Contoh BPPRM
Contoh BPPRM
PENDAHULUAN
Rumah Sakit ............ ............ adalah Rumah Sakit Umum yang dimiliki oleh
PT. ............ ............ Bersama. PT. ............ ............ ................ berdiri
tanggal ...................., dengan Akta Notaris ..................................., disyahkan dengan
SK Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor ......................................
Latar belakang berdirinya RS. ............ ............ adalah adanya keprihatinan dari
beberapa Dokter dan Paramedis di ............ dan sekitarnya akan belum terdapatnya
Rumah Sakit di ............ yang cukup representatif, padahal animo masyarakat ............
cukup tinggi, di samping dari data statistik dan studi kelayakan menunjukkan bahwa
penduduk ............ dan sekitarnya (................................................) masih membutuhkan
Rumah Sakit.
Rumah Sakit ............ ............ terletak di Jalan Jend. ............ ............ ............, berdiri di
atas tanah seluas ………….m2, dengan luas bangunan (2 lantai) ………….. m2.
Pembangunan fisik dimulai ……………….. dan selesai pada bulan ………………….
Registrasi Rumah Sakit : ……………………….. dikeluarkan oleh Departemen
Kesehatan Republik Indonesia pada tanggal ……………………... Izin Tetap
Penyelenggaraan Rumah Sakit …………………………., dikeluarkan oleh Bupati
Kabupaten ............ pada tanggal ………………. Penetapan Kelas Rumah Sakit
khusus ............ ............ Di ..................... Milik PT. ............ ............ Bersama Provinsi
Timor-timor dengan Klasifikasi Kelas C dengan Nomor Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia: ............................., ditetapkan pada tanggal 24 Juni 2010 oleh
Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
Pada awal operasional pelayanan meliputi Rawat Jalan dan Rawat Inap
dengan .............. tempat tidur. Pada tanggal ...................mendapat izin dari Dinas
Kesehatan ................ untuk menyelenggarakan rawat inap dengan ..................... tempat
tidur.
Jumlah pegawai Rumah Sakit ............ ............ saat ini sekitar……………… karyawan
dan………… tenaga dokter umum dan spesialis. Pelayanan yang ada di Rumah
1
Sakit ............ ............ antara lain praktek dokter umum dan praktek dokter spesialis
(Spesialis Anak, Kebidanan dan Kandungan).
Fasilitas pelayanan yang ada di Rumah Sakit ............ ............ adalah Instalasi Gawat
Darurat, Praktek dokter umum dan spesialis, Radiologi, Laboratorium, Fisioterapy,
HCU, Dll.
Rekam Medis Rumah Sakit ............ ............ ada sejak rumah sakit ini
dibangun yaitu pada tahun 1998. Rekam Medis di Rumah Sakit ............ ............
masih sangat sederhana..
Kantor Sub Bagian Rekam Medis masih bergabung dengan bagian lain
(bagian resepsionis) tetapi ruang pendaftaran dan ruang penyimpanan sudah terpisah
yaitu dekat Poliklinik spesialis
Sistem penyimpanan berkas rekam medis juga masih sangat sederhana. Sistem
penyimpanan yang digunakan adalah sistem desentralisasi yaitu berkas rekam medis
rawat jalan dengan berkas rekam medis rawat inap disimpan ditempat terpisah. Pada
penyimpanan berkas tidak dipisahkan antara berkas aktif dan inaktif.
2
Rumah Sakit ............ ............ menggunakan yaitu unit numbering, yaitu sistim
penomoran dimana setiap pasien yang datang untuk berobat jalan maupun rawat inap
(dirawat) maka pasien tersebut mendapatkan satu nomor yang digunakan selamanya.
Sampai saat ini penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit ............ ............
belum mengalami perubahan, penyimpanannya berkas rekam medis masih terpisah
antara rawat jalan dengan rawat inap, sedangkan menurut BPPRM, sistem
penyimpanannya yang benar adalah sistem sentralisasi yaitu sistem penyimpanan
berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan disatu tempat.
3
BAB II
REKAM MEDIS
A. FALSAFAH
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekadar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis yang merupakan
suatu proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit dan
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan, penyimpanan, serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman pasien atau untuk keperluan
lainnya.
4
Semua catatan,rekaman dan formulir yang dihasilkan daripadanya disatukan dalam
satu kesatuan.
Rekam Medis mempunyai pengertian sebagai suatu system penyelenggaraan
Rekam Medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanyalah merupakan salah
satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan .
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
2) Aspek Medik
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena isi catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam
rangka usaha menegakkan hukum.
5
4) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
penyelenggaraan di rumah sakit, tanpa adanya bukti catatan tindakan
penyelenggaraan maka pembayaran di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
5) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tentang pengembangan kronologis dari
kegiatan penyelenggaraan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang
profesi si pemakai.
7) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menjadi sumber ingatan yang didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
1). Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan penyelenggaraan, pengobatan, dan
perawatan kepada pasien.
2). Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
4). Sebagai bahan yang sangat berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas penyelenggaraan yang diberikan kepada pasien.
