Tanggung jawab Komite Medik tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis
dalam rangka menganalisa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan, tetapi
juga melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat inap
dan rawat jalan.

f. Di dalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran

maupun isi rekam medis, serta retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus
dikoordinasikan antara Sub Bagian Rekam Medis dengan Panitia Rekam Medis
serta Komite Medik yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan direktur RS.

a. Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta di dalam
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien berkewajiban melengkapi pengisian
rekam medis dan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku dan jika
menolak akan dikenakan sanksi.

4. Hubungan Kerja

9
 a. Sub Bagian Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Gawat Darurat dan instalasi lain yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya
kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.

b. Dalam melaksanakan tugasnya Ka.Sub.Bag. Rekam Medis wajib menerapkan

koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern Sub Bagian
Rekam Medis maupun dengan instalasi lain yang terkait, sesuai dengan fungsi dan
tugasnya masing-masing.

c. Ka.Sub.Bag. Rekam Medis dan Instalasi/Bagian lain yang terkait dengan

pelaksanaan kegiatan rekam medis bertanggung jawab dalam mengkoordinasikan
bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk pelaksanaan tugas kepada
stafnya masing-masing.

d. Ka.Sub.Bag. Rekam Medis dan Instalasi/Bagian lain yang terkait dengan

pelaksanaan kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan
bertanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan
berkala tepat pada waktunya.

e. Dalam melaksanakan tugasnya, Sub.Bag. Rekam Medis dan bagian lain yang terkait
dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, melakukan pembinaan dan pemberian
bimbingan, dan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas rekam medis,
maupun antara Ka.Sub.Bag. Rekam Medis dengan bagian lain yang terkait dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.

5. Tata Kerja Rekam Medis Di Rumah Sakit

Tata kerja bertujuan untuk terlaksananya pengaturan kegiatan-kegiatan rekam medis

dengan tepat, cepat, dan benar. Agar terlaksananya tujuan tersebut perlu diperhatikan
hal-hal sebagai berikut :

1. Setiap pasien yang datang berobat baik dirawat jalan maupun rawat inap harus
mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat.

2. Pada tiap-tiap Instalasi/Bagian penyelenggaraan harus tersedia buku register yang

diisi setiap saat kunjungan pasien.

3. Setiap dokter, perawat/bidan atau petugas kesehatan lainnya yang memberikan

penyelenggaraan ataupun tindakan terhadap pasien diharuskan mencatat semua

10
 penyelenggaraan/tindakan tersebut ke dalam lembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.

4. Setiap rekam medis jika diperlukan harus dapat ditemukan dengan cepat dan tepat.

5. Rekam Medis pasien (berkas rekam medis) adalah milik rumah sakit dan
merupakan dokumen yang wajib dijaga kerahasiaannya. Adapun langkah-langkah
yang perlu diambil antara lain :
a. Setiap pasien rawat jalan yang termasuk pasien gawat darurat serta pasien rawat
inap harus melalui Sub Bagian Rekam Medis Cq tempat pendaftaran pasien
rawat jalan, tempat pendaftaran pasien rawat gawat darurat maupun tempat
pendaftaran pasien rawat inap.
b. Pencatatan atas segala tindakan kepada pasien dilakukan dengan cermat,
lengkap, dan tepat waktu.
c. Rekam Medis pasien rawat jalan yang telah dilengkapi oleh dokter yang
memeriksa harus segera dikirimkan ke Sub Bagian Rekam Medis sebelum
berakhir masa jam kerja.
d. Rekam Medis rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter maka RM
pasien rawat inap harus segera dikirim ke Sub Bagian Rekam Medis.
e. Rekam Medis yang belum lengkap dikembalikan ke klinik/ruang rawat inap
untuk dilengkapi.
f. Rekam Medis disimpan sebaik mungkin sehingga apabila diperlukan dapat
ditemukan dengan cepat.

11
 STRUKTUR ORGANISASI SUB BAGIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ............ ............

KA. SUB BAG. REKAM MEDIS

Herli Tri Feri Yanti, Amd PK, SKM

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Analising dan Reporting

Pendaftaran IGD Pengumpulan & Pengolahan
Data
…………………….
……………………. …………………….

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Penanggung Jawab Coding dan Indexing Pelaporan/ Visum Etrepertum/
Pendaftaran Poliklinik Asuransi
…………………….
…………………….
…………………….

Penanggung Jawab
Penyimpanan Pengambilan &
12 Distribusi

…………………….
 Penanggung Jawab Assembling
Informasi dan Komunikasi

…………………….
…………………….

Ditetapkan di : RS ............ ............ ............

Pada Tanggal : 10 Januari 2011

BAB IV
PROSEDUR PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

Penyelenggaraan Rekam Medis adalah bagian dari prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
rumah sakit. Tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa prosedur penyelenggaraan rekam
medis terutama di tempat penerimaan pasien akan membentuk kesan pertama bagi seorang
pasien yang datang ke rumah sakit tentang baik buruknya penyelenggaraan di rumah sakit.
Prosedur penyelenggaraan rekam medis dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang tanggap, ramah, sopan dan bekerja secara teliti, tertib, dan
terampil.

A. SISTEM REKAM MEDIS

1. Sistem Penamaan Pasien
a. Dalam penulisan nama yang dipergunakan adalah nama lengkap pasien yang
bersangkutan sesuai identitas resmi ( KTP/SIM/PASPOR ), didahului perkataan Nn
(nona) untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya)
untuk perempuan yang sudah menikah. Kata Tn ( Tuan ) untuk pasien laki-laki dewasa,.
Kata An ( anak ) untuk pasien anak-anak usia 0 – 14 tahun. Untuk pasien yang
beragama , dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi ( KTP, SIM ). Untuk
keseragaman nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan dengan
menggunakan huruf cetak. Tidak diperkenankan adanya pencantuman
titel/jabatan/gelar. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum

13
 mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx. Apabila pada
kunjungan selanjutnya bayi sudah mempunyai nama, maka nama yang dipakai adalah
nama saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang yang dapat merubah nama bayi
sesuai dengan nama sekarang.

 Cara Penulisan Nama Pasien :

Nama pada KTP/SIM : ARDI SETIO
Nama pada Karu Pasien : ARDI SETIO
Pada KIUP/ Data Dasar pasien : ARDI SETIO
Nama diberkas rekam medis : Tn/Sdr ARDI SETIO

 Cara Penulisan Nama Pada Pasien Bayi:

Nama ibu : SUNDARI SUKOCO
Nama Bayi : By. Ny.SUNDARI SUKOCO
Pada KIUP/Data Dasar Pasien : By. Ny. SUNDARI SUKOCO

 Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai KTP/SIM/PASPOR diharapkan seorang pasien
hanya memiliki satu nomor pasien di rumah sakit. Apabila ditemukan memiliki lebih
dari satu nomor rekam medis maka berkas rekam medis tersebut harus digabungkan
menjadi satu nomor, biasanya nomor rekam medis yang digunakan adalah nomor rekam
medis yang pertama.

Contoh penggabungan nomor

Nama pasien : ANGELIA SORAYA

Nomor pasien-1 : 00-45-12
Nomor pasien-2 : 00-58-16

Setelah digabungkan maka pada:

Nomor pasien-1 : 00-45-12 → ANGELIA SORAYA

Nomor pasien-2 : 00-58-16 → LIHAT NO. 00-45-12
14
b. Tujuan Pemberian Identitas Pasien
Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga bermanfaat untuk
rumah sakit maupun pasien.

c. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien

1. Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien yang berobat
jalan maupun dirawat sampai pasien tersebut ke luar rumah sakit yang dirinci menurut
jenis pelayanan yang ada.
2. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap agar
memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit.
3. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat.

d. Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan
identitas pasien yang akan dirawat inap , yaitu :
a. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas rekam
medis
b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
c. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran “Unit
Numbering System” yang berlaku di RS ............ ............
d. Pemberian gelang pasien, yang berisikan Nama Pasien , Nomor register dan
nomor Rekam Medis serta Dokter yang merawat, pemberian gelang
dibedakan menjadi dua yaitu :
i. Pasien Perempuan : Warna Merah Muda
ii. Pasien Laki-laki : Warna Biru

e. Identifikasi Bayi Baru Lahir

Setiap bayi yang lahir di RS ............ ............ mempunyai catatan atau rekam
medis sendiri selayaknya pasien dewasa. Bayi yang baru lahir diidentifikasi dengan:

15
 a. Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien rawat
inap.
b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap.
c. Pengambilan sidik kaki bayi kanan dan kiri yang dicantumkan dalam berkas
rekam medis bayi ( lembar Catatan medik bayi baru lahir ).

d. Pemberian gelang berlabel yang dibagi menjadi 2 (dua )

1) Bayi Perempuan : Warna Merah Muda
2) Bayi Laki-laki : Warna Biru.
e. Label pada gelang berisi nama ibu (orang tua perempuan), jenis kelamin
(warna label), tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta ruang dirawat.
f. Pengambilan sidik ibu jari dari orang tua bayi ( ibu ).