6
5). Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun tenaga
dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
6). Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
BAB III
ORGANISASI REKAM MEDIS
1. Tanggung Jawab
7
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis, hal ini tercantum dalam pasal 46 ayat (1). Dokter atau dokter gigi dan
tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak
langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka
berikan. Rekam Medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada seorang pasien di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta tenaga
kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya
di dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka melaksanakan tanggung
jawabnya melalui badan yang disebut “Panitia Rekam Medis”.
Peran Panitia Rekam Medis di dalam penyelenggaraan rekam medis agar memenuhi
standar-standar yang telah di tetapkan meliputi:
2. Keanggotaan
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Ka.Sub.Bag. Rekam Medis, dokter, atau
dokter gigi dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran
rekam medis.
Ketua : Seorang Dokter Senior
Sekretaris : Ka.Sub.Bag. Rekam medis
Anggota : Terdiri dari tenaga medik, tenaga paramedik, dan tenaga kesehatan
lainnya yang terlibat dalam pengisian rekam medis yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit ............ .............
3. Tata Kerja
8
a. Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam
sebulan. Dan mereka harus menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu
pelayanan. Idealnya Panitia Rekam Medis harus mempelajari masalah-masalah
yang sering terjadi didalam proses pengisian rekam medis. Terutama untuk kasus
pengisian rekam medis tanpa diagnosa, perbedaan antara pengisian diagnosa dan
sebab-sebab kematian.
c. Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka petugas
rekam medis melaporkan berkas tersebut ke Komite Medik, selanjutnya Panitia
Rekam Medis akan berkoordinasi dengan dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut.
d. Panitia Rekam Medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap
pengisian berkas rekam medis di UGD guna menilai mutu pelayanan medis yang
diberikan. Bagi pasien yang meninggal di UGD maka berkas rekam medisnya tetap
diisi oleh dokter dan harus disimpan di Sub Bagian Rekam Medis bagian
penyimpanan berkas in aktif.
e. Tanggung jawab Komite Medik tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis
dalam rangka menganalisa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan, tetapi
juga melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat inap
dan rawat jalan.
a. Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta di dalam
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien berkewajiban melengkapi pengisian
rekam medis dan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku dan jika
menolak akan dikenakan sanksi.
4. Hubungan Kerja
9
a. Sub Bagian Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Gawat Darurat dan instalasi lain yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya
kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.
e. Dalam melaksanakan tugasnya, Sub.Bag. Rekam Medis dan bagian lain yang terkait
dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, melakukan pembinaan dan pemberian
bimbingan, dan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas rekam medis,
maupun antara Ka.Sub.Bag. Rekam Medis dengan bagian lain yang terkait dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.
1. Setiap pasien yang datang berobat baik dirawat jalan maupun rawat inap harus
mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat.
10
penyelenggaraan/tindakan tersebut ke dalam lembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
4. Setiap rekam medis jika diperlukan harus dapat ditemukan dengan cepat dan tepat.
5. Rekam Medis pasien (berkas rekam medis) adalah milik rumah sakit dan
merupakan dokumen yang wajib dijaga kerahasiaannya. Adapun langkah-langkah
yang perlu diambil antara lain :
a. Setiap pasien rawat jalan yang termasuk pasien gawat darurat serta pasien rawat
inap harus melalui Sub Bagian Rekam Medis Cq tempat pendaftaran pasien
rawat jalan, tempat pendaftaran pasien rawat gawat darurat maupun tempat
pendaftaran pasien rawat inap.
b. Pencatatan atas segala tindakan kepada pasien dilakukan dengan cermat,
lengkap, dan tepat waktu.
c. Rekam Medis pasien rawat jalan yang telah dilengkapi oleh dokter yang
memeriksa harus segera dikirimkan ke Sub Bagian Rekam Medis sebelum
berakhir masa jam kerja.
d. Rekam Medis rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter maka RM
pasien rawat inap harus segera dikirim ke Sub Bagian Rekam Medis.
e. Rekam Medis yang belum lengkap dikembalikan ke klinik/ruang rawat inap
untuk dilengkapi.
f. Rekam Medis disimpan sebaik mungkin sehingga apabila diperlukan dapat
ditemukan dengan cepat.
11
STRUKTUR ORGANISASI SUB BAGIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ............ ............
Penanggung Jawab
Penyimpanan Pengambilan &
12 Distribusi
…………………….
Penanggung Jawab Assembling
Informasi dan Komunikasi
…………………….
…………………….
BAB IV
PROSEDUR PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah bagian dari prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
rumah sakit. Tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa prosedur penyelenggaraan rekam
medis terutama di tempat penerimaan pasien akan membentuk kesan pertama bagi seorang
pasien yang datang ke rumah sakit tentang baik buruknya penyelenggaraan di rumah sakit.
Prosedur penyelenggaraan rekam medis dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang tanggap, ramah, sopan dan bekerja secara teliti, tertib, dan
terampil.
13
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx. Apabila pada
kunjungan selanjutnya bayi sudah mempunyai nama, maka nama yang dipakai adalah
nama saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang yang dapat merubah nama bayi
sesuai dengan nama sekarang.
Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai KTP/SIM/PASPOR diharapkan seorang pasien
hanya memiliki satu nomor pasien di rumah sakit. Apabila ditemukan memiliki lebih
dari satu nomor rekam medis maka berkas rekam medis tersebut harus digabungkan
menjadi satu nomor, biasanya nomor rekam medis yang digunakan adalah nomor rekam
medis yang pertama.
d. Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan
identitas pasien yang akan dirawat inap , yaitu :
a. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas rekam
medis
b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
c. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran “Unit
Numbering System” yang berlaku di RS ............ ............
d. Pemberian gelang pasien, yang berisikan Nama Pasien , Nomor register dan
nomor Rekam Medis serta Dokter yang merawat, pemberian gelang
dibedakan menjadi dua yaitu :
i. Pasien Perempuan : Warna Merah Muda
ii. Pasien Laki-laki : Warna Biru
15
a. Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien rawat
inap.
b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap.
c. Pengambilan sidik kaki bayi kanan dan kiri yang dicantumkan dalam berkas
rekam medis bayi ( lembar Catatan medik bayi baru lahir ).
d. SUMBER NOMOR
Sumber nomor berasal dari “Bank nomor” yang telah ditentukan nomor yang tertinggi
adalah 99 -99 – 99 (6 digit) dan nomor yang terendah 00 – 00 – 00 jadi dari angka 00 – 00
– 00 sampai dengan 99 -99 – 99 akan merupakan sumber nomor (patokan)
17
e. Tempat tanggal lahir.
f.Alamat.
g. Tanggal kunjungan pertama.
Apabila pasien pindah alamat maka alamat yang pertama dicoret dan dicantumkan
alamat baru pada tempat yang kosong. KIUP di RS ............ ............ menggunakan
kertas tebal berukuran 19,5 x 6,5 cm cm dan disusun secara alfabet. Selain memakai
KIUP, RS ............ ............ juga menyimpan data-data pasien sebagai data dasar yang
disimpan dalam sistem komputer.
B. PROSEDUR REKAM MEDIS
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang di terima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit ............ ............, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara
penerimaan inilah seorang mendapat kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat di nilai baik bila mana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat
dibedakan menjadi:
1) Pasien baru:
Adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
2) Pasien lama:
18
Adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.
Adalah pasien yang sudah mendaftar jauh – jauh hari melalui telepon/datang
langsung dan sudah mendapatkan nomor antrian dengan dokter yang dituju
untuk mendapatkan pelayanan.
19
4) Pasien dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
10) Bagi yang dirawat, pasien dan berkas rekam medisnya dikirim ke tempat
pendaftaran pasien rawat inap lalu pasien dibawa keruang perawatan sesuai
dengan kelas perawatan yang diminta.
20
3) Petugas pendaftaran menerima dan mencatat nomor rekam medis kedalam buku
register sebagai kunjungan pasien lama
4) Petugas mencarikan berkas rekam medis lama pasien.
5) Petugas pendaftaran menyalin data identitas ke dalam buku register pendaftaran.
6) Petugas pendaftaran memberikan kartu pasien dan mempersilahkan untuk
menunggu diruang tunggu poliklinik yang dituju.
7) Petugas pendaftaran mengantar berkas rekam medis ke poliklinik yang dituju.
21
5. Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit
maka diberikan nomor rekam medis.
c. KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan agar dibawa setiap berobat di
rumah sakit. Sedangkan KIUP disimpan ditempat pendaftaran secara alfabet.
22
h. Setelah mendapat pelayanan di poliklinik, maka petugas poliklinik
mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapituasi
harian pasien rawat jalan, ke Sub Bagian Rekam Medis paling lambat 1 jam
sebelum berakhir jam kerja.
j. Petugas Sub Bagian Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap,
dimasukkan kedalam indeks penyakit, kartu indeks operasi, indeks dokter, dan
indek kematian.
k. Petugas Ka. Sub Bagian Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan,
untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
23
Alur Rekam medis Rawat Jalan
Pasien
di RS ............ ............
Mendaftar
di TPPRJ
Tidak Ya
Pernah
Berobat
KIB
Cari No. RM
di KIUP
Carikan berkas RM
Di filing
Pasien
TPPRJ
Serah terima berkas
rekam medis
24
IRJ
2. Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RS ............ ............
a. Setiap pasien yang akan dirawat inap baik dari Instalasi Rawat Jalan atau dari UGD
mendaftar lebih dahulu di tempat pendaftaran pasien. Pasien rujukan terlebih dahulu
mendaftar di tempat pendaftaran pasien (TPP) rawat jalan/gawat darurat agar diperiksa
dokter dahulu).
b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud tersedia, petugas pendaftaran
pasien mencatat dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap dan lembaran
ringkasan masuk keluar nomor rekam medisnya dan identitas pasien tersebut.
c. Petugas UGD/rawat jalan mengirim pasien bersama-sama dengan berkas rekam
medisnya ke ruang rawat inap.
d. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register pasien
rawat inap.
e. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, serta semua tindakan
yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan
menandatanganinya.
f. Perawat/bidan mencatat pengamatan dan pertolongan perawatan yang diberikan pada
pasien dan membubuhkan tanda tangan pada catatan perawat/bidan, serta mengisi
lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
g. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran medik sesuai dengan
kebutuhan penyelenggaraan yang diberikan kepada pasien.
h. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran
mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3
(tiga), ditandatangani kepala ruang rawat inap (central opname) sub bagian rekam
medis, satu lembar diarsipkan di ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling
lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.
i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke urusan rekam medis.
j. Setelah pasien diperbolehkan pulang oleh dokter maka berkas rekam medisnya segera
dikirim ke Sub Bagian Rekam Medis paling lambat 2x24 jam setelah pasien keluar
dengan lengkap dan benar.
k. Petugas urusan rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan
ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, dsb untuk bahan
pembuatan laporan dan statistik rumah sakit.
25
l. Petugas urusan rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan
untuk bahan laporan RS.
m. Sub Bagian Rekam Medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut
nomor RMnya baik berkas rekam medis pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap
(Sistem Sentralisasi).
n. Petugas Sub Bagian Rekam Medis mengeluarkan berkas rekam medis apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
o. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan surat yang disebut kartu
permintaan.
p. Kartu permintaan dibuat rangkap 3 (tiga), satukan pada rak penyimpanan sebagai tanda
keluar dan satu copy sebagai arsip yang meminta. kemudian dicatat dibuku ekspedisi.
q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku
ekspedisi, maka catatan yang di buku ekspedisi dicoret.
r. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima tahun
sejak terakhir berobat, dinyatakan sebagai inactive record.
s. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record dikeluarkan
dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau dimusnahkan.
Catatan :
Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap, pertolongan kepada pasien
didahulukan. Setelah mendapat pertolongan yang diperlukan, baru dilakukan pencatatan.
26
Alur Rekam medis Pasien Rawat Inap di RS ............ ............
Pasien
Mendaftar
di TPPRI
Tidak Ya
Pernah
Berobat
Dok RM
TPPRJ rawat inap
IRI
27
D. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap dinamakan TPP RI (Admitting Office). Fungsi utamanya
adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Menurut keadaanya pasien yang
memerlukan perawatan dibedakan menjadi :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan tidak akan menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
Untuk memperlancar proses penerimaan pasien ada hal yang harus diperhatikan, yaitu:
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien harus di tetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi :
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang
tersedia di seluruh rumah sakit.
28
5. Rekam medis yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran rawat inap pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
diterima.
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter UGD.
29
4. Petugas pendaftaran menayakan apakah pasien pernah berobat ke
RS ............ ............ dan sekaligus mengecek data dalam komputer.
5. Jika pasien pernah berobat mencarikan berkas rekam medisnya di filling
dan menyiapkan berkas rekam medis rawat inap baru diletakkan diatas berkas
rekam medis lama.
6. Jika belum pernah berobat ke poliklinik/pernah dirawat dibuatkan kartu identas
yang berisi:
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba diruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan, atau
meninggal.
30
E. PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Penanggung jawab pengisian rekam medis antara lain:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medik non perawatan (perawat,
perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, peñata rontgen,
rehabilitasi medik, dll)
e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis
pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
31
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :
1. Mencatat secara tepat waktu
2. Mencatat secara lengkap , benar, dan akurat.
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan
6. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti
oleh pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan rumah sakit
8. Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca
9. Pencatatan harus menggunakan tinta atau ballpint.
33
8) Buku register rawat jalan
9) Sensus harian rawat jalan
2. Formulir Rekam medis Rawat Inap
Macam formulir rekam medis pasien rawat inap ini banyak sekali tergantung pada
tingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan tindakan medik kepada pasien
(khususnya penyelenggaraan spesialistik/sub spesialistik).
Namun pada prinsipnya setiap rumah sakit harus menyiapkan catatan medik yang
dikategorikan rekam medis dasar, sedangkan lembaran-lembaran lain yang
menyangkut tindakan spesialistik/sub spesialistik dapat dikembangkan sesuai
dengan kemampuan penyelenggaraan masing-masing rumah sakit.
Formulir rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan khusus serta lembaran-lembaran pemeriksaan diagnostik/terapi.
a. Formulir di TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
1) Buku register rawat inap
2) Buku Ekpedisi
3) Sensus harian rawat inap
b. Formulir di IRI (Instalasi Rawat Inap)
Lembaran-lembaran umum, misalnya :
1) Ringkasan masuk dan keluar.
2) Anamnesa dan pemeriksaan fisik.
3) Lembar grafik
4) Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan.
5) Catatan perawat/bidan.
6) Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen.
7) Resume keluar.
Lembaran-lembaran khusus, misalnya :
1) Lembaran kontrol istimewa.
2) Laporan operasi.
3) Laporan anastesi.
4) Riwayat kehamilan
5) Catatan/laporan persalinan.
6) Identifikasi bayi.
34
KETERANGAN:
35
15) Tranfusi darah (jika ada).
16) Keadaan keluar (hidup/mati)
17) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
36
12) Nama dan alamat keluarga
terdekat : diisi dengan nama keluarga, alamat keluarga
terdekat yang paling mudah untuk
dihubungi.
13) Tanggal masuk : diisi tanggal, bulan dan tahun serta jam
pasien masuk ruang rawat inap.
14) Tanggal keluar : diisi tanggal, bulan dan tahun serta jam
pasien keluar ruang rawat inap.
15) Lama dirawat : diisi hari lamanya pasien dirawat.
16) Diagnosis masuk : diisi diagnosis yang diperkirakan pada waktu
masuk.
17) Diagnosis akhir : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan
komplikasi (jika ada) pada saat pasien
dirawat.