2. SISTEM PEMBERIAN NOMOR

a. PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

Yang dimaksud dengan pemberian nomor pasien adalah memberi ciri pengenal yang unik
kepada setiap berkas Rekam Medis yang akan disimpan menjadi dokumen.

b. TUJUAN PEMBERIAN NOMOR PASIEN

Nomor pasien yang diberikan pada tiap berkas Rekam Medis adalah diperlukan untuk:
a. Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas Rekam Medis Pasien
b. Menunjukkan kemana/dimana Rekam Medis seorang pasien disimpan.
c. Agar berbagai data pasien pasien dapat tersimpan dengan baik dan tidak
terjasi duplikasi rekam medis.

c. SISTEM PEMBERIAN NOMOR PASIEN

Sistem pemberian Nomor Pasien yang digunakan Rumah
Sakit ............ ............ ............ adalah Unit Numbering System (Sister Penomoran Unit).
Sistem ini memberikan satu unit nomor Rekam Medis kepada setiap pasien rawat jalan
maupun rawat inap pada waktu pertama kali datang berkunjung ke Rumah
Sakit ............ ............ ............ yang berlaku untuk selamanya.
16
Jika pasien tersebut meninggal, maka nomor pasien yang bersangkutan tidak dibenarkan
dialokasikan pasien-pasien baru/pasien lain.

d. SUMBER NOMOR
Sumber nomor berasal dari “Bank nomor” yang telah ditentukan nomor yang tertinggi
adalah 99 -99 – 99 (6 digit) dan nomor yang terendah 00 – 00 – 00 jadi dari angka 00 – 00
– 00 sampai dengan 99 -99 – 99 akan merupakan sumber nomor (patokan)

e. PELAKSANAAN DAN KOORDINASI

Petugas dibagian penerimaan pasien rawat jalan atau Kantor Tempat Pendaftaran Pasien
Jalan (TPPRJ). Tempat Pendaftaran Pasien Inap (TPPRI). Mempunyai wewenang
sebagai koordinator dalam pelaksanaan pemberian nomor rekam medis. Nomor-nomor
secara otomatis muncul dalam program computer setiap akan menginput pasien baru.
Setiap nomor hanya diberikan untuk pasien baru petugas harus yakin apakah pasien
yang bersangkutan benar-benar belum pernah berobat serta harus dilakukan pengecekan
melalui fasilitas indek komputer, indek tersebut berdasarkan nama pasien, alamat, dan
umur.

3. Data Base Pasien sebagai Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP )

Kartu Indeks Utama Pasien adalah adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat
maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP
merupakan kunci utama bagi setiap pasien sehingga mutlak, harus dibuat, baik itu
pasien rawat jalan maupun rawat inap. KIUP adalah kartu tanda pengenal setiap pasien
baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan dan dibuat berdasarkan
ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. KIUP harus
dibuat lengkap dan sejelas mungkin yang memuat data secara terperinci dan lengkap
antara lain:

a. Nomor rekam medis.

b. Nama lengkap pasien.
c. Nama keluarga.
d. Jenis kelamin.

17
 e. Tempat tanggal lahir.
f.Alamat.
g. Tanggal kunjungan pertama.
Apabila pasien pindah alamat maka alamat yang pertama dicoret dan dicantumkan
alamat baru pada tempat yang kosong. KIUP di RS ............ ............ menggunakan
kertas tebal berukuran 19,5 x 6,5 cm cm dan disusun secara alfabet. Selain memakai
KIUP, RS ............ ............ juga menyimpan data-data pasien sebagai data dasar yang
disimpan dalam sistem komputer.
B. PROSEDUR REKAM MEDIS
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang di terima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit ............ ............, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara
penerimaan inilah seorang mendapat kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat di nilai baik bila mana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.

1. Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit

Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien
poliklinik dan pasien umum / gawat darurat) dan pasien rawat inap.

a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat
dibedakan menjadi:

1) Pasien yang dapat menunggu:

- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)

b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:

1) Pasien baru:

Adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.

2) Pasien lama:

18
 Adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.

3) Pasien datang dengan perjanjian:

Adalah pasien yang sudah mendaftar jauh – jauh hari melalui telepon/datang
langsung dan sudah mendapatkan nomor antrian dengan dokter yang dituju
untuk mendapatkan pelayanan.

c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.

2) Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan lainnya.
3) Datang atas kemauan sendiri.

2. Prosedur Penerimaan pasien

a. Prosedur Penerimaan Pasien Baru
1) Pasien atau keluarga datang ke bagian pendaftaran
2) Petugas menyiapkan berkas RM rawat jalan sesuai dengan identitas pasien
yang berisi :

- Nomor rekam medis.

- Nama lengkap.
- Alamat lengkap.
- Nomor telepon/HP
- Tempat/tanggal lahir.
- Umur.
- Jenis kelamin.
- Agama.
- Pekerjaan.
- Nama ibu/ayah/suami/istri.
- Dokter penanggung jawab poliklinik..
3) Pasien diberi kartu identitas berobat (KIB) yang harus dibawa setiap kali
berobat.

19
 4) Pasien dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

5) Petugas mencatat di buku register Pasien Rawat Jalan.

6) Pasien dipersilahkan ke poliklinik yang dituju dan petugas mengantarkan

berkas RM rawat jalan ke poliklinik tersebut.

7) Setelah mendapat pelayanan di poliklinik, maka ada beberapa kemungkinan

terjadi terhadap pasien, yaitu :

- Pasien boleh pulang langsung.

- Pasien diperbolehkan pulang tapi dijadwalkan kembali ke poliklinik,
dengan dibuatkan surat kontrol.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit/sarana pelayanan kesehatan
lainnya.
- Pasien harus dirawat di RS ............ ............
8) Setelah pasien pulang, berkas rekam medisnya dikembalikan ke bagian
rekam medis untuk disimpan tempat penyimpanan (filling) dengan
menggunakan buku ekspedisi.

9) Bagi pasien yang dirujuk, dokter membuatkan surat rujukan.

10) Bagi yang dirawat, pasien dan berkas rekam medisnya dikirim ke tempat
pendaftaran pasien rawat inap lalu pasien dibawa keruang perawatan sesuai
dengan kelas perawatan yang diminta.

b. Prosedur Penerimaan Pasien Lama

Pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung ke RS ............ ............ baik
rawat jalan maupun rawat inap atau sudah memiliki nomor rekam medis di
RS ............ .............
Prosedur pendaftaran
1) Pasien atau keluarga datang ke pendaftaran dan menyerahkan kartu pasien
2) Pasien yang tidak membawa kartu ditanyakan nama dan alamat kenudian dicari
di komputer/KIUP.

20
 3) Petugas pendaftaran menerima dan mencatat nomor rekam medis kedalam buku
register sebagai kunjungan pasien lama
4) Petugas mencarikan berkas rekam medis lama pasien.
5) Petugas pendaftaran menyalin data identitas ke dalam buku register pendaftaran.
6) Petugas pendaftaran memberikan kartu pasien dan mempersilahkan untuk
menunggu diruang tunggu poliklinik yang dituju.
7) Petugas pendaftaran mengantar berkas rekam medis ke poliklinik yang dituju.

c. Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang sudah mendafar lewat telepon dan mendapatkan no antrian akan
langsung menuju poliklinik yang dituju karena rekam medisnya telah disiapkan
oleh petugas.
d. Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien gawat darurat yang dibuka 24 jam.
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:

1. Pasien boleh langsung pulang

2. Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.

3. Pasien harus dirawat dengan persyaratan:

1. Pasien sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat

dapat langsung dibawa keruangan perawatan atau ruang penampungan
sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
2. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas pendaftaran
rawat inap mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
3. Petugas mengecek data identitas kebagian rekam medis untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat kerumah sakit.
4. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka dibuatkan berkas rekam
medis rawat inap baru dengan nomor RM lama dan meminta berkas
berkas rekam medis yang lama ke bagian penyimpanan untuk
dilampirkan dan segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan.

21
 5. Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit
maka diberikan nomor rekam medis.

C. ALUR REKAM MEDIS

1. Alur Rekam medis Rawat Jalan Di RS ............ ............
a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.

b. Petugas pendaftaran bertanya kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RS

............ ............ ?
- Apabila sudah pernah berobat, pasien diminta menunjukkan KIB-nya
kemudian petugas mencarikan berkas rekam medisnya di filling.
- Apabila tidak membawa KIB, tanyakan nama dan alamatnya untuk
dicarikan nomor rekam medisnya di komputer/KIUP.
- Apabila belum pernah berobat, petugas mendaftarkan identitas pasien,
mencetak KIB baru, KIUP baru, dan data dasar pasien di berkas rekam
medis rawat jalan dengan lengkap, jelas dan benar.

c. KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan agar dibawa setiap berobat di
rumah sakit. Sedangkan KIUP disimpan ditempat pendaftaran secara alfabet.

d. Petugas mencatat di buku register Pasien Rawat Jalan.

e. Kemudian petugas mendistribusikan berkas rekam medis rawat jalan ke

poliklinik yang dituju.

f. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis,

terapi yang ada relevansinya dengan penyakitnya pada kartu lembaran berkas
rekam medis (catatan dokter poliklinik)

g. Petugas di pendaftaran poliklinik membuat laporan rekapitulasi harian pasien

rawat jalan.

22
h. Setelah mendapat pelayanan di poliklinik, maka petugas poliklinik
mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapituasi
harian pasien rawat jalan, ke Sub Bagian Rekam Medis paling lambat 1 jam
sebelum berakhir jam kerja.

i. Petugas Sub Bagian Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam

medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.

j. Petugas Sub Bagian Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap,
dimasukkan kedalam indeks penyakit, kartu indeks operasi, indeks dokter, dan
indek kematian.

k. Petugas Ka. Sub Bagian Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan,
untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.

l. Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medis

23
 Alur Rekam medis Rawat Jalan
Pasien
di RS ............ ............

Mendaftar
di TPPRJ

Tidak Ya
Pernah
Berobat

Berkas RM Baru Tidak Bawa Ya

KIUP KIB

KIB

Cari No. RM
di KIUP

Carikan berkas RM
Di filing

Pasien

TPPRJ
Serah terima berkas
rekam medis

24

IRJ
2. Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RS ............ ............
a. Setiap pasien yang akan dirawat inap baik dari Instalasi Rawat Jalan atau dari UGD
mendaftar lebih dahulu di tempat pendaftaran pasien. Pasien rujukan terlebih dahulu
mendaftar di tempat pendaftaran pasien (TPP) rawat jalan/gawat darurat agar diperiksa
dokter dahulu).
b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud tersedia, petugas pendaftaran
pasien mencatat dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap dan lembaran
ringkasan masuk keluar nomor rekam medisnya dan identitas pasien tersebut.
c. Petugas UGD/rawat jalan mengirim pasien bersama-sama dengan berkas rekam
medisnya ke ruang rawat inap.
d. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register pasien
rawat inap.
e. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, serta semua tindakan
yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan
menandatanganinya.
f. Perawat/bidan mencatat pengamatan dan pertolongan perawatan yang diberikan pada
pasien dan membubuhkan tanda tangan pada catatan perawat/bidan, serta mengisi
lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
g. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran medik sesuai dengan
kebutuhan penyelenggaraan yang diberikan kepada pasien.
h. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran
mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3
(tiga), ditandatangani kepala ruang rawat inap (central opname) sub bagian rekam
medis, satu lembar diarsipkan di ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling
lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.
i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke urusan rekam medis.
j. Setelah pasien diperbolehkan pulang oleh dokter maka berkas rekam medisnya segera
dikirim ke Sub Bagian Rekam Medis paling lambat 2x24 jam setelah pasien keluar
dengan lengkap dan benar.
k. Petugas urusan rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan
ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, dsb untuk bahan
pembuatan laporan dan statistik rumah sakit.

25
l. Petugas urusan rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan
untuk bahan laporan RS.
m. Sub Bagian Rekam Medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut
nomor RMnya baik berkas rekam medis pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap
(Sistem Sentralisasi).
n. Petugas Sub Bagian Rekam Medis mengeluarkan berkas rekam medis apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
o. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan surat yang disebut kartu
permintaan.
p. Kartu permintaan dibuat rangkap 3 (tiga), satukan pada rak penyimpanan sebagai tanda
keluar dan satu copy sebagai arsip yang meminta. kemudian dicatat dibuku ekspedisi.
q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku
ekspedisi, maka catatan yang di buku ekspedisi dicoret.
r. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima tahun
sejak terakhir berobat, dinyatakan sebagai inactive record.
s. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record dikeluarkan
dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau dimusnahkan.

Catatan :
Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap, pertolongan kepada pasien
didahulukan. Setelah mendapat pertolongan yang diperlukan, baru dilakukan pencatatan.

26
 Alur Rekam medis Pasien Rawat Inap di RS ............ ............

Pasien

Mendaftar
di TPPRI

Tidak Ya
Pernah
Berobat

Dok RM Baru Dok RM

Lama
KIUP
KIB

Mencarikan ruangan dan

TT
Memberitahu bangsal
Menyerahkan pasien & dok
RM RI
mencatat ke register RI
Mengisi RM 1
Pasien

Dok RM
TPPRJ rawat inap

IRI

27
D. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap dinamakan TPP RI (Admitting Office). Fungsi utamanya
adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Menurut keadaanya pasien yang
memerlukan perawatan dibedakan menjadi :

1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan tidak akan menambah penyakitnya.

2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.

3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Untuk memperlancar proses penerimaan pasien ada hal yang harus diperhatikan, yaitu:

- Petugas yang kompeten

- Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas

- Ruang kerja yang menyenangkan

- Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien harus di tetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi :

1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan

seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah
sakit.

2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain

terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya pasien untuk
dirawat.

3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang

pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.

4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang
tersedia di seluruh rumah sakit.

28
 5. Rekam medis yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.

6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

1. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap:

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.

2. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran rawat inap pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
diterima.

4. Tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila

dilakukan) dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap.

5. Pasien dapat diterima apabila:

a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter UGD.

6. Pasien gawat darurat harus diprioritaskan.

2. Prosedur Pasien Masuk Untuk Dirawat

Penerimaan Rawat Inap adalah proses penerimaan pasien yang akan dirawat inap
atau opname melalui poliklinik, IGD, atau rujukan dari dokter, dengan
menunjukkan surat pengantar masuk rumah sakit.
1. Pasien atau keluarga datang ke pendaftaran
2. Petugas pendaftaran menanyakan keperluan pasien / keluarga pasien.
3. Petugas menanyakan apakah membawa surat pengantar masuk rumah sakit /
MRS atapun surat rujukan dari dokter luar atau dokter yang kerja sama dengan
RS ............ .............

29
 4. Petugas pendaftaran menayakan apakah pasien pernah berobat ke
RS ............ ............ dan sekaligus mengecek data dalam komputer.
5. Jika pasien pernah berobat mencarikan berkas rekam medisnya di filling
dan menyiapkan berkas rekam medis rawat inap baru diletakkan diatas berkas
rekam medis lama.
6. Jika belum pernah berobat ke poliklinik/pernah dirawat dibuatkan kartu identas
yang berisi:

 Nama lengkap pasien

 Jenis kelamin
 No rekam medis
 Nama ruangan dan kelas
 Diagnosa awal
 Nama dokter yang mengirim
7. Petugas menanyakan kepada pasien / keluarga mengenai kelas yang
diinginkan dan memberitahukan tentang tarif yang berlaku di
RS ............ ............ dan Peraturan selama pasien dirawat
8. Petugas menjelaskan peraturan selama dirawat dan mempersilahkan pasien /
keluarga untuk mengisi formulir persetujuan rawat inap.
9. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis, serta menulis data
pasien didalam rekam medis kemudian menyerahkan berkas rekam medis
pasien kepada perawat IGD yang mengantar pasien.

3. Prosedur Selama Pasien Di Ruangan Perawatan

1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien di beri
tanda pengenal identitas berupa gelang tangan.

2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat

sendiri

3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba diruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan, atau
meninggal.

30
E. PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Penanggung jawab pengisian rekam medis antara lain:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medik non perawatan (perawat,
perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, peñata rontgen,
rehabilitasi medik, dll)
e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis
pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb:

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya

dalam waktu 1 x 24 jam harus dirulis dalam lembaran rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

c. Pencatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya

ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat/dokter
pembimbingnya.

d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga dengan cara mencoret bagian yang salah
dengan satu garis serta dibubuhi tanda tangan.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

31
 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :
1. Mencatat secara tepat waktu
2. Mencatat secara lengkap , benar, dan akurat.
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan
6. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti
oleh pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan rumah sakit
8. Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca
9. Pencatatan harus menggunakan tinta atau ballpint.

F. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS

Banyak macam dan bentuk formulir-formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai
rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar,
sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis.
Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data
medik yang tepat dan baik, apabila para dokter dan staf medik lainnya tidak seksama
melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik
dan benar.
Formulir-formulir rekam medis ini meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat
jalan dan formulir rekam medis untuk pasien rawat inap.
1. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

a. Formulir di TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)

1) KIB (Kartu Identitas Berobat)

Kartu yang berisi identitas dan nomor rekam medis yang dicetak dari
komputer dan diserahkan kepada pasien dengan pesan dibawa setiap saat
berobat di RS ............ .............
2) KIUP (Kartu Identitas Utama Pasien)
KIUP adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu
berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
32
 diperlukan. KIUP adalah kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang
disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan dan dibuat
berdasarkan ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat
penerimaan pasien. KIUP harus dibuat lengkap dan sejelas mungkin yang
memuat data secara terperinci dan lengkap antara lain:
Nomor rekam medis. Tempat tanggal lahir
Nama lengkap pasien. Alamat
Nama keluarga. Tanggal kunjungan pertama
Jenis kelamin.
3) Buku register pendaftaran pasien
Buku register ini ditulis setiap kali pasien datang di RS ............ ............
yang berisi tanggal, nomor urut, nomor RM, identitas pasien (nama, alamat,
umur, jenis kelamin), pengunjung lama/baru, cara pembayaran.
4) Buku ekspedisi
Buku ekspedisi adalah buku yang digunakan untuk setiap penyerahan
berkas rekam medis. Ini untuk menjaga agar keamanannya terjamin
khususnya bila dijumpai kehilangan dokumen.
5) Berkas rawat jalan/catatan dokter poliklinik
Berkas rawat jalan adalah berkas yang digunakan dokter dan perawat
Instalasi Rawat Jalan (poliklinik) untuk mencatat hasil pelayanan rekam
medis dan keperawatan. Meliputi : anamnesa/pemeriksaaan fisik, diagnosa,
terapi yang diberikan.
b. Formulir di Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik)
1) Surat pengantar rujukan
2) Surat persetujuan rawat inap
3) Berkas rawat jalan
4) Resume medis
5) Resep
6) Informed consent
7) Buku ekspedisi