18) Nama operasi/tindakan : diisi jenis operasi/tindakan serta golongan
operasi (jika ada).
19) Jenis anastesi : diisi dengan jenis anastesi yang diberikan.
20) Tanggal operasi : diisi nomor tanggal operasi.
21) Nomor kode operasi : diisi nomor kode operasi.
22) Infeksi nosokomial dan
penyebabnya : diisi infeksi yang didapat selama perawatan
dan penyebabnya (jika ada).
23) Imunisasi yang pernah
didapat : diisi sesuai dengan imunisasi yang pernah
didapat pasien tersebut.
24) Tranfusi darah : diisi berapa cc yang diberikan (jika ada).
25) Keadaan keluar : lingkari sesuai dengan keadaan keluarnya.
26) Cara keluar : lingkari sesuai dengan cara keluarnya.
37
b. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
38
menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
5) Pemeriksaan fisik, ada 4 langkah, yaitu :
- Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
- Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
- Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
- Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis di dalam tubuh.
b. Lembaran Grafik
39
- Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit, jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar
atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam
rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya
yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
- Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas perekam
medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan
dengan memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
- Catatan medik harus diisi laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,
occupational terapi.
d. Catatan Perkembangan
40
e. Catatan Perawat/Bidan
41
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan perawat/bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga medikasi dan
pengobatan yang diberikan.
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
42
Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang)
Apakah hasil-hasi penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif).
Apakah pengobatan medik maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi).
Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja).
Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi).
Di dalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi
dibuatkan laporan sebab kematian.
3. Rekam Medis Bayi Baru Lahir
43
b. Riwayat kelahiran
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat
riwayat kelahiran bayi. Riwayat kelahiran yang lengkap, mencakup bagian-
bagian:
1) Riwayat ibu: umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang
dilahirkan hidup, jumlah keahiran yang memerlukan tindakan abortus,
jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal, golongan
darah ibu, faktor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan hasil
dari test serologi dan photo thorax.
Walaupun kenyataaan riwayat kehamilan dan terdapat pada rekam medis ibu,
hal ini juga perlu bahwa catatan tersebut menjadi bagian dari rekam medis bayi,
terutama bagi rumah sakit yang memisahkan rekam medis bayi dengan rekam
medis ibunya.
44
sebagai alat bukti hukum pengadilan. Oleh sebab itu aturan dan pengirimannya
harus mengikuti undang-undang yang berlaku.
45
Lembar konsultasi
Grafik suhu, nadi dan pernapasan
Surat Izin Tindakan Operasi dan Pembiusan
Persiapan Operasi
Pelimpahan Wewenang Tindakan Pembiusan
Laporan Anastesi
Instruksi Anastesi Post Operasi
Laporan Operasi
Aldered Score
Daftar Pengawasan Intensif
Catatan perawat/ bidan
Pesan Perawat/Bidan atas Intruksi Dokter
Catatan perkembangan
Pengkajian keperawatan
Rekaman Asuhan Keperawatan
Hasil Labortorium
Laporan perkembangan
Hasil pemeriksaan laboratorium
Resume/laporan kematian.
3) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan:
Ringkasan masuk dan keluar
Surat dokumen pengantar
Intruksi dokter
Lembar konsultasi
Grafik suhu, nadi dan pernapasan
Pengawasan khusus
Catatan perawat/ bidan
Pesan Perawat/Bidan atas Intruksi Dokter
Pengkajian Kebidanan
Partograf
Catatan Persalinan
46
Lembar bayi baru lahir
Rekaman Asuhan Keperawatan
Laporan perkembangan
Hasil pemeriksaan laboratorium
Resume/laporan kematian.
4) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bayi lahir:
Ringkasan masuk dan keluar
Surat dokumen pengantar
Intruksi dokter
Lembar konsultasi
Grafik suhu, nadi dan pernapasan
Pengawasan khusus
Catatan perawat/ bidan
Catatan perkembangan
Pengkajian Perinatologi
Rekaman Asuhan Keperawatan
Catatan Medik Bayi Baru Lahir
Laporan perkembangan
Hasil pemeriksaan laboratorium
Resume/laporan kematian.
2. Pemberian Kode (coding)
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakii komponen data. Kegiatan
dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus dberi kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, majemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organzation) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. RS ............ ............ menggunakan klasifikasi penyakit
revisi-10 (ICD-10, International statitical Clasification Deseasses and Health
47
Problem 10 revisi). ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan
abjad dan angka (alpha numeric).
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis
yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
yang ada pada buku ICD-10.tenaga medis sebagai seorang pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan
oleh tenaga medis. Apabia diagnosis kurang jelas/tidak lengkap, sebelum di kode
terlebih dahulu komunikasikan dengan dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan/rawat
inap, dokter yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.
3. Tabulasi (indeksing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks(dapat memnggunakan kartu indeks/komputerisasi). Kartu indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks antara lain:
a. Indeks pasien (KIUP)
Indeks pasien adalah satu tabulasi katalog yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di rumah sakit.
Halaman depan : no rekam medis, nama lengkap, nama keluarga, umur,
jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, dan tanggal kunjungan pertama.
Kegunaan : sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seorang penderita.
48
Lama penyimpanan : lama penyimpanan kartu indek sama dengan lama
penyimpanan berkas rekam medis.
Alat penyimpanan:
- Lemari berupa laci – laci sesuai abjad yang berukuran sesuai ukuran
KIUP.
- Menggunakan sistem komputerisasi.
dokter bedah, dokter anestesi, hari pra operasi, post operasi, pasien keluar
(meninggal, sembuh, cacat)
49
o Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
50
Adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan
secara cepat, tepat, dan akurat. Laporan rumah sakit dibedakan menjadi:
Laporan intern yang dibuat adalah :
1) Pasien masuk rumah sakit, dibedakan menjadi:
a) Pasien umum
b) Pasien kebidanan
c) Pasien anak
d) Bayi lahir di RS
e) Bayi kiriman dari luar
2) Cara Pasien keluar rumah sakit:
a) Pasien meninggal < 48 jam
b) Pasien meninggal > 48 jam
c) Net Death Rate (NDR)
d) Gross Death Rate (GDR)
e) Maternal Death Rate (MDR)
f) Atas Permintaan Sendiri (APS)
3) Presentase pemakaian tempat tidur (BOR), dihitung tiap ruangan menjadi:
a) VIP A
b) VIP B
c) Utama
d) Ekonomi Atas
e) Ekonomi Bawah
4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain, dibedakan menjadi:
a) Operasi besar
b) Operasi sedang
c) Operasi kecil
5) Kegiatan rawat jalan meliputi:
a) Jumlah Kunjungan Lama dan Baru
b) Umur
51
c) Jenis Kelamin
d) Jenis Pelayanan
e) Cakupan Wilayah
f) 10 Besar Penyakit
Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit
yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.
Korespodensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam
medis. Surat menyurat dibedakan menjadi:
53
a. Resume medik
Adalah ringkasan kegiatsan pelayanan medik yang diberikan oleh tenaga
kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik
keadaan hidup maupun meninggal.
b. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Adalah yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter
dan telah ditanda tangani oleh pasien untuk memberikan kuasa ke pada pihak
rumah sakit untuk memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada
pihak asuransi.
c. Surat keterangan medik
Surat keterangan medik diberikan kepada pasien yang berisi keterangan tertulis
mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Misalnya: surat keterangan medis mengenai pribadi pasien untuk
keperluan belajar, tes kesehatan, berobat keluar, studi banding.
54
Analisis adalah segenap rangkaian perbuatan pikiran yang mencegah sesuatu
hal secara mendalam, terutama mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan
untuk mengetahui ciri, hubungan dan peranan dalam kebutuhan yang dibuat.
Mortalitas adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah populasi.
Indikator dari mortalitas yang digunakan adalah:
1) Angka kematian Netto (Net Death Rate)
2) Angka kematian Umum (Crude Death Rate)
3) Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate/Maternal Mortality
Rate)
4) Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate/Infant Mortality Rate)
5) Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)
6) Persentase Kematian Neonates (Neonatal Death Rate)
7) Post Operative Death Rate
8) Anesthesia Death Rate
c. Analisa Morbiditas
Tabulasi data morbiditas dibuat berdasarkan tabulasi yang ada pada ICD 10.
Analisi tentang mutu pelayanan pada umumnya menggunakan data penyakit
sebagai berikut:
Average Lenght of Stay by DRGS
1) Average Lenght of Stay Post Operative
2) Average Lenght of Stay Tracer Condition
3) Infection Rate Post Operative
4) Post Operative Death Rate
5) Maternal Mortality Rate
6) Infant Mortality Rate
d. Analisis Kualitatif dan Kuantitatif
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal, yaitu:
1) Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran medis, paramendis, dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan.
55
2) Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap
berkas rekam medik. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan.
56
rekam medis. Nama penderita dan nomor harus ditulis pada bagian setiap
sampul (map).
Pada saat rekam medis dikembalikan ke Sub. Bagian Rekam Medis harus
disortir menurut nomor sebelum disimpan. Hal ini untuk mempermudah
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan.
Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani penyimpanan rekam
medis.
Petugas rumah sakit lainnya tidak dibenarkan menyimpan atau mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanan.
Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak atau hilang lembarannya.
Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
Rekam medis yang tidak aktif selama lima tahun disimpan di tempat khusus
penyimpanan berkas tidak aktif.
57
- Dokter/pegawai yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis
untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja dan harus
dikembalikan ke Tempat penyimpanan pada akhir jam kerja.
- Jika berkas rekam medis digunakan untuk beberapa hari maka berkas
rekam medis tersebut disimpan sementara di Sub. Bagian Rekam Medis.
- Kemungkinan berkas rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang,
dan berpindah dari satu orang ke lain orang harus dilakukan dengan
mengisi “kartu pindah tangan” karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim kebagian rekam medis, untuk diletakkan
sebagai petunjuk keluarnya rekam medis, kartu pindah tangan tersebut
berisi : tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan
apa, dan digunakan olah dokter siapa.
a. Memindahkan berkas rekam medis aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif
dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
b. Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
d. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
58
Jadwal retensi
Jadwal retensi adalah daftar yang berisikan daftar formulir rekam medis yang
akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya
yang wajib dimiliki oleh setia badan pmerintah sebagai pedoman dalam
penyusutan berkas rekam medik.