33
 8) Buku register rawat jalan
9) Sensus harian rawat jalan
2. Formulir Rekam medis Rawat Inap
Macam formulir rekam medis pasien rawat inap ini banyak sekali tergantung pada
tingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan tindakan medik kepada pasien
(khususnya penyelenggaraan spesialistik/sub spesialistik).
Namun pada prinsipnya setiap rumah sakit harus menyiapkan catatan medik yang
dikategorikan rekam medis dasar, sedangkan lembaran-lembaran lain yang
menyangkut tindakan spesialistik/sub spesialistik dapat dikembangkan sesuai
dengan kemampuan penyelenggaraan masing-masing rumah sakit.
Formulir rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan khusus serta lembaran-lembaran pemeriksaan diagnostik/terapi.
a. Formulir di TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
1) Buku register rawat inap
2) Buku Ekpedisi
3) Sensus harian rawat inap
b. Formulir di IRI (Instalasi Rawat Inap)
 Lembaran-lembaran umum, misalnya :
1) Ringkasan masuk dan keluar.
2) Anamnesa dan pemeriksaan fisik.
3) Lembar grafik
4) Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan.
5) Catatan perawat/bidan.
6) Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen.
7) Resume keluar.
 Lembaran-lembaran khusus, misalnya :
1) Lembaran kontrol istimewa.
2) Laporan operasi.
3) Laporan anastesi.
4) Riwayat kehamilan
5) Catatan/laporan persalinan.
6) Identifikasi bayi.

34
KETERANGAN:

a. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis. Lembaran ini berisi informasi : identitas pasien, cara
penerimaan, cara masuk, dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat
pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi
tentang identifikasi pasien sekurang-kurangnya mencakup hal-hal sebagai
berikut :
1) Nama pasien
2) Nomor rekam medis
3) Tanggal lahir/Umur
4) Jenis kelamin
5) Agama
6) Alamat
7) Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :

1) Status perkawinan.
2) Asuransi
3) Cara penerimaan pasien melalui.
4) Cara masuk, dikirim oleh.
5) Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya.
6) Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
7) Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap.
8) Bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas.
9) Lama dirawat.
10) Diagnosis akhir (utama, lain-lain, dan komplikasi).
11) Operasi/tindakan (jika ada).
12) Anastesi yang diberikan.
13) Infeksi nosaokomial dan penyebabnya (jika ada).
14) Imunisasi yang diperoleh selama dirawat.

35
 15) Tranfusi darah (jika ada).
16) Keadaan keluar (hidup/mati)
17) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

Cara pengisian ringkasan masuk dan keluar :

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk

dicatat oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap, sedangkan
informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat
inap, dilakukan oleh perawat di ruangan.

Penjelasan cara pengisian :

1) Nama : diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan

sistem penamaan.
2) Nomor rekam medis : diisi nomor rekam medis pasien.
3) Tanggal lahir : diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.
4) Jenis kelamin : cukup jelas.
5) Agama : diisi agama pasien.
6) Pendidikan : diisi pendidikan terakhir si pasien.

7) Pekerjaan : diisi pekerjaan si pasien saat ini.

8) Alamat : diisi alamat lengkap si pasien.
9) Kiriman dari : diisi sesuai dengan nama perujuk
(Rumah sakit/Poliklinik/Balai
Pengobatan/Bidan/Tenaga Kesehatan)

10) Diantar oleh : Diisi sesuai kedatangan pasien (datang sendiri/

diantar keluarga) .
11) Nama penanggung jawab
pembayaran : diisi dengan orang yang bertanggung jawab
atas pembayaran pasien .

36
12) Nama dan alamat keluarga
terdekat
13) Tanggal masuk
14) Tanggal keluar
15) Lama dirawat
16) Diagnosis masuk
17) Diagnosis akhir
18) Nama operasi/tindakan
19) Jenis anastesi
20) Tanggal operasi
21) Nomor kode operasi
22) Infeksi nosokomial dan
penyebabnya
23) Imunisasi yang pernah
didapat
24) Tranfusi darah
25) Keadaan keluar
26) Cara keluar
: diisi dengan nama keluarga, alamat keluarga
terdekat yang paling mudah untuk
dihubungi.
: diisi tanggal, bulan dan tahun serta jam
pasien masuk ruang rawat inap.
: diisi tanggal, bulan dan tahun serta jam
pasien keluar ruang rawat inap.
: diisi hari lamanya pasien dirawat.
: diisi diagnosis yang diperkirakan pada waktu
masuk.
: diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan
komplikasi (jika ada) pada saat pasien
dirawat.
: diisi jenis operasi/tindakan serta golongan
operasi (jika ada).
: diisi dengan jenis anastesi yang diberikan.
: diisi nomor tanggal operasi.
: diisi nomor kode operasi.
: diisi infeksi yang didapat selama perawatan
dan penyebabnya (jika ada).
: diisi sesuai dengan imunisasi yang pernah
didapat pasien tersebut.
: diisi berapa cc yang diberikan (jika ada).
: lingkari sesuai dengan keadaan keluarnya.
: lingkari sesuai dengan cara keluarnya.
37
b. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

1) Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk

memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis
yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan
terhadap seorang pasien.
2) Sebagai bahan tambahan terhadap anamnesa da pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
3) Untuk lembaran anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat digunakan
formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
4) Pokok-pokok pengisian anamnesa, meliputi :
- Keluhan utama:
Pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul
yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik, berdasarkan
laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang:
Penjelasan detil secara kronologis tentang perkembangan penyakit
pasien, sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita:
Satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut,
kecelakaan operasi, alergi, dsb.
- Riwayat keluarga:
Catatan tentang penyakit keluarga terdekat yang mungkin
diturunkan atau kontak, seperti alergi, infeksi, mental, metabolis,
dsb.
- Keadaan sosial:
Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan, dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang tentang sistemik:
Untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin
terlupakan oleh si pasien ataukelihatannya tidak perlu, ini untuk

38
 menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
5) Pemeriksaan fisik, ada 4 langkah, yaitu :
- Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
- Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
- Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
- Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis di dalam tubuh.
b. Lembaran Grafik

1) Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,

nadi, dan pernapasan seorang pasien.
2) Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai saat pasien mulai
dirawat.
3) Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan serta defikasi.
4) Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, specimen untuk
laboratorium, diit, dll.
c. Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan

1) Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kebagian perawatan dan

staf medik/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
2) Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
- Semua perintah harus ditandatangani oleh memberi perintah.
Perintah secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya yang menunjukkan
tanggung jawab pemeri perintah tersebut, namun untuk menghindari
kekeliruan, perintah lisan ataupun lewat telepon ini tidak sering
dilakukan.

39
 - Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit, jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar
atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam
rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya
yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
- Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas perekam
medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan
dengan memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
- Catatan medik harus diisi laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,
occupational terapi.
d. Catatan Perkembangan

1) Lembaran ini mencatat segala spesifikasi perkembangan penyakit

pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.
2) Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhirinya
pada saat pasien keluar atau meninggal.
3) Catatan pada saat pasien masuk untuk mencatat ringkasan keadaan
umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik.
4) Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim atau dari rumah sakit lain.
5) Catatan selama pasien dalam perawatan : memberikan gambaran
perkembangan perawatan pasien, hal ini harus dibuat setiap hari atau
setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien da seterusnya
sesuai dengan perkembagan pasien itu sendiri.
6) Semua tindakan yang dilakukan dicatat : jam tanggal dan jenis
tindakannya.
7) Semua catatan harus ditandatangni oleh dokter pemeriksa.

40
e. Catatan Perawat/Bidan

1) Catatan perawat/bidan, digunakan oleh perawat/bidan untuk mencatat

hasil pengamatan yang telah diberikan pada pasien.
2) Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawat,
pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
3) Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat dan
antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu :
1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter
Catatan ini adalah hal yang penting bagi perawat, yang memberikan
gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien
selama tidak dilihat oleh dokter. Rencana pengobatan seorang pasien
ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini, dengan
bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter
dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi
pasien hanya sekali dalam satu hari.

2) Menghemat waktu dokter dan dapat mencegah timbulnya kekeliruan

Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke
waktu, harus dijelaskan sendiri, hal ini tidak saja makan waktu, tetapi
juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan
pengobatan.
3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
Sangat perlu sekali perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang
telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.
4) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis
Catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan yang meliputi :
- Tanggal dan jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.

41
 Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan perawat/bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga medikasi dan
pengobatan yang diberikan.
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

1) Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil

pemeriksaan laboratorium/rontgen yang dilakukankepada pasien.
2) Cara-cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas.
g. Ringkasan Keluar (Resume)

1) Ringkasan ditulis pada lampiran tersendiri.

2) Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat
kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis singkat, misalnya
untuk kasus-kasus tonsilektomi, adenoidektomi, kecelakaan ringan, dan
sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume medis ini adalah :
- Untuk menjamin kontinuitas penyelenggaraan medik dengan kualitas
yang tinggi serta sebagai bahan yang menerima pasien apabila pasien
tersebut dirawat kembali di rumah sakit.
- Sebagai bahan penilaian staf medik rumah sakit.
- Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi
(dengan persetujuan pimpinan).
- Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang
mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
- Sebagai tembusan untuk diberikan kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus singkat dan menjelaskan informasi penting tentang

penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :

42
  Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang)
 Apakah hasil-hasi penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif).
 Apakah pengobatan medik maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi).
 Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja).
 Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi).
Di dalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi
dibuatkan laporan sebab kematian.
3. Rekam Medis Bayi Baru Lahir

a. Ringkasan Masuk dan Keluar Bayi

Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi, sama halnya dengan rekam medis
anak-anak atau orang dewasa. Seorang bayi haruslah dianggap sebagai individu
yang mempunyai catatan tersendiri dan seharusnya catatan tersebut disimpan
didalam berkas masing-masing terpisah dengan berkas medis ibunya. Karena
itu merupakan hal yang penting untuk mengetahui semua keterangan pengenal
bayi yang termuat pada berkas rekam medis bayi. Ringkasan masuk dan keluar
berfungsi untuk mencatat semua data yang diperlukan untuk membuat indeks-
indeks dan untuk tanda tangan terakhir dari dokter yang merawat.
Lembar hak kuasa otoritas juga disediakan, untuk dipergunakan olah orang
tua penanggung jawab guna memberikan izin untuk perawatan bayi selanjutnya.

43
 b. Riwayat kelahiran
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat
riwayat kelahiran bayi. Riwayat kelahiran yang lengkap, mencakup bagian-
bagian:
1) Riwayat ibu: umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang
dilahirkan hidup, jumlah keahiran yang memerlukan tindakan abortus,
jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal, golongan
darah ibu, faktor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan hasil
dari test serologi dan photo thorax.

2) Riwayat kelahiran: riwayat kelahiran dari bayi ini, haruslah mencakup

keterangan mengenai lamanya kehamilan pengawasan prenatal, umur bayi,
tanggal perkiraan persalinan, lamanya kala I dari persalinan, kala II,
pecahnya ketuban, (bagaimana dan berapa lamanya sebelum kelahiran).
Robekan perineum, letak, posisi cara kelahiran, analgetika yang diberikan,
anestesi dan komplikasi kelahiran.
3) Catatan bayi meliputi: mencakup keadaan bayi, tanggal bayi dan jam lahir,
jenis kelamin, berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernapasan,
apgar score, tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap
identitas bayi dan kelainan yang ada.

Walaupun kenyataaan riwayat kehamilan dan terdapat pada rekam medis ibu,
hal ini juga perlu bahwa catatan tersebut menjadi bagian dari rekam medis bayi,
terutama bagi rumah sakit yang memisahkan rekam medis bayi dengan rekam
medis ibunya.

2. Formulir Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Formulir-formulir yang digunakan di IGD sama dengan formulir yang

digunakan Instalasi Rawat Jalan (IRJ) ditambah visum et repertum yang disediakan
untuk melayani permintaan kepolisian terhadap kasus-kasus penyakit atau kematian
yang tidak wajar dan diperlukan keterangan atau saksi ahli. Formulir ini digunakan

44
 sebagai alat bukti hukum pengadilan. Oleh sebab itu aturan dan pengirimannya
harus mengikuti undang-undang yang berlaku.

G. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

A. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

1. Penataan Berkas Rekam Medis (assembling)

a. Berkas rekam medis rawat jalan hanya satu lembar yang terdiri dari identitas
pasien, tgl masuk, pemeriksaan, diagnosa, dan pengobatan.
b. Penataan berkas rekam medik pasien rawat inap
1) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap untuk kasus umum
meliputi:
 Ringkasan masuk dan keluar
 Surat dokumen pengantar
 Intruksi dokter
 Lembar konsultasi
 Grafik suhu, nadi dan pernapasan
 Pengawasan khusus
 Catatan perawat/ bidan
 Catatan perkembangan
 Pengkajian keperawatan
 Rekaman Asuhan Keperawatan
 Hasil Labortorium
 Laporan perkembangan
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Resume/laporan kematian.
2) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap untuk kasus tindakan
operasi :
 Ringkasan masuk dan keluar
 Surat dokumen pengantar
 Intruksi dokter

45
  Lembar konsultasi
 Grafik suhu, nadi dan pernapasan
 Surat Izin Tindakan Operasi dan Pembiusan
 Persiapan Operasi
 Pelimpahan Wewenang Tindakan Pembiusan
 Laporan Anastesi
 Instruksi Anastesi Post Operasi
 Laporan Operasi
 Aldered Score
 Daftar Pengawasan Intensif
 Catatan perawat/ bidan
 Pesan Perawat/Bidan atas Intruksi Dokter
 Catatan perkembangan
 Pengkajian keperawatan
 Rekaman Asuhan Keperawatan
 Hasil Labortorium
 Laporan perkembangan
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Resume/laporan kematian.
3) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan:
 Ringkasan masuk dan keluar
 Surat dokumen pengantar
 Intruksi dokter
 Lembar konsultasi
 Grafik suhu, nadi dan pernapasan
 Pengawasan khusus
 Catatan perawat/ bidan
 Pesan Perawat/Bidan atas Intruksi Dokter
 Pengkajian Kebidanan
 Partograf
 Catatan Persalinan

46
  Lembar bayi baru lahir
 Rekaman Asuhan Keperawatan
 Laporan perkembangan
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Resume/laporan kematian.
4) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bayi lahir:
 Ringkasan masuk dan keluar
 Surat dokumen pengantar
 Intruksi dokter
 Lembar konsultasi
 Grafik suhu, nadi dan pernapasan
 Pengawasan khusus
 Catatan perawat/ bidan
 Catatan perkembangan
 Pengkajian Perinatologi
 Rekaman Asuhan Keperawatan
 Catatan Medik Bayi Baru Lahir
 Laporan perkembangan
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Resume/laporan kematian.
2. Pemberian Kode (coding)
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakii komponen data. Kegiatan
dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus dberi kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, majemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organzation) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. RS ............ ............ menggunakan klasifikasi penyakit
revisi-10 (ICD-10, International statitical Clasification Deseasses and Health

47
 Problem 10 revisi). ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan
abjad dan angka (alpha numeric).
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis
yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
yang ada pada buku ICD-10.tenaga medis sebagai seorang pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan
oleh tenaga medis. Apabia diagnosis kurang jelas/tidak lengkap, sebelum di kode
terlebih dahulu komunikasikan dengan dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan/rawat
inap, dokter yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.

3. Tabulasi (indeksing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks(dapat memnggunakan kartu indeks/komputerisasi). Kartu indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks antara lain:
a. Indeks pasien (KIUP)
Indeks pasien adalah satu tabulasi katalog yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di rumah sakit.
Halaman depan : no rekam medis, nama lengkap, nama keluarga, umur,
jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, dan tanggal kunjungan pertama.
 Kegunaan : sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seorang penderita.

 Cara penyimpanan : kartu indeks disusun secara alpabet. Jika seorang

datang kembali dengan mengatakan bahwa ia telah
bersuami, kartu yang sekarang harus dibuat catatn
petunjuk (tanda lihat/ tanda X) dengan kartu yang
dulu dan sebaliknya. Penyusunan kartu harus diberi
petunjuk. Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-
kartu dilakukan secara periodik untuk memperbaiki
kekeliruan yang mungkin terjadi.

48
  Lama penyimpanan : lama penyimpanan kartu indek sama dengan lama
penyimpanan berkas rekam medis.

 Alat penyimpanan:

- Lemari berupa laci – laci sesuai abjad yang berukuran sesuai ukuran
KIUP.
- Menggunakan sistem komputerisasi.

b. Indeks penyakit dan operasi

Indeks penyakit dan operasi adalah tabuasi yang berisi kode penyakit dan kode
operasi pasien. Informasi yang ada antara lain:
- Nomor kode
- Judul, bulan, tahun
- Nomor penderita
- Jenis kelamin
- Umur

 Untuk indeks operasi ditambah:

dokter bedah, dokter anestesi, hari pra operasi, post operasi, pasien keluar
(meninggal, sembuh, cacat)

 Untuk indek penyakit ditambah:

Diagnosis lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/ keluar

(sembuh/cacat)
Kegunaan :
1) Untuk mengambil berkas rekam medis tertentu, guna keperluan-keperluan
sebagai berikut:
o Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah kesehatan pada saat ini.
o Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.
o Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat-alat baru, tempat tidur, dan lain-lain.

49
 o Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.

2) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan

rumah sakit.
3) Menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa/operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
4) Menyediakan materi pendidikan untuk mahsiswa kedikteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Kartu indeks dalam laci menurut nomor urut. Secara periodik harus diamati
kemungkinan kesalahan penyimpanan kartu-kartu indeks, kartu indeks harus
tampak rapi, tulisannya gampang dibaca, pengisiannya harus dengan tinta/
mesin ketik. Pada akhir tahun baris terakhir ddibawahnya dibuat garis warna
merah pada setiap kartu.
c. Indeks dokter
Indeks dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan: menilai kinerja dokter, bukti pengadian
d. Indeks kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RM
- Jenis kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari perawatan
- Wilayah.
Kegunaan : statistik menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.

4. Statistik Dan Pelaporan Rumah Sakit

50
 Adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan
secara cepat, tepat, dan akurat. Laporan rumah sakit dibedakan menjadi:
Laporan intern yang dibuat adalah :
1) Pasien masuk rumah sakit, dibedakan menjadi:
a) Pasien umum
b) Pasien kebidanan
c) Pasien anak
d) Bayi lahir di RS
e) Bayi kiriman dari luar
2) Cara Pasien keluar rumah sakit:
a) Pasien meninggal < 48 jam
b) Pasien meninggal > 48 jam
c) Net Death Rate (NDR)
d) Gross Death Rate (GDR)
e) Maternal Death Rate (MDR)
f) Atas Permintaan Sendiri (APS)
3) Presentase pemakaian tempat tidur (BOR), dihitung tiap ruangan menjadi:
a) VIP A
b) VIP B
c) Utama
d) Ekonomi Atas
e) Ekonomi Bawah
4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain, dibedakan menjadi:
a) Operasi besar
b) Operasi sedang
c) Operasi kecil
5) Kegiatan rawat jalan meliputi:
a) Jumlah Kunjungan Lama dan Baru
b) Umur

51
 c) Jenis Kelamin
d) Jenis Pelayanan
e) Cakupan Wilayah
f) 10 Besar Penyakit

Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit
yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.

b. Laporan ekstern rumah sakit

Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Direktorat Jendral Bina
pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI (DITJEN YANMED), Dinas
Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota.
Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat sesaui dengan kebutuhan Departemen
Kesehatan RI yang meliputi:
Laporan tersebut adalah :
1. Laporan harian
a. Pemberitahuan Penderita / tersangka DBD, DSS, Poliomyelitis dan Tetanus
Neonatorum , dll ( KD/RS )
b. Laporan Kejadian Luar Biasa / Wabah ( W1RS )
c. Laporan Surveilans penderita AIDS ( Form AIDS 1 )
2. Laporan bulanan
a. Surveilans Aktif AFP,TN,Campak,DBD di Rumah Sakit ( SARS )
b. Lembar Surveilans Epidemiologi Campak ( Form C1 Rutin )
c. Penemuan kasus ILI ( Influenza Like Illness ) di Rumah Sakit
d. Rekapitulasi hasil Penemuan Penderita ISPA Balita
e. Laporan bulanan Kegiatan Diare
f. Laporan Kematian Bayi dan Balita
g. Laporan data Kesakitan Kesehatan Jiwa
h. Lembar Pengumpul Data Kegiatan KIA ( LPD )
i. Surveilans Terpadu Penyakit ( STP ) berbasis Rumah Sakit
j. Laporan Kematian yang ada di Rumah Sakit
k. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit RL2a1
l. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit RL2b1
m. Data status imunisasi ( RL 2c )
3. Laporan triwulan
a. Data kegiatan rumah sakit (RL1)
52
 b. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL2a)
c. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit (RL2b)
d. Data individual morbiditas pasien rawat inap
 Pasien umum (RL2.1)
 Pasien Obstetri (RL2.2)
 Bayi baru lahir/lahir mati (RL2.3)
e. Laporan Triwulan Rawat Inap dan Rawat Jalan Din.Kes kabupeten dan
Din.Kes. Propinsi
4. Laporan Semesteran
a. Laporan Data Ketenagaan RL 4
5. Laporan tahunan
a. Laporan Tahunan Penyelenggaraan Rumah Sakit
b. Laporan Tahunan Rumah Sakit dan Sistematikanya

6. Laporan Insidentil / Khusus Sewaktu

Laporan incidentil / laporan khusus sewaktu adalah laporan yang dibuat sewaktu-
waktu atau sesuai permintaan baik secara intern rumah sakit maupun oleh dinas
kesehatan setempat, atau bahkan instansi lain yang memerlukan. Laporan sewaktu
ini akan di dilayani / berikan sesuai prosedur yang berlaku yaitu melayani sesuai
permintaan secara tertulis dan sudah mendapat ijin dari Direktur
RS ............ .............
7. Saluran pengiriman laporan
Laporan dibuat rangkap 6 kecuali laporan yang bersifat individual dibuat rangkap 2.
laporan asli dikirim ke Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Sub Bagian Data
dan Informasi Dep. Kes. RI sedang rangkap ke dua dan seterusnya dikirim kepada:
1) Dinas kesehatan propinsi
2) Dinas kesehatan kabupaten
3) Direktur rumah sakit
4) Kepala bagian sekretariat RS

5. Korespondensi Rekam Medis

Korespodensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam
medis. Surat menyurat dibedakan menjadi:

53
 a. Resume medik
Adalah ringkasan kegiatsan pelayanan medik yang diberikan oleh tenaga
kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik
keadaan hidup maupun meninggal.
b. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Adalah yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter
dan telah ditanda tangani oleh pasien untuk memberikan kuasa ke pada pihak
rumah sakit untuk memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada
pihak asuransi.
c. Surat keterangan medik
Surat keterangan medik diberikan kepada pasien yang berisi keterangan tertulis
mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Misalnya: surat keterangan medis mengenai pribadi pasien untuk
keperluan belajar, tes kesehatan, berobat keluar, studi banding.

6. Analisa Rekam Medis

a. Analisa mutu rekam medis :

 Mutu dalam pengisian menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan.
 Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan.
 Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberi pelayanan kesehatan.
 Apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan pada berkas rekam
medis tidak boleh dihilangkan dan dihapus dengan cara apapun.
 Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi
elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan
menggunakan nomor identitas pribadi.

Pihak yang bertanggung jawab dalam analisa kuantitatif adalah:

 Dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan lain yang melakukan tindakan medis.
 Petugas Sub Bagian Rekam Medis.

b. Analisa Mortalitas dan Operasi

54
 Analisis adalah segenap rangkaian perbuatan pikiran yang mencegah sesuatu
hal secara mendalam, terutama mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan
untuk mengetahui ciri, hubungan dan peranan dalam kebutuhan yang dibuat.
Mortalitas adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah populasi.
Indikator dari mortalitas yang digunakan adalah:
1) Angka kematian Netto (Net Death Rate)
2) Angka kematian Umum (Crude Death Rate)
3) Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate/Maternal Mortality
Rate)
4) Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate/Infant Mortality Rate)
5) Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)
6) Persentase Kematian Neonates (Neonatal Death Rate)
7) Post Operative Death Rate
8) Anesthesia Death Rate
c. Analisa Morbiditas
Tabulasi data morbiditas dibuat berdasarkan tabulasi yang ada pada ICD 10.
Analisi tentang mutu pelayanan pada umumnya menggunakan data penyakit
sebagai berikut:
Average Lenght of Stay by DRGS
1) Average Lenght of Stay Post Operative
2) Average Lenght of Stay Tracer Condition
3) Infection Rate Post Operative
4) Post Operative Death Rate
5) Maternal Mortality Rate
6) Infant Mortality Rate
d. Analisis Kualitatif dan Kuantitatif
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal, yaitu:
1) Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran medis, paramendis, dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan.

55
 2) Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap
berkas rekam medik. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan.

7. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Di RS ............ ............ dalam melakukan penyimpanan rekam medis menggunakan

cara dentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis (rawat jalan/rawat inap)
terpisah. Dengan sistem penomoran penyimpanan adalah Terminal Digit Filling
(TDF) yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan angka akhir.
Sistem ini digunakan untuk menyimpan berkas rekam medis baru/aktif (kurang dari
5 tahun).
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu, dan
pemeliharaan ruangan.
Faktor keselamatan kerja petugas penting untuk dijadikan perhatian dalam di ruang
penyimpanan rekam medis sehingga dapat membantu memelihara dan mendorong
semangat kerja serta dapat meningkatkan produktifitas petugas yang bekerja di
bagian ruang panyimpanan. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyimpanan
adalah:
- Peralatan yang membantu dalam pengembalian/pengambilan rekam medis
jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika
mengembalikan/mengambil berkas rekam medis pada rak-rak terbuka yang
letaknya di atas.
- Penerangan lampu harus cukup baik untuk menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Perlu perhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah rak terbuka.
Sampul pelindung rekam medis digunakan untuk:
- Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis
- Mencegah terlepasnya/tersobeknya lembaran akibat sering di bolak balik
 Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan penyimpanan dan menemukan kembali

56
 rekam medis. Nama penderita dan nomor harus ditulis pada bagian setiap
sampul (map).
 Pada saat rekam medis dikembalikan ke Sub. Bagian Rekam Medis harus
disortir menurut nomor sebelum disimpan. Hal ini untuk mempermudah
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan.
 Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani penyimpanan rekam
medis.
 Petugas rumah sakit lainnya tidak dibenarkan menyimpan atau mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanan.
 Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak atau hilang lembarannya.
 Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
 Rekam medis yang tidak aktif selama lima tahun disimpan di tempat khusus
penyimpanan berkas tidak aktif.