Pemusnahan berkas rekam medis
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medik yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran dilakukan dengan cara membakar habis, mencacah/daur ulang
sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya.
59
BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
- Tanggung jawab utama kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis terletak
pada dokter yang merawat.
- Pencatatan keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada Co Asisten,
asisten ahli, dan dokter lainnya.
- Rumah sakit dapat menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi RM, namun
demikian tanggung jawab utama tetap pada dokter yang merawat.
- Pengisian diagnosa harus benar dan lengkap supaya kode dan indeks penyakit
tepat sehingga riset yang dilakukan tidak mengalami kesulitan serta laporan dan
statistik menjadi lebih akurat.
- Rekam Medis harus lengkap dan benar karena dapat melindungi rumah sakit
maupun dokter dalam segi hukum (medico legal).
60
2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
61
i. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap dan ditandatangani kemudian
harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku.
j. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat
secara lengkap, mencakup hasil tes dan semua pemeriksaan. Pencatatan
secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak pasien
masuk rumah sakit sampai paien keluar rumah sakit.
k. Apabila pasien rujukan dari luar maka catatan observasi dan pengobatan
serta tindakan yang diberikan yang telah ditandatangani oleh petugas harus
diikut sertakan pada saat pasien masuk rumah sakit.
l. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat atau meninggal. Resume
harus berisikan tentang ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian
penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana
pengobatan selanjutnya.
m. Apabila dilakukan otopsi, diagnosa sementara segera dicatat (waktu kurang
dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan
dengan berkas rekam medis pasien.
n. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna
mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk
kegiatan Sub Bagian Rekam Medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file,
komputer, peralatan penunjang kegiatan dan tenaga, sehingga tenaga yang bekerja
di Instalasi/Bagian dapat bekerja dengan efektif, efisien dan maksimal sehingga
menghasilkan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu.
62
4. Tanggung Jawab Staf Medik
2. Rumah sakit sebagai pemilik semua catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis merupakan rangkaian kegiatan penyelenggaraan yang diberikan oleh
Instalasi/Bagian penyelenggaraan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi penyelenggaraan kesehatan tersebut.
3. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatiaan bagi para petugas penyelenggaraan
kesehatan yang terlibat pada penyelenggaraan kepada pasien:
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
penyelenggaraan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan Ka.Sub.Bag Rekam Medis, yang ketentuannya digariskan oleh
rumah sakit.
63
b. Petugas Sub. Bagian Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap perlengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dibutuhkan
oleh pasien
c. Petugas rekam medis harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan perincian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
d. Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami prosedur pengisian berkas
rekam medis yang dilaksanakan oleh para pemberi pelayanan kesehatan. Serta
tata cara pengolahan berkas, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas penyelenggaraan kesehatan,
maupun pasien .
Dalam kaitan ini boleh tidaknya pasien mengetahui isi rekam medis adalah amat
tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi penyakitnya dari
dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume dari dokter rumah sakit kepada dokter rujukan
sudah di anggap memadai
Apabila dokter rujukan menghendaki informasi yang lebih terperinci maka rumah sakit
di perkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang di fotocopy
tersebut.
Harus diingat bahwa rumah sakit wajib menyimpan berkas asli kecuali resep obat
pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dsb,
terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi
milik umum. Namun pengertian umum di sini bukan berarti bebas di baca oleh
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat di keluarkan bagi
berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan bila mana peraturan secara khusus
belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,
orang lain yang di tunjuk adalah bersifat admistratif, rumah sakit akan memperhatikan
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya
untuk mengetahui isi berkas rekam medis.
64
Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga selalu
berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus di
mulai sejak pasien masuk, selama pasien di rawat, dan sesudah ia pulang.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang di dapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan di temui banyak
pengecualian. Permasalahan di sini ialah : bagi siapa dan dalam keadaan bagaimana
rekam medis itu di rahasiakan. Informasi di dalamnya bersifat rahasia karena isinya
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib di lindungi
dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
Yaitu laporan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak yang tidak berwenang karena
menyangkut individu lansung si pasien.walaupun begitu perlu diketahui bahwa
pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien/keluarganya oleh orang rumah
sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuaan
penyakit kepada pasien / keluarga menjadi tanggung jawab dokter, pihak lain tidak
memiliki hak sama sekali.
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (Nama, alamat, dan
lain-lain) serta informasi yang tidak mengandung nilai medik. Lazimnya informasi
jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun rawat inap (ringkasan riwayat poliklinik ataupun ringkasan masuk dan
keluar).
65
Namun sekali lagi perlu di ingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medik maka lembaran tersebut tetap tidak boleh di siarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga perawat, petugas perekam
medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa adakalanya
identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan misalnya
apabila pasien tersebut adalah orang yang terpandang di masyarakat ataupun
apabila pasien adalah seorang tanggung polisi ( buronan ). Hal ini semata-mata
dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya security rumah sakit dari
pihak-pihak yang mungkin bermaksud menganggu.
Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan
yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan
pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “wajib simpan rahasia kedokteran“.
Dengan adanya peraturan pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah
sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data RM wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 : yang di maksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaaannya dalam lapangan kedokteran.
Untuk lebih lengkapnya baca peraturan No. 10 tahun 1966 mengenai wajib simpan
kerahasiaan kedokteran.