8. Pengambilan Rekam Medis

Permintaan-permintaan terhadap rekam medis datang dari: poliklinik, dokter dan

bagian administrasi, IGD dan IRI.
a. Tata cara pengambilan kembali rekam medis
1) Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
- Rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan harus ada kartu
ekspedisi/peminjaman rekam medis.
- Peminjam rekam medis berkewajiban mengembalikan dalam keadaan
baik dan tepat waktu.
- Berkas rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit,
kecuali atas perintah pengadilan.

57
 - Dokter/pegawai yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis
untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja dan harus
dikembalikan ke Tempat penyimpanan pada akhir jam kerja.
- Jika berkas rekam medis digunakan untuk beberapa hari maka berkas
rekam medis tersebut disimpan sementara di Sub. Bagian Rekam Medis.
- Kemungkinan berkas rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang,
dan berpindah dari satu orang ke lain orang harus dilakukan dengan
mengisi “kartu pindah tangan” karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim kebagian rekam medis, untuk diletakkan
sebagai petunjuk keluarnya rekam medis, kartu pindah tangan tersebut
berisi : tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan
apa, dan digunakan olah dokter siapa.

9. Penyusutan Dan Pemusnahan Rekam Medis

Penyusutan dan pemusnahan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan

berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara:

a. Memindahkan berkas rekam medis aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif
dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
b. Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
d. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.

 Tujuan penyusutan rekam medis:

a. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyimpanan
rekam medis sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah/menurun.

58
 Jadwal retensi
Jadwal retensi adalah daftar yang berisikan daftar formulir rekam medis yang
akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya
yang wajib dimiliki oleh setia badan pmerintah sebagai pedoman dalam
penyusutan berkas rekam medik.
 Pemusnahan berkas rekam medis
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medik yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran dilakukan dengan cara membakar habis, mencacah/daur ulang
sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya.

 Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis:

a. Bentuk tim pemusnah rekam medis dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan : ketatausahaan (administrasi), Sub. Bagian Rekam Medis,
Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap, dan Komite Medik.
b. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah dinilai.
d. Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit, dan Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
e. Berita pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan
kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

59
 BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

- Rekam Medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat
bermanfaat bagi pasien, dokter, maupun bagi rumah sakit.
- Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data
yang ada di dalam rekam medis ataupun dipergunakan oleh orang yang tidak
berwenang menggunakannya .
- Rekam Medis harus berisi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat
mengetahui bagaimana pengobatan, perawatan serta tindakan kepada pasien dan
konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.
- Orang-orang atau pihak-pihak yang bertanggung jawab terhadap rekam medis
adalah sebagai berikut :

1. Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan Lain Yang Merawat

- Tanggung jawab utama kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis terletak
pada dokter yang merawat.
- Pencatatan keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada Co Asisten,
asisten ahli, dan dokter lainnya.
- Rumah sakit dapat menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi RM, namun
demikian tanggung jawab utama tetap pada dokter yang merawat.
- Pengisian diagnosa harus benar dan lengkap supaya kode dan indeks penyakit
tepat sehingga riset yang dilakukan tidak mengalami kesulitan serta laporan dan
statistik menjadi lebih akurat.
- Rekam Medis harus lengkap dan benar karena dapat melindungi rumah sakit
maupun dokter dalam segi hukum (medico legal).

60
2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

- Mempelajari kembali berkas RM.

- Melakukan analisa kwalitatif dan analisa kuantitatif dalam kegiatan pencatatan
dan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat sesuai dengan
kebijakan dan peraturan yang telah ditetapkan.
- Penganalisaan dilakukan keesokan harinya setelah pasien pulang/meninggal,
sebelum fakta pasien terlupakan sehingga data yang kurang atau yang diragukan
dapat diperbaiki.
- Mengevaluasi kwalitas rekam medis guna menjamin keakuratan dan
kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut di atas petugas
rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut:
a. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar,
sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta
tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat di dalam resume akhir.
b. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan.
c. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan
dibubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan (termasuk dokter
konsulen).
d. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan
masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya
ditandatangani oleh seorang dokter saja.
e. Laporan penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap dan
berisi semua catatan mengenai pasien baik yang positif maupun yang
negatif.
f. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa
klinis mengenai keadaan pasien. Frekuensi pencatatan ditentukan oleh
keadaan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri..
g. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat
disertai tanggal dan tanda tangan pemeriksa..
h. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus
dicantumkan tanggal serta ditandatangani oleh dokter.

61
 i. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap dan ditandatangani kemudian
harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku.
j. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat
secara lengkap, mencakup hasil tes dan semua pemeriksaan. Pencatatan
secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak pasien
masuk rumah sakit sampai paien keluar rumah sakit.
k. Apabila pasien rujukan dari luar maka catatan observasi dan pengobatan
serta tindakan yang diberikan yang telah ditandatangani oleh petugas harus
diikut sertakan pada saat pasien masuk rumah sakit.
l. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat atau meninggal. Resume
harus berisikan tentang ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian
penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana
pengobatan selanjutnya.
m. Apabila dilakukan otopsi, diagnosa sementara segera dicatat (waktu kurang
dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan
dengan berkas rekam medis pasien.
n. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna
mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter.

Kegiatan tersebut dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medik yang

diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan rekam medis dapat
mencerminkan kualitas pelayanan suatu instansi pelayanan kesehatan.

3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk
kegiatan Sub Bagian Rekam Medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file,
komputer, peralatan penunjang kegiatan dan tenaga, sehingga tenaga yang bekerja
di Instalasi/Bagian dapat bekerja dengan efektif, efisien dan maksimal sehingga
menghasilkan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu.

62
 4. Tanggung Jawab Staf Medik

- Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian

staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas penyelenggaraan
terhadap pasien. Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula
penyelenggaraan terhadap pasien.
- Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan baik, direktur/wakil direktur rumah
sakit membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik
dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaaannya diambil
diantara anggota-anggota staf medik, menunjuk komite staf medik untuk
melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan.

B. PEMILIKAN REKAM MEDIS

1. Penentuan pemilikan berkas rekam medis telah tercantum dalam UU RI Nomor 29

tentang Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan “Berkas rekam
medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi
atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik
pasien”.

2. Rumah sakit sebagai pemilik semua catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis merupakan rangkaian kegiatan penyelenggaraan yang diberikan oleh
Instalasi/Bagian penyelenggaraan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi penyelenggaraan kesehatan tersebut.

3. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatiaan bagi para petugas penyelenggaraan
kesehatan yang terlibat pada penyelenggaraan kepada pasien:

a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
penyelenggaraan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan Ka.Sub.Bag Rekam Medis, yang ketentuannya digariskan oleh
rumah sakit.

63
 b. Petugas Sub. Bagian Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap perlengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dibutuhkan
oleh pasien

c. Petugas rekam medis harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan perincian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.

d. Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami prosedur pengisian berkas
rekam medis yang dilaksanakan oleh para pemberi pelayanan kesehatan. Serta
tata cara pengolahan berkas, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas penyelenggaraan kesehatan,
maupun pasien .

Dalam kaitan ini boleh tidaknya pasien mengetahui isi rekam medis adalah amat
tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi penyakitnya dari
dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume dari dokter rumah sakit kepada dokter rujukan
sudah di anggap memadai

Apabila dokter rujukan menghendaki informasi yang lebih terperinci maka rumah sakit
di perkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang di fotocopy
tersebut.

Harus diingat bahwa rumah sakit wajib menyimpan berkas asli kecuali resep obat
pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dsb,
terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi
milik umum. Namun pengertian umum di sini bukan berarti bebas di baca oleh
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat di keluarkan bagi
berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan bila mana peraturan secara khusus
belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,
orang lain yang di tunjuk adalah bersifat admistratif, rumah sakit akan memperhatikan
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya
untuk mengetahui isi berkas rekam medis.

64
 Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga selalu
berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus di
mulai sejak pasien masuk, selama pasien di rawat, dan sesudah ia pulang.

C. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang di dapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan di temui banyak
pengecualian. Permasalahan di sini ialah : bagi siapa dan dalam keadaan bagaimana
rekam medis itu di rahasiakan. Informasi di dalamnya bersifat rahasia karena isinya
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib di lindungi
dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang
berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

Yaitu laporan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.

Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak yang tidak berwenang karena
menyangkut individu lansung si pasien.walaupun begitu perlu diketahui bahwa
pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien/keluarganya oleh orang rumah
sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuaan
penyakit kepada pasien / keluarga menjadi tanggung jawab dokter, pihak lain tidak
memiliki hak sama sekali.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (Nama, alamat, dan
lain-lain) serta informasi yang tidak mengandung nilai medik. Lazimnya informasi
jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun rawat inap (ringkasan riwayat poliklinik ataupun ringkasan masuk dan
keluar).

65
Namun sekali lagi perlu di ingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medik maka lembaran tersebut tetap tidak boleh di siarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga perawat, petugas perekam
medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa adakalanya
identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan misalnya
apabila pasien tersebut adalah orang yang terpandang di masyarakat ataupun
apabila pasien adalah seorang tanggung polisi ( buronan ). Hal ini semata-mata
dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya security rumah sakit dari
pihak-pihak yang mungkin bermaksud menganggu.

Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan
yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan
pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “wajib simpan rahasia kedokteran“.

Dengan adanya peraturan pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah
sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data RM wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 : yang di maksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 2 : yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1

ialah:

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 undang-undang tenaga kesehatan ( lembaran

Negara Tahun 1963 No. 78 )

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan

pengobatan dan atau perawatan & orang lain yang di tetapkan oleh menteri
kesehatan.

Untuk lebih lengkapnya baca peraturan No. 10 tahun 1966 mengenai wajib simpan
kerahasiaan kedokteran.

66
D. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ( INFORMED CONSENT)

Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang berlaku pada
rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan maka aspek
hukum yang di terimanya relatif lebih sederhana dari pada jika pasien tersebut harus
dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.

Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak
tersebut kepada pasien. Di dalam rumah sakit hal mengenai keputusan pasien (atau
wali) dapat di kemukakan dengan dua cara yang lazim di kenal dengan persetujuan
yang meliputi :

1. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan

yang di tawarkan pihak rumah sakit. Persetujuaan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.

2. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan

darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.

Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya di perlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah

sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila kemudian ada tindakan
yang khusus), yaitu :

a. Di saat pasien akan di rawat

Penandatanganan akan dilakukan setelah pasien mendapatkan penjelasan dari

petugas penerima pasien di tempat pendaftaran, penandatanganan persetujuan di

67
 sini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik,
penyelenggaraan rutin rumah sakit dan pengobatan umum.

b. Persetujuan khusus (Informed Consent)

Sebelum dilakukan suatu tindakan medis di luar prosedur di atas misalnya

pembedahan. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang
akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini dokter jangan sekali-kali
memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan
keuntungan yang di harapkan sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan
keputusannya.

Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien, apabila

penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi
pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini dapat diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan
dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi

permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang yang berhak.
Berkas pasien yang akan di otopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi
perintah pelaksaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadiaan :

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana di dalamnya terdapat tanda

tangan keluarga si pasien.

b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Adanya permintaan atas jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi

ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain
sebagiannya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai
pihak termasuk di dalamnya saksi I. dan II sesuai dengan prosedur yang
berlaku.

Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah, maka dalam berkas rekam
medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir

68
 persetujuan yang telah ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan
tersebut. Dalam hal ini, kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai
penguat disamping adanya pernyataan secara tertulis dari pihak yang
menerima.

Dalam hal dimana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya, maka
pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi
yang berwenang dan dianggap sah oleh negara, segala korespondensi yang
terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiannya, pihak Sub Bagian
Rekam Medis harus menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan aborsi dari berkas pencatatan
pasien, maka Ka.Sub.Bag Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan
tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus
yang terkunci.

E. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara lain:
1. Asuransi
2. Pasien/keluarga pasien
3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
4. Dokter lain yang merawat pasien
5. Kepolisian
6. Untuk keperluan pengadilan.

Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi medis
dapat diberikan, apabila pasien mendatangani serta memberikan kuasa kepada pihak
ketiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk
melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh.

69
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam hal pengolahan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi
dasar kebijaksanaan di dalam pemberian informasi.

Hal yang pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tesebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan
persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-
orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas)
yang sah kepada pimpinan rumah sakit sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta.

Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.

Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk
menerima informasi tentang pasien, mereka hanya boleh mendapat informasi atau
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku dari badan-badan
swasta. Jadi, patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh
seorang pasien dan pihak yang bertanggung jawab selain diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut”. Pada saat ini makin banyak usaha-
usaha yang bergerak di bidang informasi diantara ada asuransi sakit, kecelakaan,
pengobatan asuransi kerja, dll. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang
polisnya, perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi yang terdapat
dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah
sakit. Infomasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa / persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan menigkatkan kesadaran
masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jasa pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standar yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh
petugas rumah sakit untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa,
70
dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit, setelah berkonsultasi dengan bagian rekam medis, dan Panitia
Rekam Medis menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut hendaknya disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi
yang berhubungan dengan bagian rekam medis untuk mendapat informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah
sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang berlaku :
1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu kecuali bila pimpinan rumah sakit itu
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu
sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila berlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andai kata ada keraguan-keraguan di pihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam
medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis,
yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
Tidak seorangpun memberikan informasi lisan atau tertulis kepada orang di luar
organisasi di rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan daripada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.

71
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
mediknya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, Karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten), atau keluarga terdekat jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat
kuasa hendaklah ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
rekam medis dan disimpan di dalam berkas RM tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa sekarang pasien itu dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien dari
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari permohonan yang bukan dokter. Rumah sakit
dalam hal ini akan berusaha memberikan penyelenggaraan yang pantas kepada
dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis tetapi juga bagi semua
orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-bangsal, dll.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke bagian
lain dari rumah sakit lain, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan
rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis itu hendaknya diperiksa di bagian
setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
72
 15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf rekam medis rumah
sakit, apabila ingin melakukan riset, harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan berkas rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan
di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medik pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari atau wilayahnya
yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medik yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis di
dalamnya.

F. REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau di depan suatu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan suatu
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-semata untuk keperluan medik dan administrative, tapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disanksikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan penyelenggaraan dari rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu
prosedur rutin penyelenggaraan kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan runah sakit.

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi di dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak

73
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu
pihak bersengketa dalam suatu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam
medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib
mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keraguan-keraguan tentang isi perintah
tersebut dapat diminta penjelasan ke pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat
tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta
atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja
pihak rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun, harus ditekankan
bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan hakim dan pembela bertanggung
jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.
Tanggung jawab ahli RM adalah berperan sebagai saksi yang objektif.

Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang
akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di
dalam rekam medis yang dihapus tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaki/dilengkapi. Kedudukan
kepala Sub Bagian Rekam Medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan khusus di
suatu rumah sakit, dengan demikian harus senatiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medik harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

74
G. BERAPA LAMA REKAM MEDIS HARUS DISIMPAN

1. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN

Mengingat peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/Menkes/PER/III/1998, pasal 8 ayat ( 1 ) yang berbunyi rekam medis pasien rawat
inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Ayat ( 2 ) Setelah batas
waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Lama
penyimpanan berkas rekam medis disimpan berkaitan hal-hal yang bersifat khusus
dapat ditetapkan oleh rumah sakit itu sendiri.

2. PENYIMPANAN REKAM MEDIS IN – AKTIF

Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan pemisahan
dengan melaksanakan penyusunan / pemilahan serta membedakan setiap kunjungan
yang gunanya akan menentukan kapan rekam medis seorang pasien menjadi inaktif.
sesuai yang telah ditetapkan yaitu :
a. Pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 5 (lima) tahun berturut-
turut, maka rekam medisnya dinyatakan in-aktif
b. Pasien yang sudah meninggal, rekam medisnya dinyatakan in-aktif.
c. Rekam Medis in-aktif harus disimpan dengan baik selama 2 (dua) tahun
artinya, rekam medis dapat dimusnahkan setelah disimpan selama 2 (dua)
tahun di rak in-aktif sesuai ketentuan yang berlaku.

Antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara terpisah tetapi masih
dalam satu lokasi, namun tetap disimpan dengan sisitem nomor langsung. Hal ini
mengingat file tersebut masih digunakan untuk penelitian dan pendidikan. Sambil
menunggu pelaksanaan pemusnahan, maka rekam medis tetap disimpan sesuai
ketentuan yang berlaku..

Rekam medis aktif adalah Rekam meis yang lama penyimpanannya sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat dan memungkinkan rekam medis tersebut dipertahankan.

75
 Rekam medis in Aktif adalah Rekam medis yang masa penyimpanannya 2(dua )
tahun setelah masa aktif.
Selain ketentuan rekam medis in aktif yang disebutkan diatas, ada ketentuan lain
yang dikhususkan untuk pasien gangguan jiwa, mata, kusta, pasien anak-anak, pasien
ketergantungan obat dan pasien warga asing. Dimana berkas rekam medis untuk
pasien-pasien tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu :
Aktif In aktif
No Rekam Medis khusus
R Inap R Jalan R Inap R Jalan
1. Mata 10 th 5 th 2 th 2 th
2. Jiwa 5 th 10 th 5 th 5 th
3. Orthopedi 10 th 5 th 2 th 2 th
4. Paru 10th 5 th 2 th 2 th
5. Ketergantungan Obat 15 th 15 th 2 th 2 th
6. Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
7. Anak 24 th 24 th 2 th 2 th

H. ADOPSI

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut:

1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat, karena dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua kandung telah berakhir.

2. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli
berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis
masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan
semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu
oraorang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadi
anak kandung.

3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat
mencapai usia dewasa namun petugas medis harus menutup identitas orang tua
aslinya, seperti pada keterangan diatas.

76
77