66
D. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ( INFORMED CONSENT)
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang berlaku pada
rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan maka aspek
hukum yang di terimanya relatif lebih sederhana dari pada jika pasien tersebut harus
dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak
tersebut kepada pasien. Di dalam rumah sakit hal mengenai keputusan pasien (atau
wali) dapat di kemukakan dengan dua cara yang lazim di kenal dengan persetujuan
yang meliputi :
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya di perlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
67
sini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik,
penyelenggaraan rutin rumah sakit dan pengobatan umum.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah, maka dalam berkas rekam
medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
68
persetujuan yang telah ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan
tersebut. Dalam hal ini, kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai
penguat disamping adanya pernyataan secara tertulis dari pihak yang
menerima.
Dalam hal dimana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya, maka
pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi
yang berwenang dan dianggap sah oleh negara, segala korespondensi yang
terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiannya, pihak Sub Bagian
Rekam Medis harus menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan aborsi dari berkas pencatatan
pasien, maka Ka.Sub.Bag Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan
tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus
yang terkunci.
Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara lain:
1. Asuransi
2. Pasien/keluarga pasien
3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
4. Dokter lain yang merawat pasien
5. Kepolisian
6. Untuk keperluan pengadilan.
Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi medis
dapat diberikan, apabila pasien mendatangani serta memberikan kuasa kepada pihak
ketiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk
melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh.
69
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam hal pengolahan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi
dasar kebijaksanaan di dalam pemberian informasi.
Hal yang pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tesebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan
persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-
orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas)
yang sah kepada pimpinan rumah sakit sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah
sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang berlaku :
1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu kecuali bila pimpinan rumah sakit itu
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu
sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila berlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andai kata ada keraguan-keraguan di pihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam
medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis,
yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
Tidak seorangpun memberikan informasi lisan atau tertulis kepada orang di luar
organisasi di rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan daripada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
71
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
mediknya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, Karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten), atau keluarga terdekat jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat
kuasa hendaklah ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
rekam medis dan disimpan di dalam berkas RM tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa sekarang pasien itu dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien dari
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari permohonan yang bukan dokter. Rumah sakit
dalam hal ini akan berusaha memberikan penyelenggaraan yang pantas kepada
dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis tetapi juga bagi semua
orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-bangsal, dll.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke bagian
lain dari rumah sakit lain, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan
rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis itu hendaknya diperiksa di bagian
setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
72
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf rekam medis rumah
sakit, apabila ingin melakukan riset, harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan berkas rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan
di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medik pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari atau wilayahnya
yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medik yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis di
dalamnya.
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau di depan suatu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan suatu
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-semata untuk keperluan medik dan administrative, tapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disanksikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan penyelenggaraan dari rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu
prosedur rutin penyelenggaraan kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan runah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi di dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak
73
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu
pihak bersengketa dalam suatu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam
medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib
mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keraguan-keraguan tentang isi perintah
tersebut dapat diminta penjelasan ke pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat
tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta
atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja
pihak rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun, harus ditekankan
bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan hakim dan pembela bertanggung
jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.
Tanggung jawab ahli RM adalah berperan sebagai saksi yang objektif.
Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang
akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di
dalam rekam medis yang dihapus tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaki/dilengkapi. Kedudukan
kepala Sub Bagian Rekam Medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan khusus di
suatu rumah sakit, dengan demikian harus senatiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medik harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
74
G. BERAPA LAMA REKAM MEDIS HARUS DISIMPAN
Antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara terpisah tetapi masih
dalam satu lokasi, namun tetap disimpan dengan sisitem nomor langsung. Hal ini
mengingat file tersebut masih digunakan untuk penelitian dan pendidikan. Sambil
menunggu pelaksanaan pemusnahan, maka rekam medis tetap disimpan sesuai
ketentuan yang berlaku..
Rekam medis aktif adalah Rekam meis yang lama penyimpanannya sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat dan memungkinkan rekam medis tersebut dipertahankan.
75
Rekam medis in Aktif adalah Rekam medis yang masa penyimpanannya 2(dua )
tahun setelah masa aktif.
Selain ketentuan rekam medis in aktif yang disebutkan diatas, ada ketentuan lain
yang dikhususkan untuk pasien gangguan jiwa, mata, kusta, pasien anak-anak, pasien
ketergantungan obat dan pasien warga asing. Dimana berkas rekam medis untuk
pasien-pasien tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu :
Aktif In aktif
No Rekam Medis khusus
R Inap R Jalan R Inap R Jalan
1. Mata 10 th 5 th 2 th 2 th
2. Jiwa 5 th 10 th 5 th 5 th
3. Orthopedi 10 th 5 th 2 th 2 th
4. Paru 10th 5 th 2 th 2 th
5. Ketergantungan Obat 15 th 15 th 2 th 2 th
6. Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
7. Anak 24 th 24 th 2 th 2 th
H. ADOPSI
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut:
1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat, karena dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua kandung telah berakhir.
2. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli
berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis
masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan
semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu
oraorang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadi
anak kandung.
3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat
mencapai usia dewasa namun petugas medis harus menutup identitas orang tua
aslinya, seperti pada keterangan diatas.
76
77